T1.12 Akutt viral meningitt

Publisert: 24.05.2023

Sist endret: 18.01.2024

Steinar Skrede

Kort oppsummering

Symptomer viral meningitt: Hodepine, feber, nakke- og ryggstivhet, kvalme, brekninger, fotofobi, øyemuskelverk. Utslett, diare og luftveissymptomer forekommer. Oftest selvbegrensende tilstander.
Diagnostikk:
- Blodprøver: leukocytter med differensialtelling, CRP, SR, hematologisk status, glukose, kreatinin, elektrolytter, leverenzymer, s- og u-osmolalitet. Ev. serologiske prøver (inkludert Borrelia, TBE, hiv, syfilis).
- Lumbalpunksjon: trykkmåling i sideleie og spesifikke spinalvæskeundersøkelser av leukocytter, protein, glukose, glukoseratio, samt PCR-undersøkelser med tanke på virusetiologi; enterovirus RNA, HSV-1, HSV-2 og VZV DNA.
  Spinalvæske også til bakteriologisk dyrking, mikroskopi, antigentester og PCR. Prøver mht. TBE, Borrelia, syfilis og mykobakterieinfeksjon kan være aktuelt.
- Nasofarynxprøve til PCR av luftveisagens aktuelt. Feces til virusanalyse ved bekreftet enterovirusmeningitt.
- Radiologiske undersøkelser: Ikke indisert ved ukomplisert viral meningitt.
  Utføres ved;
  - rask forverring,
  - uventet forløp, eller
  - behov for avklaring av differensialdiagnoser.
Legemiddelbehandling: De fleste tilfeller behandles symptomatisk.
Ved meningitt med påvist Herpes simplex virus (HSV) kan aciklovir i.v. 10 mg/kg x 3 eller peroral valaciklovir 1 g x 3 gis.
Tilsvarende kan overveies ved påvist varicella zoster virus (VZV) meningitt.
Ved mistanke om encefalitt gis aciklovir i.v. 10 mg/kg x 3.
Ingen kliniske symptomer og tegn kan sikkert skille akutt viral meningitt fra ABM. Det er derfor ofte indikasjon også for kortvarig, empirisk antibiotikabehandling frem til etiologi er avklart.

Generelt

Med aseptisk (serøs) meningitt forstås inflammasjon i hjernehinnene, der bakteriologiske kulturer er negative. Klinisk defineres aseptisk meningitt som symptomer og funn forenlig med meningitt, > 5 x 10³ leukocytter/mL i spinalvæskefravær og fravær av symptom forenlig med encefalitt, der bakteriell årsak er usannsynlig.
Vanligste årsak er virus, og enterovirus er dominerende.

Blant differensialdiagnoser er infeksjoner med:
- bakterier,
- sopp og
- parasitter,
samt ikke-infeksiøse årsaker som:
- legemiddelreaksjoner,
- subaraknoidalblødning,
- malignitet og
- autoimmunitet.

Med viral meningitt forstås en infeksiøs betennelse begrenset til hjernens bindevevshinner. Klinisk og biokjemisk finner man tegn til hjernehinnebetennelse.
Tilstandene ligner i tidlig fase akutt bakteriell meningitt (ABM) og ingen kliniske symptomer og tegn kan sikkert skille akutt viral meningitt fra ABM.

Ved viral meningitt har pasientene vanligvis mindre allmennsymptomer, mindre uttalt påvirkning av sentralnervesystemet (CNS) og oftere mindre akutt preg.
Tilstandene har oftest selvbegrensende godartet forløp, men det kan være behov for vurdering og spesifikk eller støttende behandling i sykehus.

Herpesvirusmeningitt (HSV-2, HSV-1) kan behandles med aciklovir i.v., alternativt med valaciklovir peroralt.
Varicella zostervirus (VZV) kan behandles med aciklovir i.v..
Barn i neonatalfasen kan ha ugunstig forløp.

