Kort oppsummering

Luftveisinfeksjon med pustebesvær og tegn til nedre luftveisobstruksjon hos barn under 12 mnd. Vanligste årsak til akutt innleggelse i barneavdeling. Forårsaket av RS-virus hos 70-90%. Ingen medikamentell behandling har vist å redusere risikoen for alvorlig forløp eller sykdomsvarighet, vurder behovet for støttebehandling (oksygen, ventilasjonsstøtte, væske/ernæring).

Generelt

Akutt bronkiolitt er en klinisk diagnose som normalt forbeholdes barn under 12mnd alder. Det foreligger en viral nedre luftveisinfeksjon komplisert med pustebesvær. 

Det må gjøres en totalvurdering basert på alvorlighet av:

• Respiratorisk besvær (inndragninger, respirasjonsfrekvens)

• Dehydrering (kapillærfylling, pulsfrekvens og -fylde, hudturgor, slimhinner)

• Generell utmattelse (kontaktbarhet, interesse for omgivelsene) 

• Risikofaktorer (alder, underliggende sykdom, prematuritet) 

Etiologi

Respiratorisk syncytialvirus ( RSV) forårsaker 70-90% av alle tilfeller av akutt bronkiolitt hos spedbarn, og er således den soleklart viktigste årsaken til det klassiske sykdomsbildet. En rekke andre virus kan gi lignende symptomer, inkludert humant metapneumo-, rhino-, parainfluensa-, adeno-, influensa- og coronavirus. RSV kommer i årlige vinterepidemier, vanligvis med oppstart november-desember og varighet frem til mars-april. De fleste av de øvrige virusene har sesong omtrent samtidig, men med større årsvariasjon. Det er antatt at nær samtlige norske barn har gjennomgått en RSV-infeksjon før de er 2 år gamle, og at omtrent 10% av disse har hatt en klinisk bronkiolitt. Cirka 3% av alle barn født i Norge blir innlagt på sykehus med akutt bronkiolitt før 12 måneders alder. 

RSV forårsaker syncytiedannelse, uttalt epitelcellenekrose med cellehenfall som okkluderer de minste luftveine og medfører et nedsatt funksjonelt overflateareal. Dette medfører en respiratorisk svikt av varierende grad, som hos noen ikke lar seg fullt ut kompensere av økt respirasjonsfrekvens og dypere respirasjon, og således utleder behov for oksygen og/eller respirasjonsstøtte. 

Symptomer

Pustebesvær i form av raskere respirasjonsfrekvens og økt respirasjonsarbeid er kjernekriterier ved akutt bronkiolitt. Dette kompliseres gjerne med redusert evne til suging fra bryst eller flaske, fremmedlyder fra luftveiene, skumming rundt munnen og etter hvert utmattelse. Det er viktig å vurdere kliniske tegn på dehydrering med forlenget kapillærfyllingstid, økt hjertefrekvens og redusert hudturgor. 

Tegn på nedre luftveisinfeksjon forutgås i de aller fleste tilfellene av tegn på øvre luftveisinfeksjon, først og fremst rennende/tett nese. De klart fleste syke har eldre søsken i barnehage med lignende symptomer, som er den typiske smittekilden. Feber og hoste er vanlig. 

Diagnostikk

Diagnosen settes klinisk, med følgende kriterier tilstede:

1. Tegn på luftveisinfeksjon, i form av en eller flere av: ØLI, feber, hoste og skumming rundt munnen. 

2. Tegn på perifer luftveisobstruksjon, inkludert takypne, inndragninger (jugulært, intra- og subcostalt) og nesevingespill. Ved auskultasjon høres vanligvis fine (særlig hos de minste) og grove knatrelyder hovedsakelig ved inspirasjon, men også ved ekspirasjon. Ekspiratoriske pipelyder er vanlig, og særlig hos de litt større barna kan dette være dominerende. 

3. Alder <12mnd (gjennomsnittlig alder for innlagte barn er 4mnd) 

Påvisning av RSV (hurtigtest finnes) støtter diagnosen, men er ikke et diagnostisk krav og kan også påvises uten at det foreligger en klinisk bronkiolitt.  

