T1.13 Bakteriell endokarditt
Publisert: 8.09.2022
Sist endret: 20.11.2023
Torgun Wæhre
Kort oppsummering
Symptomer: Feber, generelle symptomer, symptomer fra septiske embolier slik som muskel- og skjelettsmerter eller nevrologiske utfall. Ved febril tilstand som har vart lenge bør endokarditt alltid utelukkes.
Diagnostikk: Klinisk undersøkelse: bilyd over hjertet, tegn på embolisme, hudsymptomer. Urinprøve mtp glomerulonefritt. Blodkulturer: Helst tre sett. Ekkokardiografi. Radiologiske undersøkelse (Rtg thorax, CT thorax, CT abdomen, MR Caput) med tanke på septiske embolier. Duke-kriterier kan brukes for å vurdere diagnose.
Legemiddelbehandling: Empirisk behandling, nativ klaff: kloksacillin 2 g x 6 i.v. + gentamicin 3 mg/kg x 1. Empirisk behandling, kunstig klaff: kloksacillin 2 g x 6 i.v. +vankomycin 15 mg/kg x 2 +gentamicin 3 mg/kg x 1. Behandling justeres etter bakteriefunn og resistensundersøkelse. Behandlingsvarighet 4–6 uker.
Generelt
Bakteriell endokarditt er en endovaskulær infeksjon med biofilmdannelse som affiserer native eller kunstige hjerteklaffer og/eller tilgrensende strukturer og kan ha et septisk forløp. Det er en svært alvorlig infeksjon med høy dødelighet.
Tegn på sepsis eller langvarig feber hos pasient med medfødt hjertefeil eller ervervet hjerteklaffesykdom skal gi mistanke om bakteriell endokarditt, og pasienten skal snarest innlegges i sykehus!
Det er vanlig å skille mellom fire ulike sykdomskategorier:
Endokarditt på native klaffer
Proteseendokarditt
Høyresidig endokarditt hos injiserende rusbrukere
Endokarditt som ledsager infisert ICD eller pacemaker
Sistnevnte kategori med infiserte kardiale fremmedlegemer som pacemakere og ICD kan også være ledsaget av endokarditt og behandles da som en proteseendokarditt, men omtales ikke nærmere her.
Skillet mellom akutt og subakutt bakteriell endokarditt (kortere eller lengre enn 6 ukers sykdom) er i dag av underordnet betydning. Det avgjørende er bakteriens virulens, dens følsomhet overfor antibakterielle midler, vertens infeksjonsforsvar og hvilke klaffer som er affisert. Vekst av typiske endokardittbakterier i blodkultur kombinert med ekkokardiografiske funn med vegetasjoner eller abscesser gir en sikker endokarditt-diagnose.
Etiologi
Staphylococcus aureus er vanligste årsak til endokarditt (ca. 30 %), fulgt av alfahemolytiske (viridans-) streptokokker (ca. 20 %) og enterokokker (ca. 10 %). Koagulase-negative («hvite») stafylokokker forekommer særlig ved proteseendokarditt. Betahemolytiske streptokokker, pneumokokker og gramnegative stavbakterier er mer sjeldne, til sammen 5–10 %. Bakterier i den såkalte HACEK-gruppen (Haemophilus spp., Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella og Kingella) utgjør ca. 2 %.
Coxiella burnetti (Q-feber), Candida species og Cutibacterium acnes forekommer også.
Såkalt dyrkningsnegativ endokarditt utgjør ca. 10–20 % av alle tilfeller.
Epidemiologi
I Norden er forekomsten av bakteriell endokarditt 5–10 per 100 000 innbyggere per år. Risikoen øker med alder, og forekomsten er betydelig høyere hos pasienter med klaffeproteser, ICD eller pacemaker, medfødte og ervervede hjertefeil, hos injiserende rusbrukere og dialysepasienter. Tidligere endokarditt er også en betydelig risikofaktor.
Aortaklaffen affiseres hyppigere enn mitralklaffen. Høyresidig endokarditt forekommer særlig hos injiserende rusbrukere.
