T18 Immunsykdommer og transplantasjoner

Publisert: 3.03.2017

Pål Aukrust og Anders Hartmann.

Kort oppsummering

  • Generelt om valg av behandling:Autoimmune sykdommer: glukokortikoider (dog ikke førstevalg ved flere sykdommer i denne gruppen). Ved manglende effekt eller bivirkninger: supplere med f.eks. cytostatiske immunsuppressiva. Autoinflammatoriske sykdommer: glukokortikoider, anakinra, kolkisin. Transplantasjon: kalsinevrinhemmer (ciklosporin, takrolimus) eller mTOR-hemmer, kombineres med glukokortikoid og et cytostatikum (mykofenolat) og ev. med basiliximab som induksjonsbehandling.

Generelt

Immunologiske mekanismer spiller en vesentlig rolle ved kroniske immunopatier som omfatter systemiske bindevevssykdommer som SLE, Sjögrens syndrom, poly-/dermatomyositt, sklerodemi (systemisk sklerose) og «mixed connective tissue disease (MCTD)», revmatoid artritt, samt andre autoimmune sykdommer som visse former for glomerulonefritt og kronisk hepatitt, myasthenia gravis, systemiske vaskulitter (f.eks. polyarteritis nodosa, Takayasu arteritis, Wegeners granulomatose med granulomatøs polyangitt (GPA) som ny betegnelse, og Churg Strauss vaskulitt med eosinofil granulomatøs polyangitt (EGPA) som ny betegnelse) og enkelte hematologiske sykdommer med immunpatogenetiske mekanismer slik som hemolytisk anemi, idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP) og aplastisk anemi.

Immunsuppressiv behandling tar sikte på å svekke skadelige immunologiske sykdomsprosesser. De fleste immunsuppressiva er lite selektive i sine virkninger på immunsystemet. Likevel er slik terapi ofte av stor nytte i behandlingen ved immunmediert sykdom og helt nødvendig hos stamcelle‑ og organtransplanterte. Ved enkelte immunopatier vil aggressiv immunsuppresjon også være livreddende slik som f.eks. ved alvorlige former for SLE og GPA (se også T17 Betennelsesaktige, revmatiske sykdommer).

Immunsuppressiv terapi må vurderes mot potensielle bivirkninger og komplikasjoner ved slik terapi. Indikasjonen er innlysende ved organ‑ og stamcelletransplantasjon og ved enkelte livstruende immunopatier, men ved andre sykdommer kan vurderingen være vanskeligere. Generelt er det indikasjon for immunsuppressiv terapi når den immunologiske sykdomsprosess medfører fare for pasientens liv, truer viktige organfunksjoner eller gir klart nedsatt livskvalitet. Vurdering av indikasjon for immunsuppressiv terapi og valg av legemidler og behandlingsaggressivitet må bygge på klinikerens erfaring og skjønn. Dette, samt mangel på kontrollerte behandlingsstudier ved mange av de aktuelle sykdommene, forklarer at det er divergerende synspunkter på anvendelse av immunsuppressiv terapi. Man vil uansett vanligvis innlede med induksjonsbehandling i relativt høye doser av aktuelle legemidler for så å gå over til vedlikeholdsbehandling når sykdommen er brakt under kontroll. Med tanke på denne fasen er det avgjørende å finne den laveste dosen som holder sykdommen i sjakk. Det er også viktig å vurdere seponeringsforsøk av vedlikeholdsbehandling etter en tid for å se om sykdommen er under kontroll uten legemiddelimmunsuppresjon. I tillegg til klinikk er det helt sentralt å ha klare parametere på sykdomsaktivitet for å kunne vurdere behandlingsresponsen slik som inflammasjonsparametre i blodet, radiologiske funn og funksjonsundersøkelser som f.eks. lungefunksjonsundersøkelser.

