T1.2.5 Covid-19  / Koronavirus

Revidert: 08.02.2023

Sist endret: 08.02.2024

Dag Kvale

Generelt

Forkjølelse-coronavirus (vanlige humane koronavirus - HCoV) (229E, NL63, OC43, HKU1) må ikke forveksles med SARS-CoV-2 (Covid-19). Dette er ulike virus, se Fürst.no/P60 Tolkning. Nedenfor omtales Covid-19 og ikke forkjølelse-coronavirus.

SARS-CoV-2 (Covid-19) tilhører gruppen koronavirus som er kjente agens for infeksjoner i øvre og nedre luftveier. Spekteret av sykdommer forårsaket av virus i denne gruppen strekker seg fra milde, nærmest asymptomatiske forkjølelser, til alvorlige infeksjoner som SARS, MERS og covid-19, de tre siste alle ß-koronavirus.

Første kjente utbrudd av covid-19 i en større populasjon var i Wuhan-provinsen i Kina i desember 2019. I januar 2020 ble viruset identifisert og ble gitt betegnelsen SARS-CoV-2, mens infeksjonen fikk navnet covid-19. Det første tilfellet i Norge ble registrert i slutten av februar 2020. Verdens Helseorganisasjon definerte situasjonen som en pandemi 12. mars 2020. Ved utgangen av 2022 var det nær 1,5 mill registrerte smitte-tilfeller i Norge (MSIS). Antallet er antagelig betydelig høyere da man i perioder ikke hadde kapasitet eller ønsket diagnostikk slik det ofte er for influensa-sesonger.

Situasjonen for covid-19 pandemien har utviklet seg som forventet og i henhold til prediksjoner fra epidemiologer, virologer, vaksinologer og infeksjonsmedisinere. SARS-CoV-2 smitter lett og muterer ofte med tap av noe immunitet hos tidligere eksponerte. Ulike varianter kommer derfor i nye bølger, hvor viruets evne til smitte og ikke dets virulens er avgjørende. Pandemiens konsekvenser lokalt avhenger tilsvarende av immunstatus i befolkningen. Immunstatus avhenger av vaksinasjonsstatus og gjennomgått egen covid-19, hvor kombinasjon av disse ser ut til å beskytte best. Vaksinene gitt så langt i Norge medfører «smal» immunitet mot bare et virusprotein (spike) fra en eller to virus-varianter. Videre bruk av denne typen vaksiner vil derfor sannsynligvis medføre behov for stadig revaksinering. Per 2023 er befolkningen rimelig godt gjennom-immunisert og nye utbrudd derfor mer håndterbare. For kontinuerlig oppdatert informasjon vises det til lenkene på slutten av kapitlet.

Smittemåte: SARS-CoV-2 overføres i hovedsak via dråpe- eller kontaktsmitte. Luftsmitte kan være aktuelt i spesielle situasjoner, som ved prosedyrer der det genereres aerosoler. Viruset er også isolert fra blod, urin og avføring, men det regnes som lite trolig at dette er signifikante smittekilder. 

Symptomer

Sykdomsbildet ved covid-19 dekker et vidt spekter, fra helt asymptomatisk infeksjon til utvikling av kritiske tilstander som pneumonitt, akutt lungesviktsyndrom (ARDS) og septisk sjokk. I tillegg kommer økt trombosetendens som kan resultere i livstruende emboliseringer og multiorgansvikt. Kritisk forverring kommer ofte etter noen dager til en uke med symptomer, samtidig med utviklingen av egen immunitet. 

De vanligste symptomene inkluderer: Feber, hoste, tungpust og tap av lukt- og/eller smakssans. Hos enkelte dominerer mer generelle symptomer som slapphet, redusert appetitt, muskelsmerter, sår hals, hodepine, nesetetthet, diaré, kvalme og magesmerter.

Epidemiologi

Spesielt utsatte pasientgrupper: Smitte med SARS-CoV-2 vil i de fleste tilfeller gi asymptomatisk eller mild sykdom, spesielt hvis man er pre-immunisert via vaksine eller gjennomgått covid-19. For enkelte grupper vil imidlertid risikoen for alvorlig til kritisk sykdom fortsatt være større enn i befolkningen som helhet, spesielt eldre personer > 80 år og personer > 50 år med komorbiditet. Pasienter med iatrogen, medfødt eller ervervet immunsvikt er en svært heterogen gruppe mhp risiko for alvorlig covid-19. Folkehelseinstituttet har fortløpende vurderinger av risikogrupper, se: fhi.no.

