T1.11 Akutt bakteriell meningitt

Publisert: 30.08.2023

Sist endret: 18.01.2024

Steinar Skrede

Kort oppsummering

Symptomer:

Triaden feber, nakke- og ryggstivhet og endret mental status hos ca. 50 %.
Mer enn 95 % har to av fire av følgende tegn:
feber, hodepine, nakkestivhet, påvirket mental status.
Spedbarn kan ha lite spesifikke symptomer; redusert sugeevne, økt irritabilitet, påfallende slapphet og redusert kontakt. De fleste har feber.
Diagnostikk:
Lab: levkocytter, CRP, hematologisk status, kreatinin, elektrolytter, glukose, INR og APTT, s- og u-osmolalitet, blodgass.
Blodkultur: To sett.
Lumbalpunksjon: Trykkmåling i sideleie.
Spesifikke spinalvæskeundersøkelser: levkocytter, protein, glukose, bakteriologisk dyrking, mikroskopi, antigentester, PCR-undersøkelser.
Urin pneumokokk antigentest.
Nese- og halsprøve til dyrking.
Borrelia Ig-bestemmelse i serum og spinalvæske eller undersøkelser med tanke på mykobakterier.
Indikasjon for CT cerebrum: immunsvekket pasient, CNS-sykdom i sykehistorien, nyoppståtte kramper, samt mistanke om romoppfyllende prosess, hjerneblødning eller hjerneinfarkt.
CT caput kan også påvise pussfylte hulrom ved sinusitt, otitt og mastoiditt.
Legemiddelbehandling:
Indikasjonen er mistenkt bakteriell meningitt.
- Empirisk antibiotikavalg ved akutt bakteriell meningitt med ukjent etiologi er i henhold til nasjonal faglig retningslinje for valg av antibiotika ampicillin i.v. 3 g x 4 i kombinasjon med cefotaksim i.v. 3 g x 4.
- Ceftriakson i.v. 4 g x 1 i ladningsdose er likeverdig til cefotaksim. Etter dette doseres ceftriakson i.v. 2 g x 2. Behandlingstid 14 dager.
- Ved risiko for mikrobeårsak med penicillin- eller cefotaksimresistens etter nylig opphold i områder med høy forekomst av dette, legges vankomycin til.
- Ved ukjent etiologi og immunsuppresjon, eller ved allergi mot penicillin unntatt straksallergi, gis meropenem i.v. 2 g x 3.
- Deksametason (0,15 mg/kg inntil maksimalt 10 mg i første dose) gis 2–15 minutter før første antibiotikadose til voksne med samfunnservervet meningitt.
Indikasjonen for fortsatt behandling etter første dose (dosering som over, inntil 10 mg i.v. x 4) er påvist eller sannsynlig pneumokokk- eller Haemophilus influenzae-meningitt. Behandlingstid for deksametason er 4 døgn.

Generelt

Akutt bakteriell meningitt, hjernehinnebetennelse, er anatomisk definert som en infeksjon i hjernens myke bindevevshinner pia mater, årehinnen eller arachnoidea, spindelvevshinnen. Infeksjonen kan sekundært affisere kortikale og subkortikale strukturer og hjernenerver.
Klinisk er hjernehinnebetennelse en akutt infeksjon som utvikler seg over timer til få dager, avhengig av vertsfaktorer som alder og immunstatus, samt av egenskapene til etiologisk agens.
Mer enn halvparten av voksne pasienter med meningitt ervervet i samfunnet har symptomer av mindre enn ett døgns varighet ved innleggelse.

Etiologi

Det er en klar sammenheng mellom pasientens alder, den kliniske situasjonen og bakteriell etiologi.
Når pasienten er < 1 måned gammel forekommer hyppigst Streptococcus agalactiae (gruppe B streptokokker), E. coli, Listeria monocytogenes eller Klebsiella species.

For barn 1 mnd–2 år gamle er Streptococcus pneumoniae (pneumokokker) og Neisseria meningitidis (meningokokker) hyppigste årsaker. Gruppe B streptokokker, Haemophilus influenzae og E.coli sees også.
I aldersgruppen 2–50 år er pneumokokker hyppigst, fulgt av meningokokker.
For pasienter over 50 år er pneumokokker dominerende etiologiske agens.

Det er i 2021 i Norge påvist resistens for penicillin i 0,6 % av pneumokokkisolater fra blodkultur eller spinalvæske. Meningokokker er nest hyppigste årsak, mens Listeria, gruppe B streptokokker og gramnegative intestinale stavbakterier ses sjeldnere.

