Generelt

Ikke-tuberkuløse mykobakterier (NTM) har varierende patogenisitet og finnes normalt i miljøet, f.eks. i jord og vann, og kan gi infeksjoner hos både mennesker og dyr. NTM-lungesykdom er den formen som skaper de største kliniske utfordringene, og som vil bli omhandlet her. Lymfadenitt hos barn er den vanligste sykdomsmanifestasjonen. Dette opptrer sjelden hos voksne. Disseminert sykdom kan forekomme hos sterkt immunkompromitterte pasienter. I tillegg kan NTM gi hud-, bløtvev- og beninfeksjoner. Tidligere har man ment at mikrobene ikke smitter mellom mennesker, men nyere studier tyder på at dette forekommer.

Etiologi

Det er til nå identifisert over 190 forskjellige arter NTM. Kun noen få av disse er i praksis klinisk relevante. I USA og Europa er den vanligste årsaken til lungeinfeksjon med NTM Mycobacterium avium-komplekset (MAC), etterfulgt av Mycobacterium kansasii, Mycobacterium abscessus-komplekset og Mycobacterium malmoense. Forekomsten varierer mellom ulike geografisk områder. Mycobacterium abscessus-komplekset er en hurtigvoksende mykobakterie som er spesielt utfordrende å behandle. NTM lungesykdom forekommer i hovedsak hos pasienter med allerede strukturell lungesykdom, men kan også opptre hos tidligere lungefriske. Pasienter med cystisk fibrose eller bronkiektasier av andre årsaker er spesielt utsatt. Andre kjente risikofaktorer er lav kroppsmasseindeks, skoliose, pectus excavatum og mitralprolaps.

Symptomer

Symptomer på infeksjon med NTM i lungene er som regel uspesifikke og kan likne på symptombildet man ser ved tuberkulose. Hoste, økt slimdannelse, vekttap, lavgradig feber, hemoptyse og dyspné er vanlig. I tillegg har pasientene ofte underliggende sykdom som kan gi tilsvarende symptomer. Det er stor variasjon i alvorlighetsgraden av sykdom fra nærmest helt asymptomatisk uten progresjon radiologisk til stort symptomtrykk og rask destruksjon av lungevev.

Diagnostikk

Siden NTM finnes i naturen, smittes trolig mennesker gjentatte ganger gjennom livet. Dette gjør diagnostikken utfordrende, da oppvekst av mikroben i luftveiene ikke er ensbetydende med relevant sykdom. Funnet må derfor bekreftes med gjentatte luftveisprøver med minst noen ukers mellomrom. Ved funn i bronkeoalveolar lavage (BAL) eller biopsi, kan en prøve være tilstrekkelig. I tillegg til oppvekst av mikroben, må det foreligge radiologiske funn forenlig med NTM-lungesykdom og klinikk som er forenlig med dette. Når alle disse kriteriene er til stede, må det gjøres en helhetlig vurdering om behandling er formålstjenlig da denne strekker seg over lang tid (oftest 18 mnd.), krever en kombinasjon av flere potente medikamenter og har varierende suksess med tanke på eradikering av mikroben.

Behandling

Før eventuell antibiotikabehandling vurderes, må behandling for annen lungesykdom og andre infeksjoner optimaliseres. Spesielt viktig er god slimdrenasje. Det finnes svært få gode studier angående behandling av NTM-lungesykdom. Det er imidlertid utarbeidet internasjonale retningslinjer som oppsummerer kunnskapsgrunnlaget og gir anbefalinger for behandling av de vanligste mikrobene. 

Den viktigste prognostiske faktoren, utover hvilken mikrobe man finner, er om stammen er følsom for makrolider. Resistenstesting er generelt utfordrende, da det for de fleste medikamenter ikke er samsvar mellom det man finner ved in vitro resistenstesting og in vivo resistens. For langsomtvoksende NTM er det kun vist sammenheng for makrolider og amikacin. For hurtigvoksende mikrober mener man at det i tillegg er av verdi å vite brytingspunktene for de forskjellige medikamentene ved valg av antibiotikaregime. Det anbefales derfor alltid resistenstesting før oppstart av eventuell behandling og ved terapisvikt. 

Det anbefalte antibiotikaregimet for m. avium-komplekset, er azitromycin, rifampicin og etambutol. I tillegg bør amikacin vurderes de første to til tre mnd. ved alvorlig sykdom. For hurtigvoksende NTM består regimet vanligvis av en induksjonsfase med en til to parenterale medikamenter og minst to perorale medikamenter i en til seks måneder. Deretter en fortsettelsesfase med to-tre perorale medikamenter. Aktuelle medikamenter er amikacin, imipenem, tigecycline, azitromycin, clofazimine og linezolid. Pasienten må følges opp jevnlig av leger som har erfaring med denne type behandling. En generell regel er at behandlingsvarighet for NTM lungesykdom er 12 måneder etter siste positive dyrking.

Ved OUS Ullevål er det sammensatt en tverrfaglig gruppe med kompetanse innen feltet som vurderer pasienter som er aktuelle for behandling og utarbeider forslag til behandlingsregime. Denne består av leger fra Lungemedisinsk avdeling, Infeksjonsmedisinsk avdeling, Mikrobiologisk avdeling, Thoraxradiologisk avdeling og FHI. Gruppen har jevnlige møter, og henvisning kan sendes til Lungemedisinsk avdeling ved OUS Ullevål dersom man ønsker at pasienter skal vurderes eller det ønskes råd angående behandling.

Legemiddelomtaler og preparater

Amikacin 

Aminoglykosider 

Etambutol

Fluorokinoloner

Makrolider

Rifampicin

Streptomycin 

Aktuelle nettressurser

Lepra: Se UpToDate mycobacterium leprae.

Aktuelle nettressurser – barn

Generell veileder i pediatri fra Norsk barnelegeforening (Atypiske mykobakterier-lymfadenitt) revidert 2017

Kilder

Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al. ATS Mycobacterial Diseases Subcommittee; American Thoracic Society; Infectious Disease Society of America. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb 15;175(4):367-416. doi: 10.1164/rccm.200604-571ST. Erratum in: Am J Respir Crit Care Med. 2007 Apr 1;175(7):744-5. Dosage error in article text. PMID: 17277290.

Tveiten H, Brantsæter AB, Mengshoel AT. Lungeinfeksjoner med ikke-tuberkuløse mykobakterier. Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0077.

Daley, CL, Iaccarino JM, Lange C, et al. Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline. The European respiratory journal, 56(1), 2000535. https://doi.org/10.1183/13993003.00535-2020 PMID: 32636299.

Haworth CS, Banks J, Capstick T, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease (NTM-PD). Thorax. 2017 Nov;72(Suppl 2):ii1-ii64. doi: 10.1136/thoraxjnl-2017-210927. PMID: 29054853.