Kort oppsummering

Vaksinasjon som forebyggelse er det mest effektive tiltaket, spesielt for pasienter i risikogrupper. I tillegg generelle smitteverntiltak rundt influensasyke pasienter.  

• Smitte: Inkubasjonstid 1–3 dager. Smitteførende vanligvis inntil 7–10 dager etter smitte (lenger hos immunsvekkede), dvs. ca. 1 døgn før symptomstart og opptil 5. sykdomsdøgn.

• Diagnostikk: Ev. PCR-undersøkelse i virusmedium eller hurtigtester. Ved etablert epidemi med vanlige influensa-stammer brukes «case definition», dvs. klinisk sannsynlig influensa.

• Legemiddelbehandling:

  1. Neuraminidasehemmere innbefatter oseltamivir, anbefalt 75 mg × 2 peroralt i 5 døgn med oppstart innen 2 døgn etter symptomdebut, og zanamivir i.v. infusjon til hospitaliserte pasienter der parenteral administrasjon er indisert. Neuraminidasehemmere er aktuelt hos personer med kjente risikofaktorer: Alder > 65 år, beboere i omsorgsbolig/sykehjem, gravide (særlig i 2. og 3. trimester), pasienter med kroniske luftveissykdommer og hjerte/karsykdommer, nedsatt infeksjonsforsvar, diabetes mellitus, kronisk nyresvikt, leversvikt, nevrologisk sykdom eller BMI > 40 kg/m². Ev. posteksposisjonell profylakse for uvaksinerte nærkontakter til personer med influensa, og hvor disse nærkontaktene er i risikogruppe for alvorlig forløp. Slik profylakse bør starte innen 48 timer etter eksposisjon og vare henimot 2 uker. 

  2. Polymerasehemmeren baloksavir har helt annen virkningsmekanisme og resistensprofil. Baloksavir kan brukes peroralt dersom anbefalt i nasjonale retningslinjer ved fremtidige epidemier, men er ikke lengre markedsført i Norge.

Etiologi

Akutt infeksjon med influensavirus type A, B eller C. Influensa A deles i subtyper på basis av overflateproteinene hemagglutinin (H1–H16) og neuraminidase (N1–N9), hvorav særlig H1–H3 og N1–N2 har gitt humane infeksjoner.

Epidemiologi

Influensa spres hovedsakelig ved dråpesmitte fra øvre luftveier eller gjennom aerosoler fra nedre luftveier, men kan også spres ved kontaktsmitte. Influensa C gir oftest mer sporadiske infeksjoner, mens influensa A- og B-virus vanligvis forårsaker epidemier i vintermånedene. Influensa B-epidemiene er ofte begrensede, mens influensa A oftere gir pandemier, men begge synes like patogene i meta-analyser. Pandemier oppstår gjerne når det opptrer nye subtyper med dårlig immunitet i befolkningen. Nye subtyper som oppstår hos dyr og som har smittepotensial til menneske, er spesielt fryktet. 

Fugleinfluensa av typen A (H5N1), som siden 1997 har gitt spesielt alvorlig sykdom med høy mortalitet, har så langt hatt liten evne til direkte overføring mellom mennesker. En annen sjelden Type A (H7N9), som ikke er observert i Norge, er også på overvåkningsliste dersom nye varianter smitter mellom mennesker. Influensa A (H1N1) svineinfluensa derimot, resulterte i en selvbegrensende pandemi fra våren 2009 og inngår nå som vanlig sesonginfluensa.

Inkubasjonstid

1–3 dager.

Smittsom periode

Vanligvis ca. ett døgn før symptomstart og opptil 5. sykdomsdøgn, maksimalt rundt symptomdebut. Smitteperioden kan være noe lengre hos små barn, gamle og immunsvekkede. Barn er ofte bidragende til videresmitte.

Patologi

Influensavirus infiserer epitelceller i respirasjonsveiene ved å binde seg til cellene ved hjelp av hemagglutinin på virusoverflaten. Etter oppformering av virus i epitelet i øvre del av respirasjonstraktus frigjøres virus luminalt ved hjelp av neuraminidase og spres til nye celler inkludert nedre del av respirasjonstraktus. Virus spres antakelig også hematogent. Influensavirus av type C gir bare lette øvre luftveisinfeksjoner.