Meningitt med Listeria monocytogenes forekommer først og fremst hos pasienter med
- immunsuppressive tilstander,
- predninsolonbehandling,
- ved ukontrollert diabetes mellitus, samt ved
- kronisk nyre- eller leversykdom og
- må utelukkes ved meningitt hos gravide.

For pasienter med nevrokirurgiske tilstander er årsakene luftveispatogene mikrober eller mikrober typiske for sykehusinfeksjoner. Infeksjoner ved fraktur av basis cranii skyldes oftest pneumokokker, H. influenzae eller Streptococcus pyogenes.
Ved penetrerende hodetraume eller kraniotomi er de mest aktuelle mikrobene ved meningitt Staphylococcus aureus, koagulasenegative stafylokokker eller aerobe gramnegative intestinale stavbakterier.
Risiko for problematiske resistensforhold avhenger mest av om infeksjonen er oppstått i eller utenfor sykehus.

Epidemiologi

Akutt bakteriell meningitt er ikke meldepliktig, og nasjonale data om forekomst er omtrentlige. Introduksjon i barnevaksinasjonsprogrammet av vaksinene mot Haemophilus influenzae type b og mot pneumokokker har bidratt til redusert forekomst blant både pediatriske og voksne pasienter. Estimert insidens er i dag ca. 2 tilfeller/100 000 innbyggere/år.
Mens tilstanden tidligere oftest rammet barn, opptrer den nå oftest blant voksne. Det er blant voksne sterk sammenheng mellom høy alder og forekomst.
Pneumokokker er hyppigste agens i alle aldersgrupper, med unntak av de aller yngste barna.
Systemisk meningokokksykdom forekommer oftest hos unge voksne, som enkeltstående tilfeller, men kan komme i klynger av assosierte tilfeller i mindre miljø.
For immunsupprimerte er aktuelle agens Listeria monocytogenes eller Pseudomonas aeruginosa.
I sentra med nevrokirurgisk virksomhet er nosokomial meningitt også viktig.

Patologi

Det er flere mekanismer for utvikling av akutt bakteriell meningitt:

Nasofarynks kan koloniseres, med påfølgende invasjon av bakterier i blodbanen og siden også av sentralnervesystemet.
Sentralnervesystemet kan invaderes som følge av bakteriemi fra en lokalisert infeksjon utenfor hjernehinnene.
Man kan få direkte invasjon av mikrober fra et primærfokus, slik som ved sinusitt og mastoiditt.

Omtrent 3/4 av pasienter med pneumokokkmeningitt har primærfokus i luftveiene.
Direkte invasjon skjer også ved nevrokirurgiske tilstander eller etter invasive prosedyrer.

For nyfødte som utvikler meningitt i første leveuke er fødselskomplikasjoner en hyppig årsak, mens etter spedbarnsperioden følger meningitt hyppigst etter dråpesmitte.

Symptomer

De klassiske tre symptomer ved meningitt er
- feber,
- nakke- og ryggstivhet og
- endret mental status.
Denne triaden påvises hos bare halvparten av voksne pasienter.

Ved fravær av ett av disse symptomene skal tilstanden like fullt overveies, særlig dersom det er rask utvikling av tilstanden.
Nesten alle (> 95%) har to av fire av de følgende symptomene: feber, hodepine, nakkestivhet eller påvirket mental status. Fravær av disse fire nærmest utelukker tilstanden.

Hodepinen ved meningitt er typisk sterk, generalisert og avviker fra vanligere forekommende former. Andre symptomer er lysskyhet, kvalme, brekninger, kramper, eller fokale nevrologiske utfall. Hudforandringer er sjelden hos voksne.

Der det er meningitt med funn av petekkier er det nesten alltid meningokokketiologi. Omvendt er det ved meningokokketiologi oftest funn av petekkier.

Listeriameningitt rammer oftest immunsvekkede pasienter. I denne gruppen er feber, endret sensorium, kramper eller asymmetriske hjernenerveutfall tidlige symptomer, mens hodepine forekommer mindre hyppig og atypisk presentasjon vanligere. Rhombencefalitt med ataksi, hjernenervepareser og/eller nystagmus forekommer.