Etiologi

Ved aseptisk (serøs) meningitt er viral årsak vanligst, og enterovirus er hyppigst.
Enterovirus inkluderer gruppe A (coxsackievirus), B (echovirus), gruppe C (poliovirus) gruppe D, og mer enn 140 serotyper er beskrevet.
Nest hyppigst ved virusmeninigitt er herpes simplex virus type 2 (HSV-2) og varicella-zoster virus (VZV).

Sjeldnere årsaker:
- parechovirus (picornaviridae),
- humant immunsviktvirus (hiv) og
- skogflåttencefalitt (Tick borne encephalitis, TBE). TBE forekommer i endemiske områder i Norge (rundt Oslofjorden, Agder-Telemark, samt i Østfold).

Meningitt er sjelden ved influensa, ses hos inntil 10 % med akutt HIV og 10 % av meslingetilfeller blant uvaksinerte. Rekken av sjeldne virale årsaker er lang.

T1 Tabell 15 Etiologi ved aseptisk meningitt og encefalitt oppsummerer de viktigste virus som forårsaker meningitt og encefalitt, samt andre agens og differensial-
diagnoser som bør overveies utfra pasientens alder, kliniske bilde, immun- og vaksinasjonsstatus, ev. reiseanamnese og andre risikofaktorer.

Epidemiologi

Det foreligger ikke data vedrørende forekomst av viral meningitt i Norge, men incidensen er trolig nær den i Sverige, 5–30/100 000/år.
Enterovirusmeningitt forekommer hyppigst hos barn, ses gjennom hele året, men kan opptre epidemisk særlig sommer og høst og utgjør rundt 80 % av all viral meningitt.
Den nest hyppigste årsaken er HSV-2. Seroprevalens i den voksne befolkningen er rundt 20 %.
Meningitt opptrer ofte ved primært utbrudd av genital infeksjon, noe hyppigere hos kvinner (1/3) enn hos menn (1/7), mens reaktiveringstilfeller rammer ca. 20 %. Andre virale årsaker er langt sjeldnere. Forekomsten av TBE som årsak til meningitt er økende.

Patologi

Enterovirus spres fekalt-oralt, oppformeres gastrointestinalt og spres hematogent til CNS via endotel eller migrerende leukocytter. Enterovirus er single-stranded RNA virus med genom på rundt 7500 nukleotider. De produserer et polypeptid på rundt 2200 aminosyrer, som prosesseres til flere strukturelle og ikke-strukturelle proteiner. De strukturelle proteinene bidrar til dannelse av viruspartikler og binding til spesifikke vertsceller, mens de ikke-strukturelle proteinene har rolle i viral infeksjon, replikasjon og mottrekk mot vertsresponser. De forskjellige serotypene utløser til dels ulike patogenetiske forløp.
Virus kan finnes i sekret fra luftveiene eller i feces.

HSV smitter via slimhinner. Mekanisme for spredning til CNS er uklar, men trolig spres virus hematogent eller ved retrograd spredning i sensoriske nerver. Reaktivering foregår etter latens av virus i ganglier, særlig sakralt.

Når CNS er infisert akkumuleres lymfocytter, og inflammatoriske cytokiner frisettes. Betennelsesreaksjonen endrer blod-hjernebarrieren, og serumproteiner og immunglobuliner kan passere denne. Videre vil B-lymfocytter tiltrekkes, differensiere og så produsere immunglobuliner intratekalt. Dette er opphav til endrede ratioer mellom serum- og spinalvæskekonsentrasjoner av disse.

Symptomer

Kliniske tegn avhenger av pasientens alder og immunstatus. For voksne pasienter er symptomdebut vanligvis rask, med sterk hodepine og variende grad av nakke-ryggstivhet. Feber er vanlig og bifasisk ved enterovirus. Da dukker meningeale tegn opp ved den andre feberepisoden.
Ulikt akutt bakteriell meningitt ses mental påvirkning sjelden.
Hodepine er vanlig, intens og ledsages av lysskyhet og øyemuskelverk.
Kvalme, oppkast, nedsatt appetitt, løs avføring, faryngitt eller andre øvre luftveissymptomer er vanlige.