Symptomer og differensialdiagnoser

De typiske symptomene er sår hals, hoste, høy feber, frysninger, hodepine og muskel-ledd-smerter samt ev. rhinoré og heshet. Vedvarende tørrhoste og slapphet er vanlig. Feberen varer vanligvis 3–5 dager, sykdomsfølelse ev. noe lenger. Ved feber utover 4–5 dager kan bakterielle komplikasjoner mistenkes, spesielt pneumoni.

Klinisk diagnose er imidlertid ikke alltid enkel, spesielt uten kjent nærkontakt med nylig bekreftet influensa og uten prøvetaking. Symptomene varierer betydelig mellom pasienter pga. konstitutive forskjeller i immunforsvarets respons, som utløser symptomer, og varierende grunnimmunitet (tidligere influensainfeksjoner og vaksinasjon). Dessuten forårsaker også andre virus enn influensa sykdomsbilder som kan ligne influensa klinisk i alle aldersgrupper, f. eks. metapneumovirus, RS-virus og adenovirus-varianter. Disse kan også gi relativt alvorlig luftveissykdom, spesielt i risikogrupper som barn og eldre.

Fugleinfluensa A (H5N1) og svineinfluensa A (H1N1) har oftere gitt alvorlige organmanifestasjoner slik som ARDS («adult respiratory distress syndrome»), gastrointestinale symptomer, forhøyede transaminaser og pancytopeni.

Komplikasjoner

1. Pseudokrupp, trakeobronkitt og bronkiolitt skyldes vanligvis selve influensaviruset og kan gi respirasjonsbesvær med økende dyspné, cyanose og respirasjonssvikt. Influensavirus kan gi en ren viruspneumoni med bilaterale infiltrater ev. med videreutvikling til et bilde som ved typisk ARDS.

2. Sekundære bakterielle pneumonier er hyppigere enn influensa-pneumonier og kommer ofte litt ut i forløpet med en sekundær temperaturstigning. De skyldes oftest pneumokokker, gule stafylokokker eller H. influenzae, de to siste relativt hyppigere enn ved primær samfunnservervet pneumoni. Synergistisk infeksjon med influensavirus og S. aureus antas å være årsak til spesielt alvorlige sykdomsbilder med rask forverring og høy dødelighet, og ses spesielt hos pasienter med kronisk hjerte- og/eller lungesykdom og pasienter over 60–70 år.

3. Sjeldnere komplikasjoner er (i) kardiale manifestasjoner som myokarditt, perikarditt og arytmier (hyppigst hos eldre), (ii) nevrologiske som encefalitter, transversell myelitt og Guillain-Barrés syndrom, (iii) myositt og rabdomyolyse og (iv) Reyes syndrom med potensielt fatal leveraffeksjon og encefalopati. Reyes forekommer nesten bare hos barn mellom 2 og 16 år og er assosiert med samtidig bruk av acetylsalisylsyre.

Diagnostikk

Influensavirus påvises i dag nesten utelukkende fra dype neseprøver eller nasofarynks-aspirat med PCR. Flere antigen hurtigtester er tilgjengelig, men har ofte lavere sensitivitet.

Ved etablert epidemi med vanlige influensa-stammer brukes «case definition» eller «klinisk sannsynlig influensa».
For oppdaterte definisjoner og informasjon om en pågående epidemi se Folkehelseinstituttet.

Sporadisk fugleinfluensa skal ev. mistenkes hos pasienter med opphold siste 10 dager i land hvor det er påvist fugleinfluensa A (H5N1) hos fjærkre eller mennesker, alvorlig respirasjonssvikt (ARDS) og feber over 38 °C.

Prognose

De aller fleste har et ukomplisert forløp av vanlige influensastammer. Epidemier som introduserer nye influensa-stammer kan medføre en betydelig økt morbiditet og/eller mortalitet. Risikofaktorer for alvorligere forløp av alle influensaformer er særlig: Alder > 65 år, beboere i omsorgsbolig og sykehjem, gravide (særlig i 2. og 3. trimester), voksne og barn med kroniske luftveissykdommer (spesielt personer med nedsatt lungekapasitet), kroniske hjerte/karsykdommer (spesielt alvorlig hjertesvikt, lavt minuttvolum eller pulmonal hypertensjon), nedsatt infeksjonsforsvar, diabetes mellitus type 1 eller 2, kronisk nyresvikt, kronisk leversvikt, kronisk nevrologisk sykdom eller skade, eller alvorlig fedme (BMI > 40 kg/m²). Prognosen hos disse risikogruppene kan ofte bedres ved årlig vaksinasjon.