Spedbarn kan ha lite spesifikke symptomer; redusert sugeevne, økt irritabilitet, uspesifiserte respirasjonsbesvær, påfallende slapphet og redusert kontakt. Blant øvrige uspesifikke symptomer er gulping/brekninger og dehydreringstegn.
Temperaturlabilitet; feber kan være tilstede, men de kan være både afebrile og hypoterme.
Nakke- og ryggstivhet eller økt fontanelletrykk er andre tegn som kan opptre, men kan også mangle.
Takypné og kramper er mer spesifikke symptomer på alvorlig systemisk infeksjon som meningitt og kan opptre alene uten øvrige symptomer og tegn.
Brudzinskis og Kernigs tester har i dagens situasjon lav sensitivitet, til skille fra da de ble utviklet.

Den viktigste differensialdiagnosen til akutt bakteriell meningitt er viral meningitt (se T1.12 Akutt viral meningitt og encefalitt), som trolig har omtrent rundt 10 ganger høyere insidens.
Et hovedskille fra pasienter med akutt bakteriell meningitt er at de med virusmeningitt vanligvis er mindre allment påvirket. Videre er det mer uttalt sesongvariasjon ved akutt viral meningitt.

Diagnostikk

Diagnosen baseres på anamnese, kliniske funn og resultatene av supplerende undersøkelser:
- Klinisk biokjemiske analyser av perifert blod inkluderer levkocytter, differensialtelling, CRP, hematologisk status, kreatinin, elektrolytter, glukose, INR og APTT.
- Serum- og urinosmolalitet bør analyseres.
- Blodgassundersøkelse skal utføres.
- Det er obligatorisk med to sett blodkulturer. I dagens situasjon er disse svært ofte positive (hos mer enn 2/3).
- Sentralt i diagnostikken er lumbalpunksjon. Det skal utføres trykkmåling i sideleie og spesifikke spinalvæskeundersøkelser (se punkt b i avsnittet under).
- Urin pneumokokk antigentest bør utføres.
- Neseprøve til dyrkning anbefales ved mistanke om pneumokokker, meningokokker eller Haemophilus influenzae.
- Ved mistanke om meningokokksykdom utføres også dyrkingsundersøkelse av halsprøve.
- Ved paracentese grunnet otitis media eller ved kirurgisk drenasje av bihuler anbefales dyrkingsundersøkelse av pussprøver.

Lumbalpunksjon.
Lumbalpunksjon (LP) skal som hovedregel utføres, med kortest mulig forsinkelse. Det er ikke obligatorisk å utføre oftalmoskopi, da svært få pasienter har papilleødem i akuttfasen. Det vektlegges imidlertid sterkt at man gjør en risikovurdering med tanke på økt intrakranielt trykk.
LP er kontraindisert ved påvist eller klinisk mistenkt supratentoriell ekspansiv prosess, tegn til herniering, bevisstløshet, ekstensjonsspasmer, raskt fallende bevissthet, sterk uro og agitasjon, lysstive pupiller, høyt systolisk blodtrykk og relativ bradykardi, samt pågående eller repeterte kramper.
Klinisk vurdering er her trolig av større nytte enn (potensielt negativt) resultat av CT cerebrum.
Tilsvarende skal det ikke utføres LP ved mistenkt:
- ryggmargskompresjon,
- gjennom lokalt infisert bløtvev eller
- ved blødningstendens (trombocytter < 30·10⁹/l, INR > 1,6).
Repeterte LP er sjelden aktuelt, men kan være nyttig ved fravær av bedring etter 2 døgn, samt ved uventet forløp blant tilfeller med etiologi med påvist problematisk resistens.
Ved infeksjoner etter nevrokirugi eller hodetraumer utføres repetert dyrkning, og behandlingsvarighet styres etter tid for første negative dyrkning.
Spinalvæskeundersøkelse.
Det skal bestemmes levkocytter med differensialtelling, konsentrasjonsmålinger av protein, glukose og bestemmelse av forholdet mellom konsentrasjonene av glukose i spinalvæske og perifert blod (ratio normalt > 0,6).
Det skal utføres bakteriologisk dyrking, samt mikroskopi av gramfarget eller acridinorangefarget preparat.
Sensitiviteten ved mikroskopi er avhengig av fargemetode, etiologien og erfaringen til undersøkeren og er derfor variabel.
Undersøkelse av gramfarget prøve er mest sensitiv ved meningitt med pneumokokker.
Ved dyrkningsnegativ prøve kan det utføres spesifikk PCR eller 16S rDNA PCR og sekvenseringsundersøkelse med tanke på bakteriell etiologi.
PCR-undersøkelser med tanke på virusetiologi (HSV1, HSV2, VZV, enterovirus) er aktuelt.
Det må tas stilling til om man vil utføre Borrelia Ig-bestemmelse i serum og spinalvæske eller spesifikke undersøkelser med tanke på mykobakterier.
Radiologisk diagnostikk.
Det er ikke indikasjon for CT cerebrum som screeningundersøkelse.
CT cerebrum må ikke forsinke oppstart av behandlingen.

