T1.17.1 Malaria

Kristine Mørch

Revidert: 08.01.2025

Kort oppsummering

Symptomer: Feber, hodepine, myalgi, evt. kvalme, oppkast og diaré. Alvorlig malaria: Nyresvikt, metabolsk acidose, hyperlaktatemi, redusert bevissthet eller koma, lungeødem, sjokk, hemolytisk anemi, ikterus, hypoglykemi og høygradig parasittemi.
Diagnostikk: Antigentest (hurtigtest). Negativ antigentest utelukker alvorlig malaria med stor sannsynlighet, men kan ikke erstatte blodutstryk. Giemsa farget blodutstryk: «Tykkdråpe» for å påvise malaria og «tynndråpe» for å bestemme art og prosent parasittemi og evt dobbeltinfeksjon. PCR er mest sensitiv, men foreløpig ikke tilgjengelig som akutt diagnostikk.
Legemiddelbehandling:
1. Mild falciparummalaria: Et artemisinin kombinasjonspreparat (ACT); artemeter–lumefantrin eller dihydroartemisinin–piperakin, atovakvon–proguanil eller meflokin er aktuelle alternativer.
2. Alvorlig falciparummalaria: Artesunat i.v. er førstevalg hos barn og voksne (også gravide i alle trimestre).
3. Mild malaria forårsaket av Plasmodium vivax, P. ovale, P. malariae og P. knowlesi: Klorokin eller hydroksyklorokin. Tilleggsbehandling med primakin i 14 dager ved P. vivax og P. ovale.
4. Alvorlig vivax- og knowlesimalaria behandles som alvorlig falciparummalaria.
Kjemoprofylakse:
1. Atovakvon–proguanil. Ikke til gravide eller barn < 11kg. Gis t.o.m. 1 uke etter hjemkomst.
2. Meflokin kan brukes til barn og gravide i alle trimestre. Gis t.o.m. 4 uker etter hjemkomst.
3. Doksysyklin er et alternativ ved langtidsopphold. Begrensninger til bruk hos barn og gravide, se nedenfor. Gis t.o.m. 4 uker etter hjemkomst.

Generelt

Malariaparasitten overføres fra anophelesmygg som stikker kveld og natt. Sykdommen rammer en halv milliard og tar livet av en halv million mennesker i verden årlig. I Norge diagnostiseres ca. 100 tilfeller hvert år, de fleste med Plasmodium falciparum ervervet i Afrika sør for Sahara. Falciparummalaria blir raskt livstruende ved forsinket diagnose og behandling, og importert malaria krever liv hvert år, også i Europa.

Symptomer

Inkubasjonstid vanligvis 1-2 uker, men kan være flere måneder, også ved falciparummalaria. Inkubasjonstid ved P. vivax og P. ovale, eller tilbakefall hvis det ikke er gitt primakin mot hypnozoittstadiet, kan i sjeldne tilfeller være flere år. Kronisk langvarig subklinisk malaria kan sees hos immigranter med semi-immunitet.

Malaria inndeles klinisk i mild (ukomplisert, benign) og alvorlig (komplisert) form. P. falciparum (og sjeldne P. knowlesi) gir raskt alvorlig malaria, mens P. vivax, P. malariae og P. ovale vanligvis gir mild sykdom.

Mild malaria kjennetegnes av malaria uten organpåvirkning og med lav parasittemi. Alvorlig malaria kjennetegnes av malaria med organpåvirkning og/eller parasittemi > 2-4 %.

Symptomene er de samme for alle malariaarter i starten. Akutt feber, ofte ledsaget av hodepine, slapphet, myalgi, kvalme, oppkast og diaré.

Falciparummalaria kan utvikle seg raskt til organsvikt i form av nyresvikt, redusert bevissthet (hjernemalaria), alvorlig anemi (spesielt hos barn), hyperlaktatemi, metabolsk acidose, lungeødem, sirkulatorisk sjokk, hemolyse, ikterus, alvorlig trombocytopeni, hypoglykemi, akutt lungesviktsyndrom (ARDS) og placentapåvirkning. Parasittemi over 2-4% hos en ikke-immun person er i seg selv uttrykk for alvorlig malaria. Små barn, gravide og ikke-immune er spesielt utsatt for rask utvikling av alvorlig malaria.

Diagnostikk

Pasienter med feber fra tropene må testes for malaria uten forsinkelse. Hurtigtester og mikroskopikompetanse bør være tilgjengelig ved alle norske sykehus.

