T1.2 Influensa

Publisert: 14.10.2016

Sist oppdatert: mars 2018

Kort oppsummering

  • Smitte: Inkubasjonstid 1–3 dager. Smitteførende vanligvis inntil 7–10 dager etter smitte (lenger hos immunsvekkede).

  • Diagnostikk: Under influensaepidemier stilles klinisk sannsynlig diagnose ved hjelp av skåringssystem. Ev. PCR-undersøkelse i virusmedium. Ev. hurtigtester.

  • Legemiddelbehandling: Neuraminidasehemmere (Zanamivir inhalasjon 10 mg × 2 i 5 døgn eller oseltamivir 75 mg × 2 peroralt i 5 døgn) med oppstart innen 2 døgn etter symptomdebut. Aktuelt hos personer med kjente risikofaktorer: Alder > 65 år, beboere i omsorgsbolig/sykehjem, gravide (særlig i 2. og 3. trimester), pasienter med kroniske luftveissykdommer og hjerte/karsykdommer, nedsatt infeksjonsforsvar, diabetes mellitus, kronisk nyresvikt, leversvikt, nevrologisk sykdom eller BMI > 40 kg/m2. Ev. posteksposisjonell profylakse for uvaksinerte nærkontakter til personer med influensa, og hvor disse nærkontaktene er i risikogruppe for alvorlig forløp. Slik profylakse bør starte innen 48 timer etter eksposisjon og vare henimot 2 uker.

Etiologi

Akutt infeksjon med influensavirus type A, B eller C. Influensa A deles i subtyper på basis av overflateproteinene hemagglutinin (H1–H16) og neuraminidase (N1–N9), hvorav særlig H1–H3 og N1–N2 har gitt humane infeksjoner.

Epidemiologi

Influensa spres hovedsakelig ved dråpesmitte fra øvre luftveier eller gjennom aerosoler fra nedre luftveier, men kan også spres ved kontaktsmitte. Influensa C gir oftest mer sporadiske infeksjoner, mens influensa A- og B-virus vanligvis forårsaker epidemier i vintermånedene. Influensa B-epidemiene er ofte begrensede, mens influensa A oftere gir pandemier, men begge synes like patogene i meta-analyser. Pandemier oppstår gjerne når det opptrer nye subtyper med dårlig immunitet i befolkningen. Nye subtyper som oppstår hos dyr og som har smittepotensial til menneske, er spesielt fryktet. 

Fugleinfluensa av typen A (H5N1), som siden 1997 har gitt spesielt alvorlig sykdom med høy mortalitet, har så langt hatt liten evne til direkte overføring mellom mennesker. Influensa A (H1N1) svineinfluensa derimot, resulterte i en selvbegrensende pandemi fra våren 2009 og inngår nå som vanlig sesonginfluensa.

Inkubasjonstid

1–3 dager.

Smittsom periode

Maksimal dag 2–3 etter smitte, smitteførende vanligvis inntil 7–10 dager etter smitte, dvs. også i første del av rekonvalesensperioden. Smittetid kan potensielt være enda noe lenger hos små barn, gamle og immunsvekkede.

Patologi

Influensavirus infiserer epitelceller i respirasjonsveiene ved å binde seg til cellene ved hjelp av hemagglutinin på virusoverflaten. Etter oppformering av virus i epitelet i øvre del av respirasjonstraktus frigjøres virus fra cellene ved hjelp av neuraminidase og spres via overflaten til nye celler og nedre del av respirasjonstraktus. Virus spres antakelig også hematogent. Influensavirus av type C gir bare lette øvre luftveisinfeksjoner.

Symptomer og differensialdiagnoser

De typiske symptomene er sår hals, hoste, høy feber, frysninger, hodepine og muskel-ledd-smerter samt ev. rhinoré og heshet. Vedvarende tørrhoste og slapphet er vanlig. Feberen varer vanligvis 3–5 dager, sykdomsfølelse ev. noe lenger. Ved feber utover 4–5 dager kan bakterielle komplikasjoner mistenkes, spesielt pneumoni.

Klinisk diagnose er imidlertid ikke alltid enkel, spesielt uten kjent nærkontakt med nylig bekreftet influensa. Symptomene varierer betydelig mellom pasienter pga. konstitutive forskjeller i immunforsvarets respons, som utløser symptomer, og varierende grunnimmunitet (tidligere influensainfeksjoner og vaksinasjon). Dessuten forårsaker også andre virus enn influensa sykdomsbilder som kan ligne influensa klinisk i alle aldersgrupper, f. eks. metapneumovirus, RS-virus og adenovirus-varianter. Disse kan også gi relativt alvorlig luftveissykdom, spesielt i risikogrupper som barn og eldre.

Fugleinfluensa A (H5N1) og svineinfluensa A (H1N1) har oftere gitt alvorlige organmanifestasjoner slik som ARDS, gastrointestinale symptomer, forhøyede transaminaser og pancytopeni.

Komplikasjoner

  1. Pseudokrupp, trakeobronkitt og bronkiolitt skyldes vanligvis selve influensaviruset og kan gi respirasjonsbesvær med økende dyspné, cyanose og respirasjonssvikt. Influensavirus kan gi en ren viruspneumoni med bilaterale infiltrater ev. med videreutvikling til et bilde som ved typisk ARDS («adult respiratory distress syndrome»).