Det er indikasjon for CT dersom pasienten er:
- immunsvekket,
- ved CNS-sykdom i sykehistorien,
- nyoppståtte kramper,
- papilleødem,
- endret mental status eller
- fokale nevrologiske utfall.
Om det utføres CT anbefales at man først gjennomfører klinisk undersøkelse, tar blodkulturer, starter behandling med deksametason og antibiotika, for så å utføre CT. Når den er utført, tar man på nytt stilling til om man skal utføre LP.

Behandling

Indikasjonen for empirisk behandling er mistenkt bakteriell meningitt.
Baktericide antibiotika gis intravenøst snarest mulig, og innen 30 minutter, og i så store doser at man oppnår høye konsentrasjoner i cerebrospinalvæske.
Man oppnår vedvarende høye konsentrasjoner ved enten å dosere hyppig eller benytte midler med lang halveringstid. Initialt er kombinasjonen av to antibakterielle midler å foretrekke.
Primærbehandling må ha effekt mot pneumokokker, meningokokker og H. influenzae. Det anbefales at man ved samfunnservervet meningitt hos immunsvekkete og hos alle pasienter > 50 år gir behandling som er effektiv også mot Listeria monocytogenes. Dette oppnår man ved å behandle med ampicillin, i kombinasjon med et 3. generasjons cefalosporin. De generelle prinsippene for behandling er de samme ved nosokomial meningitt. Da er førstevalg vankomycin og cefotaksim. Valg av doser er angitt for voksen pasient med normal lever- og nyrefunksjon.

Behandling med glukokortikoider gis initialt til alle med samfunnservervet meningitt og opprettholdes som hovedregel i 4 døgn dersom pneumokokker og ev. H.influenzae påvises.
Deksametason i.v. 10 mg x 4 (ev. vektbasert i.v. 0,15 mg/kg x 4, inntil 10 mg per dose).
Glukokortikoider gis som hovedregel rett før eller samtidig med første dose antibiotika, men har effekt når gitt inntil 4 timer etter antibiotika.

Antibiotikabehandling ved ukjent etiologi, fra samfunnet
Til dette velges kombinasjonen av ampicillin og et 3. generasjons cefalosporin.
Se T1 Tabell 12 Empirisk antibiotikavalg ved akutt bakteriell meningitt med ukjent etiologi.
Kombinasjonen ampicillin i.v. 3 g x 4 og cefotaksim i.v. 3 g x 4 dekker nesten alle etiologier ved samfunnservervet bakteriell meningitt.
Ceftriakson i.v. 4 g x 1 som ladningsdose, etterfulgt av i.v. 2 g x 2 er fullverdig alternativ til cefotaksim.

Ved risiko for penicillin- eller cefotaksimresistens etter nylig opphold i områder med høy forekomst av dette, legges vankomycin til. Vankomycin må doseres høyere ved infeksjoner i sentralnervesystemet enn ved øvrige indikasjoner. Først gis ladningsdose i.v. 30 mg/kg, fulgt av i.v. 15 mg/kg x 3.

Ved immunsuppresjon eller allergi, men ikke straksallergi mot penicillin kan meropenem i.v. 2 g x 3 gis.

