Generelt

1. Sykehuservervet pneumoni oppstår >48 timer etter sykehusinnleggelse.

2. Ventilatorassosiert pneumoni (VAP) er en undergruppe av sykehuservervet pneumoni som oppstår >48 timer etter intubering. 

3. Pneumoni hos sykehjemspasienter behandles som samfunnservervet pneumoni, se  T1 Samfunnservervet pneumoni.    

Etiologi

Pneumokokker og Haemophilus influenzae er vanligste agens de første 4 sykehusdøgn, deretter øker risiko for kolonisering og påfølgende infeksjon med bakterier fra det aktuelle sykehusmiljø. Polymikrobiell infeksjon er vanlig. Aktuelle mikrober: gramnegative bakterier (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp.) og grampositive bakterier (Streptococcus spp. og Staphylococcus aureus). 

Langvarig innleggelse i sykehus, tidligere antibiotikabehandling og/eller immunosuppresiv terapi øker forekomsten av multiresistente og opportunistiske mikrober (ESBL-produserende gramnegative stavbakterier, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) som årsak til pneumoni. Anaerobe bakterier, virus og sopp er uvanlige årsaker til sykehuservervet pneumoni hos immunkompetente pasienter. 

Patogenese

Primær infeksjonsvei er mikroaspirasjon av bakterieflora som har kolonisert munnhule/svelg, sjeldnere gastrointstinaltraktus. Utvikling av pneumoni er avhengig av antall og virulens av mikroorganismene som når ned til lungene samt vertsrespons (mekanisk, humoral, cellulær).

Innlagt trakealtube og respiratorbehandling gir økt risiko for VAP. Risikoen er størst de første 5 dagene etter intubasjon (ca. 3%), og avtar deretter til ca. 1%/ døgn. Andre viktige risikofaktorer er ulcusprofylakse, nylig gjennomgått kirurgisk inngrep (spesielt torakalt og gastrointestinalt), og komorbide tilstander som kardiovaskulær sykdom, diabetes, kronisk lungesykdom og malign sykdom. 

Klinikk

Lungeinfiltrat – nyoppstått eller økende – sammen med ≥2 av følgende symptomer er vanligvis grunnlag for empirisk antibiotikabehandling:

• Feber

• Økende inflammasjonsparametere: leukocytter, CRP, procalcitonin

• Produktiv hoste eller purulent sputum 

• Økt oksygenbehov eller økt ventilatorinnsats 

Diagnostikk

1. Blodkultur (bør tas før oppstart eller skifte av antibiotika).

2. Bakteriologisk undersøkelser av sputum (ikke-intuberte pasienter), trakealsekret og/eller bronkial skyllevæske (intuberte pasienter) bør tas før oppstart av antibiotikabehandling. Alle disse prøvetypene kan gi falskt positivt eller negativt resultat pga kontaminering med orofaryngealfloraen. Prøvesvar må derfor tolkes kritisk.

   1. Trachealsekret er oftere kontaminert enn bronkial skyllevæske, noe som øker risiko for overdiagnostikk.

   2. Indikasjon for invasiv nedre luftveisdiagnostikk må vurderes mtp risiko for komplikasjoner hos hver enkelt pasient. Bronkoskopi med bronkial skylling er den mest brukte metoden for prøvetakning. 

Funn av Candida, blandet orofaryngealflora, enterokokker eller koagulase-negative stafylokokker i luftveisprøver hos intuberte pasienter skal ikke tolkes som årsak til sykehuservervet pneumoni/ VAP.

Differensialdiagnoser

Atelektaser, slimretensjon, lungeinfarkt, hjertesvikt, infisert pleuraeffusjon (eksudat/empyem), ARDS, lungetumor, aspirasjonspneumonitt, kryptogen organiserende pneumoni og vaskulitt.

Behandling

Se Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet: 9.2 Pneumoni, sykehuservervet.

Ny evaluering av pasienten bør skje etter 3 døgn med empirisk behandling. Dersom etiologien er etablert, korrigeres den empiriske behandlingen til målrettet og mest mulig smalspektret terapi. Manglende effekt av behandling og fravær av pneumoniutvikling radiologisk, bør føre til seponering av antibiotika og videre utredning. 

Smittevernstiltak i sykehus

• Meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA): Luftsmitte med undertrykksventilasjon og sluse. Isoleringstid 3 døgn etter start av effektiv antibiotikabehandling. 

• Multiresistente Pseudomonas aeruginosa og Acinetobacter baumannii: Dråpesmitte. Behov for enerom. Isolering til utskrivelse. 

• Andre multiresistente gramnegative stavbakterier: Dråpesmitte. Behov for enerom. Isolering inntil 3 døgn etter start av effektiv antibiotikabehandling. 

Kilder

Wicky PH, Martin-Loeches I, Timsit JF. HAP and VAP after Guidelines. Seminars in respiratory and critical care medicine. 2022;43(2):248-54. Epub 20220118. doi: 10.1055/s-0041-1740246. PubMed PMID: 35042265. 2.

Zaragoza R, Vidal-Cortés P, Aguilar G, Borges M, Diaz E, Ferrer R, et al. Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Critical care (London, England). 2020;24(1):383. Epub 20200629. doi: 10.1186/s13054-020-03091-2. PubMed PMID: 32600375; PubMed Central PMCID: PMCPMC7322703. 

Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, Carroll KC, Chapin KC, Gilligan PH, et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2018;67(6):e1-e94. doi: 10.1093/cid/ciy381. PubMed PMID: 29955859; PubMed Central PMCID: PMCPMC7108105. 

Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2016;63(5):e61-e111. Epub 20160714. doi: 10.1093/cid/ciw353. PubMed PMID: 27418577; PubMed Central PMCID: PMCPMC4981759. 

Wæhre T, Finbråten A-K, Holter JC. Infeksjonsmedisinsk metodebok (OUS) – Sykehuservervet og ventilatorassosiert pneumoni Versjon 1.11, sist revidert 18.01.2023.