Ved enterovirusmeningitt forekommer:
- muskelsmerter og
- tidvis makulopapuløst utslett,
- konjunktivitt og
- ulik organpåvirkning, inkludert myokarditt.

Varigheten av symptomer ved enterovirusmeningitt er oftest kortere enn 1 uke, men ikke sjelden ses lengre rekonvalesensfaser med hodepine og økt trettbarhet.

HSV-2-meningitt er vanligvis kjennetegnet av nakkestivhet, sterk global hodepine, mens ved den godartede lymfocyttiske meningitten ses tilbakevendende meningittepisoder med hodepine og feber av 2 til 5 dagers varighet, før det inntrer spontan bedring. Pasienten har ofte anamnese på tidligere genitalt herpesutbrudd. Urinretensjon forekommer.

Ved kusma har kun halvparten av de med meningitt forstørrede kjertler. Meningitten opptrer vanligvis omtrent 5 døgn etter spyttkjertelbetennelsen er begynt og preges av selvbegrensende feber i et lite antall dager, samt hodepine og oppkast, med total sykdomsvarighet på 7–10 dager. Alvorligere forløp med sekveler forekommer.

Viral meningitt kan være alvorlig i neonatalperioden. For barn yngre enn 2 uker er symptomer ved enterovirusmeningitt feber og ulike kombinasjoner av utslett, redusert fødeinntak, oppkast og øvre luftveissymptomer. Nakkestivhet og spent fontanelle forekommer.

Diagnostikk

Klinisk: Anamnese bør inneholde opplysninger om symptomer med tidsmessig forløp, smitteeksposisjon, reise- og seksualanamnese, immunstatus, legemiddelbruk, vaksinasjonsstatus, samt rusmisbruk.
Opplysninger om:
- vannkopper,
- herpes zoster,
- genitale-/lumbosakrale vesikler,
- flåtteksponering og
- dyrekontakt innhentes.

Ved undersøkelse av nakkestivhet hos barn er det lav sensitivitet ved bruk av Kernigs test og moderat sensitivitet og spesifisitet ved Brudzinskis test.
Klinisk nakkestivhet er hyppig blant voksne.

Blodprøver: leukocytter med differensialtelling, CRP, SR, hematologisk status, glukose, kreatinin, elektrolytter, leverenzymer, s- og u-osmolalitet.
Serologiske prøver kan være aktuelt (inkludert Borrelia og TBE ved flåtteksponering, hiv, syfilis).

Diagnose bekreftes ved spinalvæskeundersøkelse: Det utføres PCR undersøkelse av enterovirus RNA, HSV-1 og HSV-2 DNA og VZV DNA.
Se T1 Tabell 17 Diagnostikk ved viral meningitt og encefalitt for oppsummering av aktuelle prøver fra blod og spinalvæske.
FilmArray® analyse er tilgjengelig i mange sykehus.
En metaanlyse fra 2022 viser at det er noe lavere sensitivitet og spesifisitet for virale agens inkludert HSV-1 enn for bakterielle agens ved bruk av FilmArray®.

Ved virusetiologi finner man i spinalvæske oftest celletall mellom 100 og 1000/μl.
Høyere konsentrasjoner forekommer og skillet mot bakteriell meningitt er ikke entydig. Proteinkonsentrasjonen i spinalvæske er ofte moderat forhøyet (0,5–1,5 g/L), mens ratio for konsentrasjon av spinalglukose og blodglukose oftest er nær normal (0,5–0,6).

Andre undersøkelser: inkluderer nasofarynksprøve til PCR av luftveisagens ved luftveissymptomer og ved (muko-) kutane manifestasjoner vesikkelinnhold til PCR analyse av HSV-1, HSV-2 og VZV DNA.
Der det påvises enterovirus RNA i spinalvæske skal feces og spinalvæske sendes referanselaboratoriet for polio/enterovirus ved Folkehelseinstituttet, som mottar positive prøver med tanke på dyrking og ev. typebestemmelse.
Det er størst sjanse for positiv undersøkelse i avføringsprøver, men det utføres forsøk på dyrking av spinalvæske og andre prøvemateriale.