Ved straksallergi mot penicillin gis vankomycin i.v. i kombinasjon med ciprofloksacin i.v. 400 mg x 3, etterfulgt av vankomycin i.v. og trimetoprim-sulfametoksazol i.v 5/25 mg/kg x 3.
Alternativ ved straksallergi mot penicillin er trippelkombinasjonen ciprofloksacin, trimetoprim-sulfametoksazol og linezolid i.v. 600 mg x 2.
Se også avsnittet om bruk av kortikosteroider ved meningitt, punkt 6 nedenfor.
Antibiotikabehandling ved påvist etiologi i henhold til nasjonal retningslinje Se T1 Tabell 13 Antibiotikavalg ved akutt bakteriell meningitt med kjent etiologi.
1. Pneumokokkmeningitt
  Pneumokokkinfeksjon i sentralnervesystemet behandles noe ulikt annen invasiv pneumokokksykdom. Valg av behandling foretas på bakgrunn av bestemmelse av minste hemmende konsentrasjoner (MIC-verdier) for penicillin eller cefalosporiner.
  Ved penicillin MIC ≤ 0,06 mg/l er benzylpenicillin i.v. 3 g x 4 førstevalg.
  Ved penicillin MIC > 0,06 mg/l gis cefotaksim i.v. 3 g x 4.
  Alternativ til cefotaksim er ceftriakson i.v. 4 g x 1 i ladningsdose etterfulgt av i.v. 2 g x 2.
  Ved cefalosporin MIC > 0,5 mg/l gis vankomycin i.v. ladningsdose 30 mg/kg, etterfulgt av 15 mg/kg x 3, i kombinasjon med cefotaksim i.v. som over.
  Alternativ til cefotaksim er ceftriakson i.v..
  
  Ved penicillinallergi velges meropenem i.v. 2 g x 3. Dette gjelder også alvorlig allergi, men ikke penicillin straksallergi. Da gis vankomycin i.v (første dose som ladningsdose), i kombinasjon med rifampicin i.v. 600 mg x 1. Vankomycin skal ikke brukes i monoterapi.
  Behandlingstid ved ukomplisert forløp er 12 dager.
2. Meningokokkmeningitt
  Standardbehandling ved meningokokkmeningitt er benzylpenicillin i.v. 3 g x 4.
  I Norge er det variabel forekomst av meningokokker med nedsatt følsomhet for penicillin (MIC > 0,06 mg/l).
  Førstevalg er cefotaksim i.v. 3 g x 4, alternativt ceftriakson i.v. 4 g x 1 i ladningsdose etterfulgt av i.v. 2 g x 2.
  Ved straksallergi mot penicillin gis ciprofloksacin i.v. 400 mg x 3.
  Behandlingstid ved ukomplisert forløp er 7 dager. Det vises for øvrig til avsnittet om tiltak ved tilfeller med meningokokksykdom, se avsnittet under; T1 Smittevern.
3. Haemophilus influenzae
  Standardbehandling ved H. influenzae er cefotaksim i.v. 3 g x 4.
  Alternativ er ceftriakson i.v. 4 g x 1 i ladningsdose, etterfulgt av i.v. 2 g x 2.
  Deeskalering med ampicillin er ikke lenger anbefalt grunnet økende forekomst av resistens, samt fravær av brytningspunkt for ampicillin.
  Ved straksallergi mot penicillin velges ciprofloksacin i.v. 400 mg x 3.
  Behandlingstid ved ukomplisert forløp er 7 dager.
4. Listeria monocytogenes
  Ved ukomplisert forløp gis ampicillin i.v. 3 g x 4.
  Ved straksallergi mot penicillin gis trimetoprim-sulfametoksazol i.v. 5/25 mg/kg x 3. Det kan vurderes tillegg av aminoglykosid den første uken.
  Kefalosporiner er inaktive in vitro og klinisk uvirksomme.
  Behandlingstiden ved ukompliserte tilfeller er 21 dager.
5. Antibiotikabehandling ved infeksjoner i sentralnervesystemet etter nevrokirurgi eller hodetraume
  Standardbehandling er vankomycin, der første dose er ladningsdose i.v. 30 mg/kg x 1, etterfulgt av i.v. 15 mg/kg x 3, i kombinasjon med cefotaksim i.v. 3 g x 4.
  Likeverdig alternativ til cefotaksim er ceftriakson i.v. 4 g x 1 som ladningsdose, etterfulgt av i.v. 2 g x 2.
  Alternativ er kombinasjonen av kefalosporin som over og linezolid i.v. 600 mg x 2.
  
  Ved kompliserende forhold benyttes midler som også har aktivitet mot gramnegative stavbakterier.
  Med kompliserende forhold menes tidligere behandling i sykehus med bredspektrede antibiotika, infeksjon etter langvarig opphold i sykehus eller innleggelse fra utenlandsk sykehus. I denne situasjonen dekkes det også for Pseudomonas aeruginosa og gis meropenem i.v. 1 g x 1 som ladningsdose, etterfulgt av i.v. 2 g x 3, i kombinasjon med vankomycin dosert som tidligere beskrevet, for å dekke andre agens. Kontakt infeksjonsmedisiner.
  