Risikofaktorer for utvikling av alvorlig sykdom og behov for innleggelse:

• Alder: svært høy risiko ved lav alder (<6 uker). Konsulter barneavdeling dersom det foreligger objektive tegn på nedre luftveisobstruksjon eller pustebesvær. 

• Prematuritet eller annen underliggende sykdom (inkludert nevromuskulær sykdom, hjertefeil, immunsvikt) 

Tegn på alvorlig sykdom:

• Betydelig takypne og inndragninger

• Nedsatt allmenntilstand

• Redusert inntak av føde (amming/melk)

• SpO2 <92% 

Akuttbehandling

Det er ikke dokumentert at noen medikamenter hverken reduserer alvorlighet eller sykdomsvarighet ved akutt bronkiolitt. Inhalasjoner med bronkodilaterende virkestoff, særlig adrenalin, men også b-selektive agonister som salbutamol, ble tidligere hyppig brukt, men er ikke lenger standard behandling hverken i norske eller ledende internasjonale retningslinjer.(1-3) Den norske Bronkiolittstudien HSØ viste at inhalert adrenalin ikke har positiv effekt, men snarere tenderte til forlenget sykdomsvarighet hos de aller minste barna.(4) 

Aktuelt eller forventet behov for støttebehandling er derfor eneste kriterium for innleggelse i sykehus. Dette inkluderer:  

• Væske/ernæring

• Oksygen 

• CPAP/BiPAP/respirator 

Ved SpO2 <90%, evt høyere ved betydelig besvær, bør oksygentilskudd gis umiddelbart og kontinueres under transport til sykehus. 

Ved mistanke om alvorlig dehydrering og lang reisevei til sykehus bør isoton i.v. væske startes umiddelbart og kontinueres under transport til sykehus. 

Ved svært alvorlig, ukontrollert situasjon kan inhalasjon med adrenalin forsøkes.  

Profylakse

Forebyggende behandling med palivizumab, spesifikt antistoff mot RSV, gir omtrent 50% reduksjon i risiko for alvorlig sykdom av RSV. Dette er indisert i første leveår hos barn født før svangerskapsuke 28, alle med bronkopulmonal dysplasi, barn med alvorlig hjertesykdom og hos barn med annen alvorlig kronisk sykdom. Enkelte vil også kunne få behandling i andre leveår. 

Komplikasjoner

Noen barn utvikler atelektase(r) som kan gi et mer alvorlig og langtrukkent forløp, men som hos de aller fleste går i spontan remisjon. Bakterielle superinfeksjoner anses å være sjeldne, og det er kun unntaksvis indisert med antibiotika selv ved betydelige infiltrater, dersom viral infeksjon er bekreftet.

Prognose

Omtrent 30-50% av aller barn innlagt med akutt bronkiolitt før 12mnd alder blir diagnostisert med astma i førskolealder. Langtidsstudier har vist økt risiko for KOLS i godt voksen alder.(5)

Aktuelle nettressurser – barn

• Norsk barnelegeforening. Akuttveileder i pediatri. Lunge og luftveissykdommer inkludert luftveisinfeksjoner. 7.4 Akutt bronkiolitt. Sist revidert 01.01.2019.

• UpToDate. Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. Sist oppdatert 17.02.2022.

• UpToDate. Bronchiolitis in infants and children: Treatment, outcome, and prevention. Sist oppdatert 19.07.2022.

• BMJ Best Practice. Bronchiolitis. Sist oppdatert 06.10.2021.

Legemiddelomtaler og preparater

Adrenalin

Adrenerge agonister

Palivizumab

Kilder

1. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134(5):e1474-502.

2. Ricci V, Delgado Nunes V, Murphy MS, Cunningham S, Guideline Development G, Technical T. Bronchiolitis in children: summary of NICE guidance. BMJ. 2015;350:h2305.

3. Schroeder AR, Mansbach JM. Recent evidence on the management of bronchiolitis. Curr Opin Pediatr. 2014;26(3):328-33.

4. Skjerven HO, Hunderi JO, Brugmann-Pieper SK, Brun AC, Engen H, Eskedal L, et al. Racemic adrenaline and inhalation strategies in acute bronchiolitis. N Engl J Med. 2013;368(24):2286-93.

5. Svanes C, Sunyer J, Plana E, Dharmage S, Heinrich J, Jarvis D, et al. Early life origins of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2010;65(1):14-20.