Kort oppsummering

• Symptomer: Ofte subklinisk infeksjon hos barn. Ungdom/yngre voksne: Langvarig feber, faryngotonsillitt med svelgbesvær, lymfeknutesvulst, biokjemisk hepatitt og ofte palpabelt forstørret milt. Voksne: Oftest et mindre klassisk bilde med sykdomsfølelse, slapphet, varierende feber, men nesten alltid med mild biokjemisk leveraffeksjon.

• Diagnostikk: Mononukleært blodbilde. Hurtigtester inkl. PCR. Påvisning av IgM- og EBV-spesifikke IgG-antistoffer mot VCA og mangel på anti-EBNA. ↑ leverenzymer. Ved CMV-mononukleose påvises IgM-antistoff mot CMV.

• Legemiddelbehandling: Symptomatisk behandling (paracetamol eller NSAID). Ev. sykehusinnleggelse med parenteral væskebehandling. Ved alvorlig forløp, uttalt obstruksjon i svelget eller alvorligere immunologisk mediert anemi/trombocytopeni eller organmanifestasjoner kan glukokortikoider vurderes.

Etiologi

Mononucleosis infectiosa (kyssesyke) skyldes hos 90% infeksjon med humant herpesvirus 4 (Epstein-Barr-virus, EBV). Et lignende sykdomsbilde kan skyldes cytomegalovirus (CMV-mononukleose) eller herpesvirus 6. Mononukleose er den vanligste feil-diagnosen for akutt hiv-infeksjon (se T1 Hiv‑infeksjon og aids).

Epidemiologi

Smitteoverføring skjer vanligvis ved nær oral kontakt via spytt fra asymptomatiske bærere. Bærere utskiller jevnlig EBV i spytt. Smitterisiko avtar imidlertid over tid fordi egne antistoffer inaktiver EBV overflatereseptorer. Smittemottagelighet og overføring er hyppigst i barndommen og tenårene. Tilsvarende kan EBV overføres via blod og trolig også cervix-sekret.

Inkubasjonstid

Vanligvis 4–7 uker.

Patologi

EB-virus infiserer primært epitelceller i svelget. Virus spres lokalt og systemisk og infiserer vesentlig B-lymfocytter med aktiv virusreplikasjon. Det induserer en spesielt kraftig proliferasjon og aktivering av EBV-spesifikke T-lymfocytter og NK-celler med forstørrede lymfeknuter, milt og lever, og etter hvert reduksjon av de EBV-produserende cellene. EBV-genomet inkorporeres i B-lymfocytter, og gir her en livslang latent infeksjon med reaktivering og virusreplikasjon og utskillelse i sekreter i perioder, som ved andre herpesvirus. Ervervet immunsvikt, som f.eks. ved hiv-infeksjon, visse sjeldne medfødte immundefekter og endret immunforsvar som hos pasienter i Afrika med kronisk malaria, kan resultere i maligne lymfoproliferative sykdommer (cerebralt lymfom ved AIDS, Duncans syndrom, Burkitts lymfom). EBV antas også å være ko-faktor i utviklingen av nasofaryngealt karsinom (lymfoepiteliom).

Symptomer

Majoriteten smittes som barn, oftest som subklinisk infeksjon eller en ukarakteristisk faryngitt. Eldre barn (i tenårene) og yngre voksne utvikler vanligvis det karakteristiske kliniske bildet av infeksiøs mononukleose med feber, lymfocytose med aktiverte T-celler, faryngotonsillitt med gulhvite flateformige belegninger og svelgbesvær, lymfeknutesvulst (mest uttalt på halsen), biokjemisk hepatitt og variabelt palpabelt forstørret milt, ev. hodepine, kvalme, oppkast, diaré og ikterus. Sannsynligvis skyldes sykdomsbildet tenåringers «unødig» kraftige cellulære immunrespons sammenlignet med den barn får. Feberen er ofte langvarig og kan vare i flere uker. Voksne med primær EBV-infeksjon får oftere en systemsykdom preget av feber og fatigue og mindre uttalt lymfocytose, faryngotonsilitt og glandler. Ved primær EBV-infeksjon forekommer også immunmediert øyelokksødem, petekkialt enantem i ganen og hudutslett som erythema multiforme, samt et uttalt makulopapuløst eksantem ved samtidig behandling med ampicillin eller amoksicillin hos opptil 70–90 %.