  Infeksjonskomplikasjoner ved behandling med eksternt ventrikkeldren (EVD) er ikke sjelden, mens forekomsten av meningitt etter kraniotomi eller ved endonasal kirurgi er lav (ca. 1%).
  Nevrokirurgisk behandlede pasienter med akutt meningitt har ofte lite spesifikke symptomer, eller forverring av allerede etablerte symptomer.
  Det er mistanke ved uventet klinisk forløp, fallende bevissthet i fravær av annen årsak, vedvarende feber, fravær av annen infeksjonsårsak, samt spinalvæskefunn forenlig med infeksjon i sentralnervesystemet.
  
  EVD benyttes som behandling ved intrakranielle blødninger med sekundær hydrocefalusutvikling eller til bruk ved invasiv overvåkning av intrakranielt trykk. Dren kan være forhåndsimpregnert med antibiotika, oftest med grampositivt behandlingsspekter.
  Standardbehandling av infeksjoner i CNS etter nevrokirurgi, hodetraumer eller EVD infeksjon er cefotaksim i.v. 3 g x 4 og vankomycin i.v. 30 mg ladningsdose, etterfulgt av i.v. 15 mg/kg x 3. Intratekal antibiotika i tillegg til systemisk behandling er aktuelt ved fortsatt behov for dren, se eget avsnitt.
  
  Infiserte implanter fjernes som hovedregel, også ved lokal infeksjon rundt implantater i hud.
Antibiotikabehandling ved akutt bakteriell meningitt med påvist etiologi, ikke omtalt i nasjonal retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus
1. Streptococcus agalactiae
  Standardbehandling av S. agalactia (gruppe B-streptokker) er benzylpenicillin. Tillegg av gentamicin overveies.
  Alternativer kan være monoterapi med cefotaksim i.v. eller ceftriakson i.v.
  Ved straksallergi mot penicillin kan kombinasjonen vankomycin og rifampicin gis. Det er i Norge i 2021 ikke påvist resistens mot benzylpenicillin eller vancomycin i invasive isolater.
2. Streptococcus pyogenes
  Streptococcus pyogenes (gruppe A streptokokker, GAS) behandles med benzylpenicillin. Tillegg av gentamicin kan overveies.
  Alternativer kan være monoterapi med cefotaksim eller ceftriakson.
  Ved straksallergi mot penicillin kan kombinasjonen vankomycin og rifampicin overveies.
  Meningitt er sjelden årsak (< 1 %) til invasiv infeksjon med S.pyogenes.
  Ofte behov for drenasje av puss fra ekstrameningealt fokus, hyppigst lokalisert til mellomøre og bihuler. Det er i Norge ikke påvist resistens mot benzylpenicillin. Høy risiko for komplikasjoner, særlig subduralt empyem. Lav terskel for kontakt med regionssykehus med infeksjonsmedisinsk og nevrokirurgisk kompetanse.
3. Staphylococcus aureus
  Førstevalg ved uproblematisk resistens er kloksacillin, ev i kombinasjon med linezolid i.v. 600 mg x 2.
  Alternativ til kloksacillin kan være cefotaksim i.v. 3 g x 4, ev. ceftriakson i.v. 4 g x 1 som ladningsdose, etterfulgt av i.v. 2 g x 2.
  Ved penicillin straksallergi og ved meticillinresistens (MRSA) gis kombinasjonen linezolid i.v. og rifampicin i.v. 600 mg x 1.
  Alternativ til linezolid er vankomycin i.v., som beskrevet før.
  Høy risiko for komplisert forløp; kontakt spesialist i infeksjonssykdommer.
4. Enterobactereales
  Når gramnegative intestinale stavbakterier er påvist, men før mikrobens resistensegenskaper er undersøkt, gis meropenem ladningsdose i.v. 1 g x 1, fulgt av i.v. 2 g x 3.
  Når resistensbestemmelse foreligger, kan det være aktuelt å benytte enten et 3. generasjons cefalosporin, trimetoprim-sulfametoksazol, eller aztreonam.
  Behandling i.v. med et fluorokinolon (levofloksacin, moksifloksacin) kan også oveveies.
  Høy risiko for komplisert forløp; kontakt spesialist i infeksjonssykdommer.
5. Pseudomonas aeruginosa
  Standardregime ved pseudomonasmeningitt er meropenem. Kombinasjon med tobramcyin overveies. Alternativ til meropenem er ceftazidim i.v.
  Man skal også vurdere intraventrikulær/intratekal (i.t.) behandling, fortrinnsvis med aminoglykosid i.t.
  Andre midler er aktuelle i kombinasjonsterapi, se Enterobactereales.
  Om lag 1/5 av invasive pseudomonasisolat i Norge har omfattende antibiotikaresistens.
  Høy risiko for komplisert forløp; kontakt spesialist i infeksjonssykdommer.
Særlige forhold for pediatriske pasienter
For detaljer vises det til oppdatert akuttveileder i pediatri fra 2022.
Dosering av antimikrobielle midler må tilpasses alderen og/eller vekten til pediatriske pasienter.
Empirisk behandling er ampicillin i.v. i kombinasjon med cefotaksim. Ved meningitt med Streptococcus agalactiae (gruppe B-streptokokker) anbefales benzylpenicillin.
Ved Listeria monocytogenes ampicillin og ved Pseudomonas-meningitt ceftazidim.
Kontakt spesialist i pediatri, spesialist i infeksjonssykdommer eller barneintensivist/anestesilege ved BIVA (barneintensivavdeling).
Intratekal behandling
Anbefalingen gjelder for intratekal behandling utført av nevrokirurg med kompetanse, i samråd med infeksjonsmedisiner. Det gis antibiotika til pasienter med bakteriell meningitt eller ventrikulitt forårsaket av cerebrospinalvæske-shunt. I.t. behandling forutsetter bruk av eksternt ventrikkeldren.
Empirisk i.t. behandling er vankomycin (10–20 mg/døgn i.t. x 1).
Alternativ er gentamicin (4–10 mg/døgn i.t. x 1).
Annet aktuelt middel er: kolistin (125 000 IE/1 ml totalvolum).
I.t. behandling gis sammen med intravenøs antibiotikabehandling.