Patogenese
Bakteriell endokarditt antas bare å oppstå når det først foreligger endotelskade av hjerteklaffene, f.eks. pga. turbulent blodstrøm ved medfødte eller ervervede klaffefeil, ved traumer mot kroppen og ved alvorlige sykdommer (infeksjoner, kreft osv.). Skaden fører til utfelling av fibrin og nedslag av trombocytter, og det dannes en såkalt ikke-bakteriell trombotisk endokarditt med små vegetasjoner. Ved bakteriemi slår bakteriene seg ned på vegetasjonene. Streptokokker fra munnhulen (vanligvis alfahemolytiske) adhererer særlig godt til endotelceller, mens gramnegative stavbakterier adhererer dårlig og er sjelden årsak til endokarditt. Fagocytter penetrerer dårlig infiserte vegetasjoner slik at det er nærmest agranulocytose i vevet rundt bakteriene, et forhold som kompliserer behandlingen av endokarditt.
Biter av vegetasjonene kan slippes ut i sirkulasjonen og gi septiske embolier i prinsipielt alle organer, mest vanlig er hjerne, skjelett/ledd, hud og nyre. Ved høyresidig endokarditt emboliseres til lunger. Infeksjonen kan også gi opphav til sirkulerende immunkomplekser som slår seg ned i organer (hud, nyre, ledd) og skaper immunologiske reaksjoner.
Symptomer
Tiden fra den initiale bakteriemien til symptomene på endokarditt (inkubasjonstiden) er kort, for gule stafylokokker få dager og for streptokokker under 2 uker. Tiden fra symptomdebut til sykdommen diagnostiseres kan imidlertid være lang, ved subakutte former fra uker til måneder. Symptomene er svært varierende og skyldes vesentlig:
Lokal infeksjon i klaffeapparatet
Bakteriemi
Embolier
Sirkulerende immunkomplekser
De viktigste symptomer og funn er feber, generelle symptomer (frysninger, svette, slapphet, anoreksi, vekttap), bilyd over hjertet, tegn på embolisme, hudsymptomer (petekkier, splintblødninger i neglene, Oslerknuter), splenomegali, muskel‑ og skjelettsmerter, nevrologiske utfall og tegn på glomerulonefritt. Ved febril tilstand som har vart lenge bør endokarditt alltid utelukkes. Hjertesvikt som følge av paravalvulær lekkasje kan være debutsymptom ved proteseendokarditt forårsaket av gule stafylokokker, men infeksjon i kunstig klaff kan også gi diskrete symptomer siden etiologien ofte er lavvirulente, koagulasenegative stafylokokker. Ved høyresidig endokarditt påvises ofte multiple lungeinfiltrater som tegn på septiske embolier.
Diagnostikk
Blodkulturer og ekkokardiografi er hjørnesteiner i endokardittdiagnostikken. I tillegg vektlegges kliniske funn, inflammasjonsparametre, EKG og bildediagnostiske undersøkelser av hjerne, lunger og ev. andre organer. Ekkokardiografi gjøres alltid ved mistanke om endokarditt. Transøsofageal undersøkelse ansees å ha høyere sensitivitet enn transtorakal. Gjentatte undersøkelser kan være aktuelt. Blodkulturer tas før oppstart antibiotika. Det bør tas tre sett (aerob og anaerob flaske) à 20 ml: ett sett fra hver arm på samme tidspunkt, og et tredje sett etter minst 30 minutter. Ved bakteriemi gir dette oppvekst i ca. 95 % av tilfellene. Husk å angi mistanke om endokarditt på rekvisisjonen. Ved forutgående behandling med antibakterielle midler de siste 2 ukene reduseres forekomsten av positive blodkulturer, og det bør da om mulig tas flere kulturer før antibakteriell behandling startes. En pasient som har vekst av alfahemolytiske streptokokker, enterokokker eller gule stafylokokker i multiple blodkulturer må alltid mistenkes å ha endokarditt. Radiologiske undersøkelser som MR caput, CT thorax/ abdomen, UL abdomen og PET CT kan påvise perifere embolier som støtter endokardittmistanken. PET CT med såkalt hjerteprotokoll kan være nyttig ved mistanke om proteseendokarditt og usikre ekkokardiografiske funn.