I de siste årene har man gjort et visst skille mellom autoimmune og såkalte autoinflammatoriske tilstander hvor en i den siste gruppen har feber med systemisk inflammasjon ev. kombinert med serositter som hovedmanifestasjon, men i den første gruppen vil man ha innslag av vevsdestruksjon og organaffeksjon som i ledd, lever og tarm etc. Typiske eksempler på autoinflammatoriske tilstander er adult Stills syndrom hos voksne, periodisk feber-syndromer som familiær middelhavsfeber, urinsyregikt med systemiske symptomer og residiverende perikarditter. Ved autoinnflammatoriske tilstander er aktivering av de såkalte NLRP3-inflammasomene helt sentrale i patogenesen med frigjøring av av det inflammatoriske cytokinet interlevkin-1 som en sentral mediator.

Diagnostikk

Immunologiske mekanismer er avgjørende for rejeksjon etter organ‑ og stamcelletransplantasjon, men kan være atskillig vanskeligere å fastslå ved kroniske immunopatier hvor immunologiske laboratorieprøver er negative eller tvetydige og det kliniske bildet atypisk. I slike tilfeller er det en samlet vurdering av så vel kliniske som laboratoriemessige resultater som danner grunnlaget for diagnosen kronisk immunopati. I tillegg til laboratorieprøver vil biopsier fra aktuelle organer med klare funn (f.eks. nyrer, hud og lever) være et viktig diagnostisk verktøy. Negative autoantistoffer utelukker på ingen måte immunmediert sykdom. Vanligvis vil CRP og SR være forhøyet, og man vil ofte se polyklonal immunglobulinøkning. I de siste årene har man man også lagt vekt på høye nivåer av IgG4 som en markør på immundrevet sykdom (IgG4-mediert sykdom). Høye ferritin-nivåer (> 1000 µg/l) kan være tegn på makrofagaktivering og vil ofte sees ved autoinflammatoriske sykdommer. Ved svært høye ferritinnivåer (> 10 000 µg/l) må en mistenke et spesielt inflammatorisk syndrom (hemofagocytisk lymfohistocytose, HLH) som hos voksne kan være assoisert med malignitet og spesielt lymfom. MR og CT-angiografi, ev. PET-scan undersøkelse, vil være viktig med tanke på diagnostikk av storkarsvaskulitt. Før man ev. innleder aggressiv immunsuppresjon er det også helt avgjørende å utelukke andre sykdommer som årsak til det aktuelle symptombildet, slik som infeksjoner og malignitet. Spesielt vil lymfomer kunne illudere autoimmune og autoinflammatoriske tilstander, og det er ofte nødvendig med en «aggressiv» diagnostikk med uttak av lymfeknuter og skjærebiopsier for histologiske undersøkelser fremfor "stikkeprøver" til cytologisk undersøkelse for å utelukke malignitet.

Ansvar for behandlingen

Intensiv immunsuppressiv terapi ved alvorlige kroniske immunopatier bør startes og styres av spesialister og avdelinger med særlig erfaring. Når strategi og dosering er fastlagt, kan en del av den videre behandling ofte skje ved lokalt sykehus eller hos primærlege i nært samarbeid med den som startet behandlingen. Mindre intensiv og enklere immunsuppressiv terapi kan startes ved lokalt sykehus eller hos primærlege med erfaring på dette området.

Ved organ- og stamcelletransplantasjoner organiseres og styres behandlingen etter nasjonale protokoller.