I.t administrasjon av antibiotika til barn < 1 mnd alder anses kontraindisert.

Vankomycin dekker ikke gramnegative mikrober. Det foreligger ikke studier av behandlingstid. Kontakt spesialist i infeksjonssykdommer.
Glukokortikoider
Indikasjon for bruk av deksametason er samfunnservervet meningitt.
Deksametason gis intravenøst til alle voksne umiddelbart før antibiotikabehandlingen starter (2–15 minutter).
Det gis 0,15 mg/kg inntil maksimalt 10 mg i første dose. Siden gis på samme vis inntil 10 mg i.v. x 4. Behandlingstiden er 4 døgn. Etter første dose er indikasjonen for fortsatt behandling påvist eller sannsynlig pneumokokkmeningitt, samt meningitt forårsaket av H.influenzae.
Ved øvrige etiologier kan midlet seponeres. Behandlingen reduserer mortalitet ved pneumokokkmeningitt hos voksne.
Man kan overveie behandling med deksametason også til pediatriske pasienter.
Seponering tidlig er særlig viktig i tilfeller med Listeria, da behandlingen er forbundet med dårligere utfall.
Kontakt spesialist i pediatri, infeksjonssykdommer eller barneintensivist/anestesilege ved BIVA (barneintensivavdeling).
Annen behandling
Pasienter med akutt bakteriell meningitt bør ligge i avdelinger der erfaring med behandling og overvåkning er størst.

- Ved mistanke om meningokokker eller H.influenzae skal pasientene ha dråpesmitteisolasjon første behandlingsdøgn.
- Alle pasienter må overvåkes tett med tanke på bevissthetsendring, inntil bedring inntrer.
- Til monitorering benyttes Glascow Coma Scale (GCS).
- Omtrent 1/3 av voksne har behov for behandling i intensivavdeling. Sentrale, enkle tiltak er bruk av mørkt rom, skjerming mot impulser, samt hevet hodeende i sengen. Man har som målsetting å holde temperatur < 38 °C.
- Smerter lindres med bruk av paracetamol, fenazon–koffein, eventuelt sterkere analgetika som opioider.
- Ved akuttbehandling av kramper benyttes diazepam intravenøst, gitt til effekt.
- Videre tilstrebes normovolemi, man må unngå hypovolemi, samt hyponatremi.

- Det bør være lav terskel for å få øre-nese-hals-lege til å vurdere pasienten, fordi drenasje av pussfylte hulrom ofte er indisert. Eksempel på dette er paracentese ved mellomørebetennelse eller slimhinneavsvellende tiltak, ev. kirurgisk drenasje av puss ved sinusitt.