Duke-kriteriene kan brukes for å sannsynliggjøre diagnosen endokarditt. Merk: Det er den kliniske vurderingen som avgjør om det skal behandles for endokarditt uavhengig av denne klassifikasjonen, som kun er veiledende.
SeT1 Tabell 18 Modifiserte Duke-kriterier for diagnosen av bakteriell endokarditt.
Behandling
Behandling av endokarditt krever multidisiplinær tilnærming. Kardiolog og infeksjonslege bør som regel konsulteres. Pasienter hvor kirurgi kan bli aktuelt bør flyttes til sykehus med hjertekirurgisk kompetanse.
Antibiotikabehandling:
Antibiotika bør som regel startes startes straks blodkulturene er tatt, for så å justeres når resultatene av de bakteriologiske undersøkelsene foreligger. Intravenøs behandling med baktericide midler i høye doser er nødvendig for å sikre høye nok konsentrasjoner inn i vegetasjonene. Betalaktamantibiotika og da særlig penicilliner gitt intravenøst er hjørnestein i endokardittbehandling. Aminoglykosider brukes for å oppnå synergi, særlig mot enterokokker og streptokokker med nedsatt følsomhet for penicillin, samt ved proteseendokarditt. Aminoglykosider gis da i en lav dose en gang pr døgn.
Viktig: Hos pasienter med sepsis vil lavdosert gentamicin ikke gi tilstrekkelig gram negativ dekning. Bruk anbefalinger for sepsis inntil bakteriologisk svar foreligger.
Behandlingsvarighet vil variere ut fra etiologisk agens og klinisk forløp, men er vanligvis 4 uker for endokarditt på nativ klaff og 6 uker ved proteseendokarditt. Etter et kirurgisk inngrep som foretas under pågående antibiotikabehandling, skal det gis ny full behandling som for proteseendokarditt dersom peroperativ blodkultur eller dyrking av fjernet klaffemateriale er positiv. Ved negativt funn i dyrking eller PCR skal sammenlagt behandlingsvarighet være som ved konservativ behandling, dog skal postoperativ behandlingsvarighet være minimum 2 uker.
Behandlingsanbefalingene under er i tråd med Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus, og det henvises også til denne. Når bakteriologisk diagnose med resistensundersøkelse foreligger, må behandlingen med antibakterielle midler skreddersys i hvert enkelt tilfelle. Antibiotikaregimer ved endokarditt er ofte komplekse og pasientene oftest multimorbide. Nasjonale retningslinjer bør følges, og antibiotikabehandlingen diskuteres gjerne med infeksjonsmedisiner og mikrobiolog, spesielt når det påvises resistente mikrober (enterokokker), ved proteseendokarditt eller hvis pasienten har nedsatt immunforsvar.
Ukjent etiologi/empirisk behandling: Ved nativ klaff anbefales kombinasjonen kloksacillin 2 g x 4–6 intravenøst kombinert med gentamicin 3 mg/kg x 1. Dette vil gi dekning mot stafylokokker og streptokokker. For empirisk behandling av proteseendokarditt anbefales et trippelregime med vankomycin 15 mg/kg x 2 + kloksacillin 2 g x 4–6 og gentamicin 3 mg/kg/døgn x 1.
Alfahemolytiske streptokokker: Behandlingen skal styres etter bestemmelse av minste hemmende konsentrasjon (MIC-verdi) for penicillin. Ved endokarditt forårsaket av alfahemolytiske streptokokker og de fleste andre streptokokker unntatt enterokokker, er benzylpenicillin 1,2 g x 6 intravenøst i 4 uker adekvat behandling for voksne, forutsatt sensitiv stamme. Ved ukomplisert forløp (fravær av hjertesvikt, septiske embolier eller ekstravalvulær infeksjon) kan kombinasjonsbehandling av benzylpenicillin og gentamicin 3 mg/kg x 1 intravenøst i 14 dager erstatte en slik 4 ukers kur. Proteseendokarditt behandles vanligvis i 6 uker, de 2 første ukene gis kombinasjonsbehandling med gentamicin. Infeksjonsmedisiner bør kontaktes. Ved redusert (intermediær) følsomhet for benzylpenicillin og ved funn av Abiotrophia eller Granulicatella species, er monoterapi med penicillin aldri tilstrekkelig, og man skal alltid kombinere med gentamicin de første 2 ukene. Ved ikke-straksallergi mot penicillin gis ceftriakson ev. kombinert med gentamicin. Ved straksallergi overfor penicillin bør man gi vankomycin 15 mg/kg x 2 (maks 4 g).