Behandling

Vanligvis gis bare symptomatisk behandling (paracetamol).

Tidlig behandling med neuraminidasehemmere (innen 2 døgn etter symptomstart) er spesielt aktuelt hos personer med kjente risikofaktorer (se T1 Prognose). Neuramidasehemmer kan forkorte sykdomsforløpet noe (1–3 dager, avhengig av oppstartsforsinkelse) og redusere frekvensen av komplikasjoner. Hos hospitaliserte pasienter med alvorlig sykdomsforløp kan man vurdere behandling også etter 48 timer etter symptomdebut. Tidlig start for hospitaliserte pasienter med pandemisk svineinfluensa er assosiert med bedre overlevelse. Spredningsrisiko av influensavirus fra luftveiene kan teoretisk også reduseres.

Ved behandling av f. eks. svineinfluensa er det tidligere sett resistensutvikling (2007/2008), men ikke i senere smitteutbrudd i Norge. Resistens overvåkes i Norge ved utbrudd.

1. Oseltamivir 75 mg × 2 gis peroralt i 5 døgn. Bivirkninger med kvalme og hodepine er relativt hyppig forekommende. For dosering til barn, se Generell veileder i pediatri 3.23 Influensa hos barn, Tabell 1.

2. Zanamivir, som tidligere var tilgjengelig som inhalsjonspreparat i Norge, anbefales nå som parenteral infusjon dersom det er indisert hos dårlige pasienter. 

3. Baloksavir er en polymerasehemmer som hemmer replikasjonen av influensavirus, og har derfor effekt uavhengig av resistensforhold for neuraminidasehemmere, men kan også være resistent. Baloksavir gis peroral endose innen 48 timer og kan også forsøkes profylaktisk. Middelet har norsk markedsføringstillatelse, men er per 2023 ikke alminnelig tilgjengelig.  

Profylakse

De viktigste forebyggende tiltakene mot sesonginfluensa er årlig vaksinasjon, god håndhygiene og minst mulig nærkontakt med influensasyke. Årlig vaksinasjon anbefales særlig til risikogruppene (se T1 Prognose). Vaksine for aktuell influensastamme gir oftest en beskyttelse > 60 %.

Posteksposisjonell forebygging av sesonginfluensa med antivirale legemidler kan unntaksvis overveies, spesielt for uvaksinerte nærkontakter til personer med sannsynlig eller bekreftet influensa, og hvor disse nærkontaktene er i risikogruppe for alvorlig forløp (se FHI Kunnskapsgrunnlaget for influensavaksinasjon - veileder for helsepersonell). Forebyggende bruk bør startes innen 48 timer etter eksposisjon, spesielt hvor den eksponerte ennå ikke er beskyttet ved vaksinasjon (fordi vedkommende ikke kan vaksineres, er vaksinert de siste 10 dagene eller er immunsupprimert). Profylakse bør vare henimot 2 uker, dvs. tilstrekkelig lenge til at egenproduksjon av antistoffer etter vaksine har kommet i gang, eller til influensasyke nærkontakter kan anses som smittefrie. Ved pandemisk influensa eller fugleinfluensa bør offisielle retningslinjer for profylakse følges, hvor det også vil angis ev. legemiddelresistens (se T1 Behandling).

Legemiddelomtaler og preparater

L1.4 Antivirale midler L1 Dosering og administrasjon

L1.8.16 Influensavaksine L1 Influensavaksine

Oseltamivir 

Zanamivir  

Aktuelle nettressurser – barn

Pediatriveileder. Norsk barnelegeforening. Generell veileder Infeksjoner, vaksiner og undersøkelse av adoptivbarn. Kap 3.23 Influensa hos barn. Sist oppdatert 2016.

Kilder

Folkehelseinstituttet. Influensaovervåking

Folkehelseinstituuttet. Sesonginfluensa