T1.16 Tuberkulose

Publisert: 27.01.2016

Kort oppsummering

Diagnostikk: Ekspektoratprøve fra det første oppspytt om morgenen. Røntgen thorax. Ved ekstratorakal affeksjon kan biopsi eller nåleaspirat dyrkes..
Legemiddelbehandling: Primære tuberkulostatika: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol. Sekundære tuberkulostatika: streptomycin, aminosalyl (dvs. PAS), protionamid, etionamid, amikacin, sykloserin, kapreomycin, rifamycinderivater, fluorokinoloner. Vanlig behandling er kombinasjon av fire legemidler (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol) de første 2 måneder. Deretter fortsetter man med to legemidler (isoniazid og rifampicin) de neste 4 måneder såfremt det ikke er påvist resistens overfor noen av legemidlene. Ved påvist resistens mot isoniazid eller rifampicin må regimet justeres. I tillegg utvides behandlingstiden til 9 måneder. Ved resistens overfor både rifampicin og isoniazid (multidrug resistant tuberculosis – MDR TB) skal pasienten henvises til regionsykehus.

Generelt

Veiledning i profylaktiske tiltak og melderutiner med henblikk på tuberkulose finnes i tuberkuloseveilederen utgitt av Nasjonalt Folkehelseinstitutt i samarbeid med Nasjonalt Tuberkuloseutvalg. Denne finnes nå som e-bok (se lenke i slutten av delkapittelet).

Diagnostikk

Prøvetaking for påvisning av Mycobacterium tuberculosis (tuberkelbakterien) skal være sikret før behandling startes. Ofte får man best ekspektoratprøve fra det første oppspytt om morgenen. Røntgenfotografering er en sentral metode for tidlig påvisning av lungetuberkulose og i kontroll av tilbakegangen av den tuberkuløse infeksjon under legemiddelbehandling. De fleste tuberkulosepasientene i Norge er utenlandsfødte fra land med høy insidens av tuberkulose. Dette er ofte unge pasienter. Hyppigst er sykdom i lunger og lymfeknuter, men spesielt hos pasienter fra høyinsidensland må man også være oppmerksom på muligheten for ekstrapulmonal tuberkulose (EPTB) som tuberkuløs perikarditt.

Behandling

Behandling av tuberkulose bør bare iverksettes i samråd med lungespesialist, spesialist i infeksjonsmedisin eller barneavdeling med erfaring i tuberkulosebehandling. Særlige restriksjoner er lagt på forskriving av enkelte tuberkulosemidler, f.eks. rifampicin. Statens helseundersøkelse må godkjenne utleveringen av rifampicin. (Refusjon, se informasjon på www.legemiddelverket.no). Kombinasjon av flere legemidler brukes for å hindre utvikling av legemiddelresistente tuberkelbakterier. Utviklingen av resistente tuberkelbakterier er et økende problem internasjonalt og også i Norge. For å forebygge resistens er det viktig å:

Monoterapi må unngås. Pasienten må alltid få minst to virksomme medikamenter. Ved behandling av ukjent mykobakterie innebærer dette start med kombinasjon av fire ulike medikamenter.
Gi korrekt kombinasjon av legemidler ut fra endelig resistensbestemmelse
Sikre at pasienten tar medisiner korrekt; dette innbefatter direkte observasjon av tablettinntaket. Tuberkulosekoordinator i helseforetaket deltar i gjennomføring av behandlingen på alle trinn
Anvende kombinasjonspreparater slik at monoterapi blir umulig

Man foretrekker baktericide midler med god penetrasjonsevne i vevet og i nekrotiske lesjoner, helst også med effekt intracellulært (overfor fagocyterte tuberkelbakterier).

Primære tuberkulostatika er isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol
Sekundære er streptomycin, aminosalyl (dvs. PAS), protionamid, etionamid, amikacin, sykloserin, kapreomycin, rifamycinderivater, fluorokinoloner som bare kommer på tale ved multiresistens. Se spesiallitteratur. Disse kan skaffes etter søknad til Statens legemiddelverk via apotek, se kapittel G20 G20 Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak

Vanlig behandling er kombinasjon av fire legemidler (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol) de første 2 måneder. Deretter fortsetter man med to legemidler (isoniazid og rifampicin) de neste 4 måneder såfremt det ikke er påvist resistens overfor noen av legemidlene.

Ved påvist resistens mot isoniazid eller rifampicin må regimet justeres. I tillegg utvides behandlingstiden til 9 måneder. Ved resistens overfor både rifampicin og isoniazid (multidrug resistant tuberculosis – MDR TB) skal pasienten henvises til regionsykehus.

Kombinasjonspreparater anbefales til voksne pasienter. Inntaket av tablettene skal skje under direkte observasjon av helsepersonell (DOT-behandling).

Vanligvis gis legemidlene peroralt, men i enkelte sjeldne tilfeller av alvorlig og livstruende tuberkulose, f.eks. tuberkuløs meningitt, er parenteral tilførsel av isoniazid, rifampicin, streptomycin og ev. etambutol påkrevet.

Kontroll og oppfølging

De mest effektive legemidlene er levertoksiske. Leverfunksjonen må derfor overvåkes nøye, særlig i initialfasen. Blodprøve med bestemmelse av ASAT og ALAT tas ukentlig de første to uker, deretter månedlig.

Korrekt gjennomført tuberkulosebehandling med legemidler er meget effektiv. Behandlingen vurderes ut fra bakteriefunn og røntgenologisk tilbakegang av de tuberkuløse forandringene. Symptomer og SR kan også gi en grov veiledning. Ev. smittefare elimineres etter kort tids behandling, og risikoen for residiv etter avsluttet terapi er liten. Da sykdommen imidlertid ofte gir lite symptomer, setter den langvarige behandlingen pasientens evne og vilje til samarbeid på prøve. Slurv med legemiddelbehandlingen eller uheldig opplegg kan føre til resistensutvikling med de meget alvorlige konsekvenser dette innebærer. Direkte observert behandling må alltid gjennomføres. Undersøkelser av nærkontakter må alltid gjennomføres.

Forebyggende behandling ved tuberkuløs smitte

Anbefales hos barn (< 16 år) som er smittet og/eller er nærkontakter til pasient med tuberkuløs sykdom, og hos alle med fibrotiske forandringer på lungerøntgen og tidligere tuberkuløs infeksjon.

Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose og med tuberkulininfiltrater som tyder på tidligere smitte, bør også vurderes med henblikk på forebyggende behandling.

Andre faktorer assosiert med økt risiko for reaktivering er smitte for < 2 år siden, og/eller behandling med høydose steroider eller TNF-hemmer. Kreft i hode/hals-regionen, dialysekrevende nyresvikt, organtransplantasjon/immunsuppresjon, hiv/aids og silikose gir også økt risiko.

Anbefalt behandling er 6 måneder med isoniazid (5 mg/kg kroppsvekt), alternativt kombinasjonstabletter av isoniazid (5 mg/kg) og rifampicin (10 mg/kg) i 3 måneder. Etterlevelse av legemiddelinntak må kontrolleres regelmessig under behandlingen. Med dette oppnår behandlingsgruppen nær 70 % reduksjon i utvikling av tuberkulose i Norge.