Radiologiske undersøkelser: Klinisk mistenkt viral meningitt er ikke indikasjon alene for CT cerebrum. Se avsnitt om akutt bakteriell meningitt for vurderinger av indikasjon, se T1 Akutt bakteriell meningitt punkt c. Radiologi.

Behandling

Ved mistenkt viral meningitt er det ofte hensiktsmessig at man i legevakt konsulterer spesialist i sykehus med tanke på innleggelse, mens ved mistenkt encefalitt eller ABM skal pasienten straks innlegges i sykehus.

Viral meningitt: Symptomlindrende. Det er ofte behov for febersenkende (paracetamol), smertestillende (ibuprofen) og kvalmelindrende behandling (ondansetron).

Sterkere smertestillende kan bli nødvendig i noen tilfeller (morfin).
Støttebehandling med intravenøse væsker og elektrolytter er ofte indisert.

Ingen kliniske symptomer og tegn kan sikkert skille akutt viral meningitt fra ABM.
Det er derfor ofte indikasjon også for (kortvarig) empirisk antibiotikabehandling og kortikosteroidbehandling frem til etiologi er avklart, se eget kapittel T1 Behandling.

Når bekreftet viral årsak, seponeres antibiotika, mens kortikosteroider seponeres med stoppregler som beskrevet i T1 Akutt bakteriell meningitt

Ved antatt encefalitt med ukjent etiologi gis raskt aciklovir 10 mg/kg x 3 intravenøst, se T1 Akutt viral meningitt
VZV er mindre følsomt for aciklovir enn HSV.

Antiviral behandling ved viral meningitt

HSV-1, HSV-2: I nasjonal retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus anbefales antiviral behandling til pasienter med påvist HSV meningitt.
I praksis kan man i sykehus velge å starte med aciklovir 10 mg/kg x 3 intravenøst, etterfulgt av peroral hale med valaciklovir 1000 mg x 3.

I lette, stabile tilfeller kan hele behandlingen gis oralt.

Samlet behandlingstid er ikke angitt, men innenfor spekteret 7 til 10 dager.

VZV: Behandling overveies, mer aktuelt til immunsvekket pasient eller ved stor sykdomsgrad. Tilsvarende som beskrevet for HSV-2.

Antiviral behandling ved antatt encefalitt, ukjent etiologi

Rask start.
Aciklovir 10–15 mg/kg x 3 intravenøst, inntil totaldose 3 gram per døgn.
Velhydrert pasient.

Dosering reduseres ved redusert nyrefunksjon.

Annen behandling

Smerter lindres med bruk av:
- paracetamol,
- fenazon-koffein,
- ev. sterkere analgetika som opioider (morfin).

Ved mulig akutt bakteriell meningitt gis empirisk behandling slik det er omtalt i:
T1 Akutt bakteriell meningitt.

Forebyggende tiltak og behandling

MMR-vaksinering.
Vaksinasjon mot skogflåttencefalitt har svært god beskyttende effekt og kan overveies brukt av personer som ferdes i flåttrike områder med forekomst av TBE i Norge, Sverige, Sentral- og Øst-Europa, se www.fhi.no.

Vaksine mot HSV, samt enterovirus andre enn poliovirus, finnes ikke.

Ved infeksjoner med adenovirus, kusma, influensa, varicella og meslinger må man ta stilling til bruk av isolat, avhengig av kliniske situasjon og tidspunkt i forløpet.

Tilfeller av viral meningitt er meldingspliktig i MSIS. se www.fhi.no.

Prognose

Prognosen ved viral meningitt er god, unntatt i neonatalperioden. Dersom forverring i tidlig fase, må annen diagnose overveies. Særlig gjelder dette underbehandlet akutt bakteriell meningitt. I denne situasjonen kan det også være aktuelt å vurdere subakutte meningitter eller viral encefalitt.
Noen pasienter med virusmeningitt kan oppleve langvarig hodepine og lang restitusjonsfase.
Det er ofte behov for poliklinisk oppfølging.