Enterokokker: E. faecalis er vanligst og bør behandles med en kombinasjon av ampicillin 2 g × 6 i minst 6 uker pluss gentamicin 3 mg/kg/døgn x 1 de første 2 ukene, eller inntil 4–6 uker ved proteseendokarditt. Ved høygradig resistens mot gentamicin (MIC > 128 mg/l) eller der aminoglykosid er kontraindisert, gis kombinasjon av ampicillin og ceftriakson 2 g x 2 i hele behandlingsperioden. Enterokokk-endokarditter er ofte kompliserte å behandle, og infeksjonsmedisiner bør alltid konsulteres. E. faecium har ofte betydelig antibiotikaresistens, behandling er en spesialistoppgave.
Stafylokokker: Ved stafylokokkendokarditt på nativ klaff gis betalaktamasestabile penicilliner (kloksacillin, dikloksacillin) 2 g x 6. Dersom stafylokokkene ikke produserer penicillinase, gis benzylpenicillin 1,2 g x 6. Ved penicillin straksallergi velges vankomycin. Ved penicillinallergi uten straksreaksjon kan ceftriakson eller cefotaksim være alternativer. Behandlingstiden er vanligvis 6 uker. Ved proteseendokarditt gis en kombinasjon av kloksacillin, gentamicin 3 mg/kg x 1 (2 uker) og rifampicin 600 mg x 2 (startes etter 5–7 dager).
Hvite stafylokokker (S. epidermidis m.fl.) er hudbakterier med vanligvis lav virulens som nesten bare forårsaker endokarditt på kunstige klaffer. Disse er ofte meticillinresistente og må behandles med en kombinasjon av vankomycin, gentamicin og rifampicin. Sistnevnte regime er også indisert ved en sjelden proteseendokarditt forårsaket av meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA). Ved MRSA på nativ klaff benyttes vanligvis vankomycin, men spesielle antibiotika (f.eks. linezolid eller daptomycin) kan være aktuelle, og infeksjonsmedisiner bør alltid kontaktes.Gramnegative intestinale stavbakterier: Endokarditt forårsaket av Enterobacteriaceae og Pseudomonas aeruginosa er sjelden og behandles som sepsis forårsaket av de samme bakteriene. Letaliteten er høy, og klaffeskifte er nesten alltid nødvendig for at pasienten skal overleve.
HACEK-gruppen: Ceftriakson 2 g x 1 intravenøst, hvis påvist følsomhet ampicillin 2 g × 6 intravenøst i 4–6 uker.
Se: Nasjonal faglig retningslinje, endokarditt. Helsedirektoratet 2021
Kirurgisk behandling:
Kirurgisk behandling kan være nødvendig ved endokarditt, og særlig ved proteseendokarditt forårsaket av Staphylococcus aureus, Staphylococcus lugdunensis eller sopp. Slike pasienter skal behandles i sentra med mulighet for åpen hjertekirurgi. Ved endokarditt på nativ klaff vil følgende faktorer tale for kirurgisk intervensjon:
Moderat eller alvorlig hjertesvikt, særlig hvis direkte relatert til dysfunksjonerende hjerteklaff
Alvorlig mitral eller aortal regurgitasjon med holdepunkt for hemodynamisk årsak
Endokarditt forårsaket av sopp eller høygradig resistent mikroorganisme
Perivalvulær infeksjon med abscess eller fisteldannelse (obs. ledningsforstyrrelser)
Ved gjennomgåtte emboliske episoder og/eller påviste vegetasjoner større enn 10 mm må også kirurgi overveies.
Prognose
Dødeligheten er høy, vanligvis 20–35 %, og høyere ved proteseendokarditt enn på nativ klaff.
