T1.3 Mononukleose

Publisert: 14.10.2016

Kort oppsummering

  • Symptomer: Ofte subklinisk infeksjon hos barn. Ungdom/voksne: langvarig feber, faryngotonsillitt med svelgbesvær, lymfeknutesvulst, biokjemisk hepatitt og ofte palpabelt forstørret milt. Hos voksne sees oftere et mindre klassisk bilde.

  • Diagnostikk: Mononukleært blodbilde. Hurtigtester inkl. PCR. Påvisning av IgM- og IgG-antistoff mot VCA og mangel på EBNA. ↑ leverenzymer. Ved CMV-mononukleose påvises IgM-antistoff mot CMV.

  • Legemiddelbehandling: Symptomatisk behandling (paracetamol eller NSAID). Ev. sykehusinnleggelse med parenteral væskebehandling. Ved alvorlig forløp, uttalt obstruksjon i svelget eller immunologisk mediert anemi/trombocytopeni: vurdere glukokortikoider.

Etiologi

Mononucleosis infectiosa (kyssesyke) skyldes infeksjon med humant herpesvirus 4 (Epstein-Barr-virus, EBV). Et lignende sykdomsbilde kan skyldes herpesvirus 5, cytomegalovirus (CMV-mononukleose). Mononukleose er den vanligste feil-diagnosen for akutt hiv-infeksjon.

Epidemiologi

Smitteoverføring skjer vanligvis ved nær oral kontakt via spytt fra asymptomatiske bærere. Bærere utskiller jevnlig EBV i spytt. Smitterisiko avtar imidlertid over tid fordi egne antistoffer inaktiver EBV overflatereseptorer. Smittemottagelighet og overføring er hyppigst i barndommen og tenårene. Tilsvarende kan EBV overføres via blod og trolig også cervix-sekret.

Inkubasjonstid

Vanligvis 4–7 uker.

Patologi

EB-virus infiserer primært epitelceller i svelget. Virus spres lokalt og systemisk og infiserer vesentlig B-lymfocytter med aktiv virusreplikasjon. Det induserer en spesielt kraftig proliferasjon og aktivering av EBV-spesifikke T-lymfocytter og NK-celler med forstørrede lymfeknuter, milt og lever, og etter hvert reduksjon av de EBV-produserende cellene. EBV-genomet inkorporeres i B-lymfocytter, og gir her en livslang latent infeksjon med reaktivering og virusreplikasjon og utskillelse i sekreter i perioder, som ved andre herpesvirus. Ervervet immunsvikt, som f.eks. ved hiv-infeksjon, visse sjeldne medfødte immundefekter og endret immunforsvar som hos pasienter i Afrika med kronisk malaria, kan resultere i maligne lymfoproliferative sykdommer (cerebralt lymfom ved AIDS, Duncans syndrom, Burkitts lymfom). EBV antas også å være årsak til nasofaryngealt karsinom.

Symptomer

Majoriteten av befolkningen infiseres som barn uten at viruset gir annet enn en subklinisk infeksjon eller en ukarakteristisk faryngitt. Eldre barn (i tenårene) og voksne får vanligvis det karakteristiske kliniske bildet av infeksiøs mononukleose med feber, lymfocytose med aktiverte T-celler, faryngotonsillitt med gulhvite flateformige belegninger og svelgbesvær, lymfeknutesvulst, vanligvis mest uttalt på halsen, biokjemisk hepatitt og ofte palpabelt forstørret milt, ev. hodepine, kvalme, oppkast, diaré og ikterus. Sannsynligvis skyldes sykdomsbildet tenåringers unødig kraftige cellulære immunrespons sammenlignet med den som yngre barn får. Feberen er ofte langvarig og kan vare i flere uker. Unge voksne får oftere en systemisk form preget av feber og fatigue og mindre uttalt lymfocytose, faryngotonsilitt og glandler. Ved primær EBV-infeksjon forekommer også øyelokksødem, petekkialt enantem i ganen og hudutslett som erythema multiforme. Samtidig ampicillinbehandling gir et uttalt makulopapuløst eksantem hos opptil 70–90 %.

Komplikasjoner

Faryngotonsillitten kan gi ernæringsproblemer og ev. respirasjonsproblemer. En alvorlig komplikasjon er miltruptur fordi milten blir stor og skjør og lett kan sprekke i tilknytning til traumer, selv om milten ikke er klinisk palpabel. Andre sjeldne komplikasjoner er meningoencefalitter, Guillain-Barrés syndrom, hjernenerveutfall, hemolytisk anemi, alvorlig trombocytopeni, perimyokarditt og hemofagocytisk lymfohistiocytose (HLH). Enkelte av disse komplikasjoner antas å kunne være en direkte følge av virusreplikasjon. Maligne lymfoproliferative sykdommer sees spesielt ved immundefekter, men kan også opptre sporadisk uten predisponerende årsak.

Diagnostikk

Karakteristisk mononukleært blodbilde med aktiverte «atypiske» CD8+ T-celler og NK-celler. Påvisning av uspesifikke heterofile antistoffer i hurtigtester (Monospot o.l.) er ofte falskt negative tidlig i forløpet, mens PCR kan brukes akutt og/eller ved inkonklusiv spesifikk serologi. Serologisk påvises primærinfeksjon med virusspesifikke antistoffer som IgM- og IgG-antistoff mot viruskapsid-antigen (VCA) og samtidig mangel på anti-EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen). Påvisning av EBNA IgG kommer først etter 6–8 uker og utelukker i praksis primær EBV-infeksjon. Sensitiviteten for anti-VCA er vesentlig lavere hos små barn. Ved CMV mononukleose påvises IgM antistoff mot CMV. Både EBV- og CMV-virusutløst mononukleose gir nesten alltid forhøyet nivå av leverenzymer.

Prognose

De fleste blir bra i løpet av noen uker, hos noen kan det ta lengre tid. Forsiktighet med større fysiske anstrengelser kan tilrås i rekonvalesensfasen.  Det er liten risiko for fosterskade ved primær EBV-infeksjon under graviditet.

Behandling

Behandlingen er vanligvis kun symptomatisk, med paracetamol eller NSAID. Pasienter med uttalt svelgbesvær og respirasjonsproblemer kan kreve sykehusinnleggelse med parenteral væskebehandling. Ved uttalt obstruksjon i svelget eller immunologisk mediert anemi eller trombocytopeni kan man ha nytte av glukokortikoider, ev. vurderes det også ved alvorligere organmanifestasjoner. Behandling med aciklovir hemmer virusreplikasjonen mens det brukes og noen tid etter, men har ingen effekt på sykdomsforløpet hos ellers friske, hverken ved klassisk sykdom eller alvorlige manifestasjoner. Ved meningoencefalitter gis aciklovir inntil herpes simplex-, eller sjeldnere, varicella zoster-virus er utelukket.

Profylakse

Det er minimal smittefare hvis man unngår nær, oral slimhinnekontakt.

Legemiddelomtaler og preparater

L1 Aciklovir/valaciklovir

L1 Antivirale midler

L3 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon

Aktuelle nettressurser – barn