Behandling

Det er seks typer legemidler som særlig brukes ved immunmodulerende behandling:

  1. Glukokortikoider

  2. Cytostatika (azatioprin, syklofosfamid, metotreksat, mykofenolat)

  3. Kalsinevrinhemmere (ciklosporin, pimecrolimus, takrolimus)

  4. mTOR-hemmere (sirolimus, everolimus)

  5. Immunglobuliner -Polyklonale. Vanlig immunglobulin og antitymocyttglobulin. -Monoklonale. Rettet mot spesifikke proinflammatoriske mediatorer slik som:

    • TNF (infliksimab, adalimumab, certolizumab, golimumab)

    • IL-1 (canakinumab)

    • IL-2 reseptor (dakclizumab)

    • IL-5 (mepolizumab)

    • IL-6 reseptor (tocilizumab)

    • p40 som er en felles subenhet for IL-12 og IL-23 (ustekinumab)

    • IL-17 (sekukinumab)

    • CD80 og CD86 på T-celler. Hemmer T-celleaktivering. (abatacept)

    • BAFF, som er et medlem av TNF-superfamilien (belimumab)

    • Hemmer av adhesjonsmolekylet α4β7 (integrin) som fortrinnsvis uttrykkes i tarmsøkende T-celler (vedolizumab)

    • Spesifikke cellemarkører slik som CD20 på B-celler (rituksimab)

    • CD52, som er en pan-lymfocyttmarkør (alemtuzumab)

  6. Cytokinantagonister (anakinra, IL-1 reseptorantagonist og etanercept, løselig decoyreseptor for TNF)

Valg av behandling:

  1. Ved autoimmune sykdommer vil man hos de fleste starte med glukokortikoider og ofte komme til målet. Først ved manglende klinisk effekt (f.eks. ved stadig oppbluss før man når en akseptabel vedlikeholdsdose, f.eks. 10 mg prednisolon) eller uakseptable bivirkninger vil man vurdere å supplere med f.eks. cytostatiske immunsuppressiva. Ved særlig alvorlig eller aggressiv sykdom slik som alvorlige former for SLE, systemiske vaskulitter som GPA gis som oftest kombinasjonsbehandling allerede fra begynnelsen. Ved enkelte sykdommer i denne gruppen, f.eks. revmatoid artritt, Sjögren og SLE med vesentlig revmatiske og/eller kutane manifestasjoner, er glukokortikoider som oftest ikke førstevalg. Se også T17 Betennelsesaktige, revmatiske sykdommer, revmatiske sykdommer (RA) T17 Revmatoid artritt (RA), systemiske bindevevssykdommer (kroniske immunopatier) T17 Systemiske bindevevssykdommer. Ved autoinflammatoriske sykdommer vil glukokortikoider også ha effekt. Men andre behandlingsformer vil ofte være mer effektive og ha mindre birkninger, slik som hemning av IL-1 med IL-1-reseptorantagogonist (anakinra) ev. antistoff mot IL-1β (canakinumab) og kolkisin som har antiinflammatoriske effekter bl.a. på granulocytter, og som hemmer aktiveringen av såkalte NLRP3 inflammasomer (intracellulære proteinkomplekser som bl.a. produserer IL-1 og IL-18). 

  2. Ved transplantasjon brukes i Norge en kalsinevrinhemmer (ciklosporin, takrolimus) eller mTOR-hemmer. Ved organtransplantasjon kombineres disse med glukokortikoid og et cytostatikum (nå mykofenolat, tidligere azatioprin) og ev. med basiliximab som induksjonsbehandling.

Ved immunsuppressiv terapi av barn vil behandlingen, spesielt med glukokortikoider, kunne påvirke vekst og utvikling. Erfaring har vist at barn ofte tåler kortvarig aggressiv terapi meget bra, og at syklisk behandling ofte gir mindre påvirkning av veksten enn kontinuerlig behandling.

  1. Når man velger å starte behandling ved autoimmun sykdom, er det avgjørende først å få sykdomskontroll for så å trappe gradvis ned til den minste dosen som holder sykdommen i sjakk. Man bør derfor vurdere å starte forholdsvis aggressivt for å få sykdommen hurtigst mulig under kontroll, fremfor å starte forsiktig for så å øke. Den første tilnærmingen vil vanligvis også gi mindre totaldose.

  2. Ved transplantasjon av barn følges nasjonale protokoller.

Underkapitler