- Pasienter med forhøyet intrakranielt trykk eller med meningitt med mikrober som hyppig gir intrakranielle komplikasjoner som abscessdannelse eller intrakranielle effusjoner (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, gramnegative intestinale stavbakterier) må overveies flyttet til sentra med nevrokirurgisk kompetanse og intensivavsnitt med erfaring i behandling av pasienter med forhøyet intrakranielt trykk. Ved tegn til forhøyet intrakranielt trykk kan intracerebral trykkmåling være aktuelt. Kontakt nevrokirurg.

- Pasienter følges opp etter utskrivelse. Nevrologisk sekvele inkludert hørselsnedsettelse og redusert arbeidskapasitet er hyppig.

Prognose

Prognosen ved meningitt avhenger av en rekke faktorer. Dårligere prognose ses ved forsinkelse av virksom antibiotikabehandling.
Dødeligheten og sykeligheten ved akutt bakteriell meningitt avhenger av etiologien (2–30 %) og er høy når årsaken er pneumokokker, Staphylococcus aureus, gramnegative intestinale stavbakterier, S.pyogenes eller Listeria monocytogenes. Den er lavere ved meningokokkmeningitt.
Av kliniske funn ved diagnosetidspunktet vil bevisstløshet (GCS < 8) og septisk sjokk være prediktorer på dårligere sjanser for å oppnå godt behandlingsresultat.
Dårligere prognose ses videre med økende alder, samt ved alvorlig tilgrunnliggende tilstander som levercirrhose, kreftsykdom, dårlig kontrollert diabetes mellitus, kronisk nyresvikt eller immunsuppresjon.

Blant pediatriske pasienter er mortaliteten rundt 5 %, høyest ved pneumokokkmeningitt. Pneumokokkmeningitt gir størst risiko for hørselstap (5 %). Mellom 15 og 25 % utvikler nevrologiske senskader inkludert forsinket utvikling, lærevansker og adferdsproblemer.

Smittevern

Ved meningkokksykdom og H.influenzae-meningitt utføres isolasjon med dråpesmitteregime i ett døgn etter start av behandlingen.
- Nominativt meldepliktig tilstand.
- Ved mistenkt meningokokksykdom varsles kommunelege telefonisk, alternativt Folkehelseinstituttet. For øvrige tiltak se www.fhi.no.

Bærerskapsutrydding/Tiltak ved tilfeller av meningokokksykdom
Flere tiltak i nærmiljøet rundt pasienter med meningokokksykdom er aktuelle.
Det anbefales i Nasjonal retningslinje for antibiotika i sykehus bærerskapsutrydding til voksne husstandsmedlemmer til den syke.

For barn angis anbefalinger fra Nasjonalt folkehelseinstitutt, se www.fhi.no
Se T1 Tabell 14 Antibiotikavalg ved bærerskapsutrydding ved mistenkt eller bekreftet tilfelle av systemisk meningokokksykdom.
Begrepet husstand omfatter kjæreste og svært nære venner og barn som omgås like tett som i en husstand.
Dette vil i barnehage i størst grad gjelde barn som går i samme gruppe som den syke, og i større grad de minste enn de større barna.
For barn og unge i skole anbefales bærerskapsutrydning bare til medelever med like tett kontakt med den syke som i en husstand.

Dersom pasienter med meningokokkmeningitt er behandlet med monoterapi benzylpenicillin, må de motta annen effektiv behandling med tanke på bærerskapsutrydning.

- Til voksne gis snarest enten engangsdose av peroralt ciprofloksacin eller peroralt rifampicin i to døgn, eller en engangsdose med ceftriakson gitt intramuskulært til gravide. Azitromycin kan også gis.
- Til barn gis enten ciprofloksacin (bactericid) eller azitromycin (bakteriostatisk i høyere konsentrasjoner, (ref. Smittevernveilederen fra FHI), begge som enkeltdose peroralt.
Et annet peroralt alternativ er rifampicin. Eventuelt kan ceftriakson gis intramuskulært i enkeltdose.
- Gravide kan behandles med azitromycin peroralt eller med ceftriakson intramuskulært.
- Vedrørende preparater og dosering;
se anbefalinger fra bl.a. ECDC og CDC og Up To Date.
- I tillegg bør alle som mottar profylakse anbefales vaksinasjon, se www.fhi.no.