SARS-CoV-2 muterer jevnlig. Etter en periode med nedstengning og relativt få tilfellers, fikk vi i Norge ulike dekningsgrader av effektiv vaksinasjon etter hvert kombinert med utbredt smitte i befolkningen i bølger av nye varianter av SARS-CoV-2.

For vaksinerte pasienter uten gjennomgått covid-19 kan slike mutant-stammer redusere vaksinenes beskyttende effekt delvis eller helt, parallelt med en stadig usikkerhet om beskyttelsens varighet. Relativt immunfriske pasienter med gjennomgått covid-19 har bredere immunitet. Basert på epidemiologiske observasjoner er symptomatisk annengangs alvorlig covid-19 så langt svært sjeldent, mens asymptomatisk eller lett covid-19 er vanlig ved re-smitte.  

Diagnostikk

Direktepåvisning av SARS-CoV-2 skjer i medium fra tilpasset pensel fra svelg og nasofarynks («dyp neseprøve»). Flere hjemmetester av spyttprøver er godkjent men kan ha noe dårligere sensitivitet. Prøver som analyseres med Real-Time Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) er svært pålitelig med høy sensitivitet og spesifisitet.

Antistoffer mot SARS-CoV-2 utvikles hos mange underveis i eller etter sykdomsforløpet og kan testes i de fleste større mikrobiologiske laboratorier. Spesifikke antistoffer utvikles imidlertid i varierende grad, og nivået er til dels relatert til grad av symptomer. Det er fortsatt knyttet usikkerhet til i hvilken grad og ev. hvor lenge slike antistoffer virker beskyttende, og også i hvilken grad standardmålinger reflekterer nivået av nøytraliserende antistoff.

Undersøkelser av T-celle-mediert immunitet utføres ikke rutinemessig, men vil være relevant å teste for eventuelle vaksiner.  

Behandling

I starten av pandemien hadde man ingen tilgjengelige direktevirkende antivirale midler slik at behandlingen i første rekke var støttende med hovedfokus på å motvirke hypoksi. I løpet av pandemien er det stadig innkommende dokumentasjon på immunmodulerende (antiinflammatorisk) behandling, bruk av SARS-CoV-2 variant-spesifikke monoklonale antistoffer og etter hvert direktevirkende antivirale midler, se oppdaterte nettsider under. 

  1. Immunmodulerende (anti-inflammatoriske) midler 

    For pasienter med oksygenbehov allerede ved innleggelse på sykehus eller senere i sykdomsforløpet har bruk av glukokortikoider en overlevelses-fordel. Glukokortikoider er ikke tilrådet ved mildt eller moderat sykdomsbilde. Av andre godkjente immunmodulerende midler kan Anakinra (Kineret) eller IL-6 reseptor blokkade med tocilizumab (RoActemra) vurderes, sistnevnte i kombinasjon med glukokortikoider hos pasienter med hypoksi. Muligens vil også baricitinib (Olumiant) bli godkjent, trolig også i kombinasjon med glukokortikoider.

  2. SARS-CoV-2 variant-spesifikke monoklonale antistoffer

    Varianter av tilgjengelige monoklonale antistoffer eller kombinasjoner av slike prøves stadig ut. Tilgjengelighet av slike biologiske legemidler har vært problematisk i lange perioder. Et hovedproblem for flere av disse midlene er at spesifisiteten mot SARS-CoV-2 har vært smal og at effektiviteten overfor virus-varianter er nedsatt. Per 02/2023 er Tiksagevimab + cilgavimab (Evusheld) godkjent som pre-eksponeringsprofylakse og som behandlingsmodalitet for ungdom og voksne for personer med høy risiko for alvorlig covid-19. Bruk av Sotrovimab krever overveiende sannsynlighet for at pasienten er smittet av en variant av SARS-CoV-2 som sotrovimab har antatt effekt mot. 

  3. Direkte-virkende antivirale midler 

    Direktevirkende antivirale midler som blokkere virusreplikasjonen direkte har vært sterkt etterspurt. En rekke kandidater har blitt prøvd ut kontrollert, ofte uten effekt. Noen medikamenter er imidlertid nå blitt godkjent. En biologisk forklarbar fellesnevner for slike antivirale midler er at klinisk effektivitet avhenger av tidlig oppstart etter smitte. Følgende har blitt EMA-vurdert eller er under EMA-vurdering:


    1. Nirmatrelvir + ritonavir (Paxlovid®): Nirmatrelvir blokkerer sterisk en SARS-CoV-2 protease som kløver virusets eget polyprotein til funksjonelle proteiner og derved hemmer virus-replikasjonen. For effektivitet sikres lengre halveringstid med kombinasjon av lavdose ritonavir. Bruk av ritonavir som Cyp3A4-hemmer kan gi uønskede medikament-interaksjoner. 