De viktigste dødsårsakene har vært ukontrollerbar infeksjon, klafferuptur med hjertesvikt, embolisme og ruptur av mykotisk aneurisme. Etter hvert som vi har fått bedre antibakterielle midler, er det stadig færre som dør av ukontrollerbar infeksjon. De viktigste dødsårsakene i dag er klafferuptur med hjertesvikt og embolisme. Det er viktig at pasienter med komplikasjoner som nevnt over, snarest overføres til et sykehus med hjertekirurgisk kompetanse.
Profylakse
Profylakse med antibakterielle midler er indisert hos pasienter med:
Tidligere gjennomgått endokarditt
Innsatte klaffeproteser
Cyanotiske, medfødte hjertefeil som ikke er korrigert, inkludert palliative shunter og conduit
Komplett reparerte medfødte defekter, de første seks måneder etter operasjon eller kateterbasert intervensjon
Reparerte, medfødte hjertefeil med restdefekter i tilknytning til fremmedlegeme/protesemateriale
Hjertetransplanterte med klaffefeil
Inngrep som krever antibiotikaprofylakse er:
Tannbehandling eller andre inngrep i munnhule og svelg som medfører blødning: ekstraksjon, fjerning av tannstein, manipulering av rotkanaler, periapikale regioner og perforasjon av munnslimhinne
Kirurgisk behandling av infisert vev
Merk: Etter nye europeiske og nasjonale retningslinjer er det ikke indikasjon for antibiotikaprofylakse ved en rekke gastrokirurgiske prosedyrer (gastroskopi, koloskopi, ERCP), gynekologiske prosedyrer (provosert abort, innsetting av IUD, fødsel, keisersnitt) eller urologiske prosedyrer (blærekateterisering, cystoskopi, prostatabiopsi). Se: 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis og Helsedirektoratet.
-
Generelt om profylakse
Peroral antibiotikaprofylakse er tilstrekkelig for alle pasienter og gis en time før prosedyrestart
Parenteral profylakse gis når peroral ikke kan gis og gis en halv time før prosedyrestart, ev. ved innledning av anestesi
En dose er tilstrekkelig
Dersom pasienten allerede behandles med antibiotika på tidspunktet for prosedyren, skal profylakse gis med et annet legemiddel
-
Standard profylakse
Peroralt: Amoksicillin 2 g (4 kapsler á 500 mg, barn: 50 mg/kg, maksimum 2 g)
Parenteralt: Ampicillin 2 g intravenøst eller intramuskulært (barn: 50 mg/kg, maksimum 2 g)
Ved penicillinallergi:
Peroralt: Klindamycin 600 mg (2 kapsler á 300 mg, barn: 20 mg/kg, maksimum 600 mg)
Parenteralt: Vankomycin 30 mg/kg intravenøst (barn klindamycin 20 mg/kg, maksimum 600 mg). Alternativt: Ceftriakson 1 g (barn 50 mg/kg) intravenøst.
OBS: Ceftriakson skal ikke benyttes ved kjent straksallergi mot penicillin.
Ved kirurgi på infisert vev med kjent mikrobe:
Antibiotikum velges etter resistens
Retningslinjer for endokardittprofylakse er nå forenklet, i erkjennelsen av at evidensgrunnlaget for tidligere anbefalinger har vært svakt. Nyere studier konkluderer med at svært mange profylakseregimer må gis for å forebygge et svært lite antall endokarditter, og at kumulativ risiko for bakteriemi ved daglig tannpleie langt overstiger hva man utsettes for ved f.eks. tanninngrep. Viktigst av alt er sannsynligvis god tann- og tannkjøtthygiene!
Aktuelle nettressurser
Helsedirektoratet Nasjonalfaglig retningslinje kapittel 6 Endokarditt. Sist faglig oppdatert 26.08.2022.
Aktuelle nettressurser – barn
Legemiddelomtaler og preparater
Betalaktamasefølsomme penicilliner
Betalaktamasestabile penicilliner
Kilder
Helsedirektoratet: Nasjonal faglig retningslinje, Endokarditt. 2022
Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G., Jr., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
Habib, G., Lancellotti, P., Antunes, M. J., Bongiorni, M. G., Casalta, J. P., Del Zotti, F., ... Zamorano, J. L. (2015). 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). European Heart Journal, 36(44), 3075-3128.
Infective endocarditis. [Database]. London: BMJ Publisher Group, Best Practice, 2022