Diagnosen stilles ved hurtigtester og mikroskopering av Giemsa farget blodutstryk («tykkdråpe» og «tynndråpe»). Hurtigtester er svært nyttig for å avklare om pasienten har malaria ved importfeber. Mikroskopi er mer sensitiv test enn hurtigtester ved lav parasittemi, spesielt ved non-falciparummalaria. Tykkdråpe er nyttig for å stille diagnosen malaria, mens tynndråpe er nødvendig for å bestemme parasittemigrad og species, evt dobbeltinfeksjon med flere species.

PCR er foreløpig ikke tilgjengelig som rutinediagnostikk i Norge, men utføres per i dag ved referanselaboratoriet for parasittdiagnostikk ved Oslo Universitetssykehus. PCR er sensitiv og nyttig for å avklare species, evt blandingsinfeksjon og submikroskopisk kronisk infeksjon.

Behandling

Artesunat iv er førstevalg ved alvorlig malaria, og må være tilgjengelig ved alle norske sykehus. Se også Helsedirektoratets nasjonale behandlingsveileder: Nasjonal faglig retningslinje: Antibiotika i sykehus. 18. Importerte infeksjonssykdommer . Resistens mot malariamidler forekommer; vurder resistensrisiko ut fra smittested.

Malaria forårsaket av P. falciparum

Falciparummalaria bør behandles i sykehus. Tynndråpe kontrolleres daglig for kvantitering av parasittemi.

Artemisininderivater gir raskt parasittdrap, og er derfor førstevalg både ved alvorlig og mild falciparummalaria. Kinin er mindre effektivt enn artesunat, og lite tilgjengelig i Norge, men kan brukes evt. i kombinasjon med artesunat ved mistanke om resistens ved alvorlig malaria. Det er ikke rapportert full behandlingssvikt av artemisinin, men beskrevet langsommere virkning av middelet i Mekongdeltaet, og nylig også i Øst Afrika. Dihydroartemisin–piperakin og artemeter–lumefantrin (ACT preparater), atovakvon–proguanil og meflokin er alle alternative perorale midler mot P. falciparum. Atovakvon–proguanil anbefales ved mistanke om nedsatt følsomhet for ACT. Meflokin er ofte siste valg pga risiko for nevropsykiatrisk bivirkninger. Det er resistens mot meflokin i Mekongdeltaet. Klorokin er ikke virksomt mot P. falciparum pga resistens i alle deler av verden og må kun brukes ved sikker non-falciparum malaria.

Konsulter gjerne Tropesenteret på Haukeland eller Ullevål for råd om behandling ved malaria.
1. Alvorlig falciparummalaria: Artesunat intravenøst er førstevalg til barn og voksne, inkludert til gravide i alle trimestre. Så snart pasienten kan svelge, er klinisk stabil og parasittemigraden er < 1 %, går man over til et peroralt malariamiddel effektiv mot P. falciparum. Man gir da artemeter–lumefantrin, dihydroartemisin–piperakin, atovakvon–proguanil eller meflokin i full behandlingslengde (en full peroral kur).
2. Mild falciparummalaria: Artemeter–lumefantrin, dihydroartemisin–piperakin, atovakvon–proguanil eller meflokin er alle aktuelle alternativer. Ved valg av legemiddel bør følgende momenter vektlegges:
  - Verdens helseorganisasjon (WHO) anbefaler et artemisinin kombinasjonspreparatene (ACT) som førstevalg ved behandling av mild falciparummalaria. ACT preparatene virker raskt og har lite bivirkninger, men er ikke markedsført i Norge. Midlene kan som en sjelden bivirkning påvirke QT-intervallet, og interagerer med en rekke legemidler. WHO reviderte anbefalingen for behandling av gravide i 1. trimester i 2023, og anbefaler nå artemeter-lumefantrin til gravide i alle trimestre (2023).
  - Atovakvon-proguanil virker langsommere enn ACT. Midlet tolereres vanligvis godt. Risiko for bivirkninger er doseavhengig og er større ved behandling enn ved bruk som profylakse. Magesmerter, diaré, kvalme og oppkast, kløe, hodepine, depresjon og unormale drømmer rapporteres som vanlige bivirkninger. Tas sammen med fettrik mat for å sikre god absorpsjon og hindre gastrointestinale bivirkninger. Anbefales ikke til gravide.
  - Meflokin virker langsommere enn ACT. Lang halveringstid. Brukes med forsiktighet ved risiko for hjertearytmi. Risiko for bivirkninger er doseavhengig og er større ved behandling enn ved bruk som profylakse. Mageplager, kløe, hodepine, svimmelhet, insomni og unormale drømmer er vanlige bivirkninger. Kontraindisert ved alvorlig nevrologisk (særlig epilepsi) eller psykiatrisk sykdom. Kan gis til gravide i alle trimestre.
Malaria forårsaket av P. vivax , P. ovale , P. malariae og P. knowlesi

Klorokin eller hydroksyklorokin peroralt. Artemeter–lumefantrin, dihydroartemisin–piperakin (ACT preparater), proguanil–atovakvon og meflokin er effektive alternativer. P. vivax ervervet i Indonesia og Ny Guinea kan være klorokinresistent. Infeksjoner med P. vivax og P. ovale krever tilleggsbehandling med primakin for utryddelse av leverstadiet (hypnozoitter). Primakin er kontraindisert ved glukose-6-fosfat-dehydrogenasemangel og ved graviditet (se L1 Primakin).