    2. Remdesivir: Adenosinanalogen remdesivir FDA-godkjent (okt. 2020) for bruk spesifikt ved behandlingstrengende sykdom, med in vitro effekt mot filovirus, pneumovirus, paramyxovirus og koronavirus. Det angriper virale RNA-kjeder og inhiberer replikasjonsevnen. Mens den godkjente varianten av remdesivir må gis intravenøst, foreligger det nå fase 3 data på oralt tilgjengelige variant (VV116) som er non-inferior til Paxlovid (DOI: 10.1056/NEJMoa2208822).

    3. Molnupiravir (Lagevrio®): Cytidinanalog som hemmer replikasjon av virus RNA gjennom virus RNA polymerase. Anbefales ikke pr 02/2023 før eventuell norsk markedsføringstillatelse foreligger.

Prognose

En viss andel av pasienter har lang rekonvalesenstid («long-covid»). Spesielt gjelder dette intensiv-pasienter med pneumonitt og ARDS-bilde hvor lang rekonvalesens etter multiorganaffeksjon som pulmonal og myocardial dysfunksjon er forventet. Det er også rapporter om langvarig rekonvalesensbehov også for noen ikke-hospitaliserte pasienter eller pasienter med mildere covid-19. 

Hyppigheten av slike post-infeksiøse reaksjoner er usikker, fordi forskere bruker ulike definisjoner og mørketall for reelt antall smittede. Det er sannsynlig at en slik pasientgruppe vil representere ulike biologisk mekanismer og derved variabilitet i symptombilde og varighet. Tilsvarende er det mulig at nye virus-varianter og endringer i befolkningens immunitet vil påvirke både prognose og hyppighet og uttrykk av «long covid». Det kan derfor være usikkert å ekstrapolere risiko og forløp basert på data som er basert på epidemiologiske forhold tidligere i pandemien. 

Merk videre at kompleksiteten i begrepet «long covid» illustreres ved at noen helsemyndigheter nå anvender samlebegrepet «post-covid tilstander» med forslag til utredning og kategorisering, se CDC post-covid conditions. 

Se også:

  • Covid-19 er en uavhengig risikofaktor for dyp venetrombose, lungeemboli og blødning. Risikoen er økt i henholdsvis 3, 6 og 2 måneder etter infeksjonen. Se BMJ 2022;377:e069590.

  • Selv 2 måneder etter infeksjonen har godt trenede yngre idrettsutøvere ca. 5% reduksjon i maksimalt oksygenopptak (VO2maks), se doi.org/10.1038/s41598-022-16031-7. Videre kan forventes at nær 20% av har en reduksjon i VO2maks på 10% eller mer halvannen måned etter infeksjonen, se doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.36.2001542. 

Vaksiner

  • Aktuelle godkjente vaksiner (utvalg):

    1. Comirnaty® Original/Omicron BA.4-5. mRNA-vaksine (BioNTech/Pfizer) SPC.

    2. Spikevax® Bivalent Original/Omicron BA.4-5. mRNA-vaksine (Moderna) SPC.

    3. Nuvaxovid® (Novavax). Renset rekombinant spikeprotein-vaksine med saponinbasert adjuvans. Se SPC. FHIs informasjon 16.02.2022.

Legemiddelomtaler og preparater

Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon 

Tocilizumab

Aktuelle nettressurser

Kilder

N Engl J Med . 2020 Jul 17;NEJMoa2021436. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Online ahead of print. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 

WHO: Descriptive analysis of COVID-19-related spontaneous related spontaneous reports from VigiBase: interim results. 2020-08-26. https://www.who.int/medicines/regulation/medicines-safety/COVID19-PV-update6.pdf?ua=1

Repurposed antiviral drugs for COVID-19 –interim WHO SOLIDARITY trial results. WHO Solidarity trial consortium. https://doi.org/10.1101/2020.10.15.20209817 

Remdesivir for the Treatment of Covid-19 — Final Report, NEJM. DOI: 10.1056/NEJMoa2007764

Blomberg, B., Mohn, K.GI., Brokstad, K.A. et al. Long COVID in a prospective cohort of home-isolated patients. Nat Med 27, 1607–1613 (2021). https://doi.org/10.1038/s41591-021-01433-3