  2. Sekundære bakterielle pneumonier er hyppigere enn pneumonier pga. influensavirus og kommer ofte litt ut i forløpet med en sekundær temperaturstigning. De skyldes oftest pneumokokker, gule stafylokokker eller H. influenzae, de siste relativt hyppigere enn ellers. S. aureus har forårsaket opptil 60 % av de pneumoniske komplikasjoner i noen materialer. Synergistisk infeksjon med influensavirus og S. aureus antas å være årsak til spesielt alvorlige sykdomsbilder med rask forverring og høy dødelighet, og ses spesielt hos pasienter med kronisk hjerte- og/eller lungesykdom og hos pasienter over 60–70 år.

  3. Sjeldnere komplikasjoner er (i) kardiale manifestasjoner som myokarditt, perikarditt og arytmier (hyppigst hos eldre), (ii) nevrologiske som encefalitter, transversell myelitt og Guillain-Barrés syndrom, (iii) myositt og rabdomyolyse og (iv) Reyes syndrom med potensielt fatal leveraffeksjon og encefalopati. Reyes forekommer nesten bare hos barn mellom 2 og 16 år og er assosiert med samtidig bruk av acetylsalisylsyre.

Diagnostikk

Influensavirus påvises i dag nesten utelukkende fra dype neseprøver eller nasofarynks-aspirat med PCR, men et økende antall hurtigtester utvikles, ofte med lav sensitivitet.

Under verifiserte influensaepidemier brukes ofte en klinisk sannsynlig diagnose (case definition) som diagnostisk kriterium, basert på et skåringssystem for typiske symptomer (feber, hodepine, muskelsmerter og hoste eller sår hals). For oppdatert definisjon og informasjon om pågående epidemi se Folkehelseinstituttet.

Sporadisk fugleinfluensa skal ev. mistenkes hos pasienter med opphold siste 10 dager i land hvor det er påvist fugleinfluensa A (H5N1) hos fjærkre eller mennesker, alvorlig respirasjonssvikt (ARDS) og feber over 38 °C.

Prognose

Epidemier med nye stammer medfører ofte en betydelig overdødelighet, særlig hos pasienter med følgende risikofaktorer: Alder > 65 år, beboere i omsorgsbolig og sykehjem, gravide (særlig i 2. og 3. trimester), voksne og barn med kroniske luftveissykdommer (spesielt personer med nedsatt lungekapasitet), kroniske hjerte/karsykdommer (spesielt alvorlig hjertesvikt, lavt minuttvolum eller pulmonal hypertensjon), nedsatt infeksjonsforsvar, diabetes mellitus type 1 eller 2, kronisk nyresvikt, kronisk leversvikt, kronisk nevrologisk sykdom eller skade, eller alvorlig fedme (BMI > 40 kg/m2). Ved enkelte epidemier har hyppigheten av influensa-pneumoni vært ekstra høy og med stor dødelighet.

Behandling

Vanligvis gis bare symptomatisk behandling.

Tidlig behandling med neuraminidasehemmere (innen 2 døgn etter symptomstart) er spesielt aktuelt hos personer med kjente risikofaktorer (se over, T1 Prognose). Disse midlene kan forkorte sykdomsforløpet noe (1–2,5 dag) og redusere frekvensen av komplikasjoner. Hos hospitaliserte pasienter med alvorlig sykdomsforløp kan man vurdere behandling også etter 48 timer etter symptomdebut. Tidlig start for hospitaliserte pasienter med pandemisk svineinfluensa er assosiert med bedre overlevelse. Spredningsrisiko av influensavirus fra luftveiene kan også reduseres. Risiko for resistensutvikling anses mindre ved bruk av zanamivir enn med oseltamivir (oseltamivir-resistens ble bl.a. påvist i Norge i 2007/08-sesongen). Det er vanligvis ikke kryssresistens mellom de to aktuelle legemidlene.

Ved behandling av fugleinfluensa er det sett resistensutvikling, ev. er det anbefalt høyere dosering.

Neuramidasehemmere virker enten lokalt etter inhalasjon (zanamivir, 10 mg × 2 i 5 døgn) eller systemisk ved peroralt inntak (oseltamivir, 75 mg × 2 peroralt i 5 døgn). Ved systemisk inntak er bivirkninger med kvalme og hodepine relativt hyppig.

Profylakse

De viktigste forebyggende tiltakene mot sesonginfluensa er årlig vaksinasjon, god håndhygiene og minst mulig nærkontakt med influensasyke. Vaksine for aktuell influensastamme gir oftest en beskyttelse > 60 %.

Posteksposisjonell forebygging av sesonginfluensa med antivirale legemidler kan unntaksvis overveies, spesielt for uvaksinerte nærkontakter til personer med sannsynlig eller bekreftet influensa, og hvor disse nærkontaktene er i risikogruppe for alvorlig forløp (se ovenfor T1 Prognose). Slik forebyggende bruk bør startes innen 48 timer etter eksposisjon, spesielt hvor den eksponerte ennå ikke er beskyttet ved vaksinasjon (fordi vedkommende ikke kan vaksineres eller er vaksinert de siste 10 dagene). Profylakse bør vare henimot 2 uker, dvs. tilstrekkelig lenge til at egenproduksjon av antistoffer etter vaksine har kommet i gang, eller til influensasyke nærkontakter kan anses som smittefrie. Ved pandemisk influensa eller fugleinfluensa bør offisielle retningslinjer for profylakse følges, hvor det også vil angis ev. legemiddelresistens (se over T1 Behandling).

Legemiddelomtaler og preparater

L1 Antivirale midler

L1 Letermovir

L1 Zanamivir

Aktuelle nettressurser – barn