T1.17 Atypiske mykobakterioser
Publisert: 27.01.2016
Generelt
Atypisk mykobakteriose er en granulomatøs sykdom forårsaket av andre mykobakterier enn Mycobacterium tuberculosis.
Etiologi
Atypiske mykobakterioser er forårsaket av en gruppe mykobakterier kalt MAC; M. avium og M. intracellulare. Foruten MAC kan følgende mykobakterier gi infeksjon hos mennesker; M. kansasii, M. malmoenses, M. xnopi, M. scrofulaceum, og M. abscessus.
Symptomer
Symptomene ved pulmonal mykobakteriose er ikke ulikt tuberkulose. Pasienter med kronisk lungesykdom eller nedsatt immunforsvar er mest utsatt, men også tidligere friske kan affiseres. Atypiske mykobakterier påvises ikke sjelden hos middelaldrende/eldre kvinner med bronkiektasier og kan utløse sykdom hos disse. Hos pasienter med cystisk fibrose og voksne med AIDS er det ikke uvanlig at det vokser atypiske mykobakterier i prøver fra nedre luftveier (ekspektorat, BAL-væske). Ubehandlet har pasienter med mykobakteriose en dødelighet på 20–30 % innenfor en 3-årsperiode.
Diagnostikk
Siden atypiske mykobakterier finnes overalt i naturen kreves gjentatte positive dyrkningsfunn hos en pasient med klare tegn på sykdom for å stille diagnosen. Vanligvis kreves vekst av mykobakterier i minst to prøver fra nedre luftveier (ekspektorat eller indusert sputum) tatt med minst en måneds mellomrom, funn på røntgen/CT- thorax og kliniske symptomer som purulent oppspytt, hemoptyse, vekttap og subfebrilia forenlig med kronisk infeksiøs lungesykdom. Dyrkingsprøver, røntgen/ CT-undersøkelse og patologisk anatomisk undersøkelse av vevsprøver er sentrale diagnostiske metoder. Verdien av resistenstesting er begrenset hos atypiske mykobakterier siden det er påvist begrenset sammenheng mellom in vitro resistensresultater og in vivo behandlingseffekt for en del aktuelle medikamenter, muligens med unntak av klaritromycin. Spørsmålet om resistenstesting bør diskuteres med laboratoriet i hvert enkelt tilfelle, og det er uansett viktig å konsultere internasjonale anbefalinger om empiriske behandlingsregimer for mange av de vanligst forekommende atypiske mykobakterioser.
Behandling
Atypiske mykobakterier er resistente mot de fleste antibakterielle midler og i praksis vanskeligere å behandle enn tuberkulose. Behandling bør ikke startes uten klart behov. I lette tilfeller anbefales først observasjon og symptomatisk behandling, spesielt effektiv sekretdrenasje. Dette gjelder pasienter med få symptomer og begrensede lungeforandringer uten kaverner. Ved alvorligere sykdom anbefales en kombinasjon av tre- fire medikamenter inntil regelmessig dyrkning av ekspektorat har vært negativ i minst ett år. Som basisbehandling ved MAC anbefales en kombinasjon av klaritromycin eller azitromycin samt rifampicin eller rifabutin. Tillegg av streptomycin eller amikacin bør vurderes de første uker. Selv etter to års behandling er residiv ikke uvanlig. Vekst av M. gordonae bør oppfattes som uskyldig kolonisering.