Profylakse

Anbefalingene nedenfor baseres på aktuelle norske retningslinjer: «Veileder om forebygging av malaria hos reisende (Malariaveilederen)» utgitt av Folkehelseinstituttet.

Eksposisjonsprofylakse: Malariamyggen stikker fra kveld til morgengry. Myggmiddel som inneholder > 20 % DEET eller picaridin anbefales, samt å dekke seg til med langbukser og lange ermer om kvelden. Om natten impregnerte myggnett og insekticide midler i soverommet, over barnevogn og seng, f.eks. pyretroider som finnes i de fleste insektsmidler i aerosolform. Viktig å lukke vinduer og dører før lyset tennes.
Kjemoprofylakse:

Meflokin taes ukentlig og er et godt alternativ for dem som tåler det. Det er anbefalt å starte noen uker før avreise for å teste bivirkninger. Virker kun på blodschizontene og skal derfor gis til og med 4 uker etter hjemkomst. Kontraindisert ved psykisk sykdom og epilepsi.

Atovakvon–proguanil tolereres vanligvis godt, men må tas daglig og er det dyreste alternativet. Bør tas til mat med litt væske for å sikre god absorpsjon og unngå abdominale bivirkninger. Midlet er kontraindisert ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearence < 30 ml/min). Fordi proguanil har sin hovedeffekt på sporozoittene, kan profylakse med atovakvon–proguanil avsluttes 1 uke etter at man har forlatt malariaendemisk område.

Doksysyklin er et godt alternativ ved langtidsopphold, men har endel bivirkninger (øsofagitt, lysdermatitt, kvalme, diaré, gjærsoppinfeksjon) og uheldig virkning på kroppens normalflora. Virker kun på blodschizontene og skal derfor gis til og med 4 uker etter hjemkomst.
- Kjemoprofylakse til gravide: Gravide bør beskytte seg mot falciparummalaria pga økt risiko for alvorlige komplikasjoner. Meflokin kan brukes som profylakse under hele svangerskapet. Doksysyklin kan brukes i 1. trimester (før tannanleggene dannes), men er deretter kontraindisert. Atovakvon–proguanil er kontraindisert under hele svangerskapet.
- Kjemoprofylakse ved amming: Meflokin og doksysyklin kan brukes ved amming. Konsentrasjonene i brystmelk er ikke tilstrekkelige for å beskytte barnet mot malaria. Atovakvon–proguanil bør ikke brukes ved amming.
- Kjemoprofylakse til små barn: Små barn er spesielt utsatt for å få alvorlig malaria. Atovakvon–proguanil anbefales ikke til barn under 11 kg. Erfaring med bruk av meflokin er begrenset hos spedbarn under 5 kg, men er ikke kontraindisert. Ansvarlig lege kan da vurdere off-label bruk av meflokin. Doksysyklin bør ikke brukes til barn < 8 år, samt skal være nøye begrunnet ved bruk fra 8-12 år.
- Kjemoprofylakse til langtidsreisende: Mange steder er malariasmitten sesongpreget og høyest under og like etter regntiden. Da kan det være aktuelt å satse på myggstikkprofylakse hele året, og legge til kjemoprofylakse de månedene malariasmitten er på topp. Legemidler som er kjøpt lokalt kan inneholde feil mengde aktiv substans, og det anbefales derfor å ta med kjemoprofylakse kjøpt i Norge.
- Selvbehandling: Spesielt aktuelt for de som skal bo der det er lite helsetjenester og for langtidsreisende som velger å bruke kun myggstikkprofylakse. Aktuelle beredskapspakker for selvbehandling er artemeter–lumefantrin, dihydroartemisinin–piperakin eller atovakvon–proguanil, men ikke meflokin pga. mulige bivirkninger.
- Kjemoprofylakse i ulike geografiske områder: Malariaforekomst og resistensforhold endres over tid. Se Folkehelseinstituttets oversikt over anbefaling til ulike land, som oppdateres fortløpende.