Komplikasjoner

Faryngotonsillitten kan gi ernæringsproblemer og ev. respirasjonsproblemer. En alvorlig komplikasjon er miltruptur fordi milten blir stor og skjør og lett kan sprekke i tilknytning til traumer, selv om milten ikke er klinisk palpabel. Andre sjeldne komplikasjoner er meningoencefalitter, Guillain-Barrés syndrom, hjernenerveutfall, hemolytisk anemi, alvorlig trombocytopeni, perimyokarditt og hemofagocytisk lymfohistiocytose (HLH). Enkelte av disse komplikasjoner antas å kunne være en direkte følge av virusreplikasjon, mens en del skyldes immunmediert sykdom. EBV-assosierte maligne lymfoproliferative sykdommer kan sees ved ulike immundefekter, inkludert iatrogene som hos organtransplanterte (PTLD), men kan også oppstå uten kjent predisponerende årsak.

Diagnostikk

Hos tenåringer, karakteristisk mononukleært blodbilde med aktiverte «atypiske» CD8+ T-celler og NK-celler. Påvisning av uspesifikke heterofile antistoffer i hurtigtester (Monospot o.l.) er ofte falskt negative tidlig i forløpet, mens PCR kan brukes akutt og/eller ved inkonklusiv spesifikk serologi. Serologisk påvises primærinfeksjon med virusspesifikke antistoffer som IgM- og IgG-antistoff mot viruskapsid-antigen (VCA) og samtidig mangel på anti-EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen). Påvisning av EBNA IgG kommer først etter 6–8 uker og utelukker i praksis primær EBV-infeksjon. Sensitiviteten for anti-VCA er vesentlig lavere hos små barn. Ved CMV mononukleose påvises IgM antistoff mot CMV. Både EBV- og CMV-virusutløst mononukleose gir nesten alltid forhøyet nivå av leverenzymer.

Prognose

EBV går over til latent infeksjon som for alle andre herpesvirus. De fleste blir bra etter primær-infeksjon i løpet av noen uker, hos noen kan det ta lengre tid. Forsiktighet med større fysiske anstrengelser kan tilrås i rekonvalesensfasen. Det er liten risiko for fosterskade ved primær EBV-infeksjon under graviditet.

Behandling

Behandlingen er vanligvis kun symptomatisk, med paracetamol eller NSAID ved lettere tilfeller. Hvis betydelig transaminaseøkning er kjent eller pasienten er ikterisk bør NSAIDS antagelig foretrekkes for symptomatisk lindring. Amoksicillin/ampicillin bør ikke ordineres. Pasienter med uttalt svelgbesvær og respirasjonsproblemer kan kreve sykehusinnleggelse med parenteral væskebehandling, ev tilsyn av ØNH-lege. Ved uttalt obstruksjon i svelget, immunologisk mediert anemi eller trombocytopeni eller ved sannsynlig immunmedierte alvorligere organmanifestasjoner kan man vurdere glukokortikoider, som bl.a. har nærmest lytisk effekt på aktiverte mononukleære celler. Ved betydelig leveraffeksjon, ev med icterus: Behandling med aciklovir og aciklovir-varianter hemmer virusreplikasjonen, men har ingen effekt på sykdomsforløpet hos ellers friske, hverken ved klassisk sykdom eller alvorlige manifestasjoner (se Cochrane review). Ved meningoencefalitter gis aciklovir inntil herpes simplex-, eller sjeldnere, varicella zoster-virus er utelukket.

Profylakse

Det er minimal smittefare hvis man unngår oral nærkontakt, direkte eller indirekte, typiske utfordringer i ungdomstiden ("kyssesyke").

Legemiddelomtaler og preparater

Andre antivirale midler 

Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon 

Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) 

Paracetamol

Aktuelle nettressurser

FHI - Smittevernveilederen: Epstein-Barr-virusinfeksjon (mononukleose) - veileder for helsepersonell 

metodebok.no - Epstein-Barr virus infeksjon

Kilder

Fugl A, Andersen, CL. Epstein-Barr virus and its association with disease – a review of relevance to general practice. BMC Fam Pract 20. 2019; 62. https://doi.org/10.1186/s12875-019-0954-3 

De Paor M, O’Brien K, Fahey T, Smith SM. Antiviral agents for infectious mononucleosis (glandular fever). Cochrane Database Syst Rev. 2016. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011487.pub2