Generelt

Lungeinfeksjoner er blant de hyppigste infeksjonene hos personer med redusert immunforsvar. Typen immunsvikt er avgjørende for hvilke agens som er mest aktuelle. Andre årsaker til lungeinfiltrater hos slike pasienter kan være grunnsykdommen (cancer, autoimmun sykdom), medikamentell lungeskade (metotrexat, andre cytostatika), og stråleskade. Immunsupprimerte er spesielt utsatt for alvorlig forløp av Covid-19, se T1 Covid-19 / Koronavirus.

Etiologi

Mikrobiologisk etiologi ved ulike typer immunsvikt:

1. Nøytropeni: Vanlige bakterielle luftveisagens inkludert gramnegative staver (spesielt Pseudomonas aeruginosa) og gule stafylokokker dominerer. Ved langvarig ( >14 dager) nøytropeni øker risiko for invasive muggsoppinfeksjoner, spesielt Aspergillus spp.

2. Cellemediert immunsvikt (høydose/langtids glukokortikoider, flere biologiske legemidler, calcineurinhemmere og mTOR inhibitorer): I tillegg til vanlige luftveisagens bør man tenke på mulighet for opportunistiske agens som: (1) bakterier (Nokardia spp., Legionella spp., mykobakterier); (2) sopp (Pneumocystis jirovecii, Aspergillus spp.), og (3) virus (herpesvirus, spesielt VZV og CMV, adenovirus). 

3. Hypogammaglobulinemi: Medfødt eller ervervet/ iatrogen hypogammaglobulinemi (f.eks. etter rituximab) gir spesielt økt risiko for infeksjoner med kapselkledte mikrober som pneumokokker, Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis. 

Diagnostikk

Røntgen og ev. CT-thorax. 

Blodprøver inkludert kvantitering av immunglobuliner (IgG, IgA, IgM) og evt. IgG-subklasser, og differensialtelling av lymfocytter.  

Mikrobiologisk diagnostikk:

For vanlige luftveisagens, se T1 Samfunnservervet pneumoni. Her skisseres aktuell supplerende diagnostikk rettet mot opportunistiske agens. 

1. Nedre luftveisprøver: (ekspektorat, indusert sputum, trakealsekret, bronkial skyllevæske, ev. bronkioalveolær lavage (BAL): Aspergillus galaktomannan antigen (Enzym immunoassay). Aspergillus DNA PCR.
   

   • Bakterier og sopp, inkludert muggsopp: dyrkning, ev. mikroskopi (Calcofluor white farging), Aspergillus galaktomannan antigen (Enzym immunoassay), Aspergillus DNA PCR. 

   • Mykobakterier: mikroskopi, Mycobacterium tuberculosis komplex DNA PCR, mykobakterie dyrkning.

   • Pneumocystis jirovecii (pneumocystis pneumoni, PCP): PCR, ev. immunfluorescens (IF) mikroskopi. 

   • Opportunistvirus: CMV DNA PCR, VZV DNA PCR.

   • Nokardia spp.: dyrkning, bakteriell DNA PCR (16S). Pågående antibiotikabruk må angis på remisse. Nokardia spp. er ikke en del av normal floraen i luftveiene og representerer derfor svært sjelden kolonisering. 

2. Blodprøver:

   • Aspergillus spp.: galaktomannan antigen (Enzym immunoassay), Aspergillus DNA PCR. 

   • CMV DNA, ev. andre virus (EBV DNA, adenovirus DNA): PCR.

3. Biopsi, abscess materiale, spinalvæske: 

   • Nokardia spp.: dyrkning, bakteriell DNA PCR (16S).

Obs: Ved mistanke om Nokardia spp. må mikrobiologisk avdeling orienteres slik at prøven behandles optimalt (selektive medier og lang inkubasjonstid). Dersom man finner Nokardia spp i fokal lesjon, bør man lete aktivt etter flere foci (lunger/CNS) da dette kan ha konsekvenser for behandling.

Behandling

Behandlingene er ofte avanserte. Som et generelt prinsipp bør infeksjonsmedisiner alltid konsulteres før behandlingsstart. 

Avhengig av agens: 

• Pneumocystis pneumoni, se FHI Smittevernveilederen Pneumocystose. 

• Invasiv aspergillus-infeksjon, se FHI Smitteveilederen Aspergillose.

• Mycobakterier og tuberkulose, se T1 Infeksjoner med ikke-tuberkuløse mykobakterier hos hiv-negative, T1 Tuberkulose, samt Helsedirektoratets nasjonalfaglig retningslinje, Antibiotika i sykehus. 5. Febril nøytropeni. 

Obs: Økt mulighet for resistente mikrober hos immunsupprimerte pasienter på infeksjonsprofylakse (få oversikt over tidligere resistenssvar på aktuelle pasient). Pasienter med primær immunsvikt trenger høyere antibiotikadoser og lengre behandlingstid enn immunfriske ved pneumoni.  

Kilder

Ramirez JA, Musher DM, Evans SE, Dela Cruz C, Crothers KA, Hage CA, et al. Treatment of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompromised Adults: A Consensus Statement Regarding Initial Strategies. Chest. 2020;158(5):1896-911. Epub 20200616. doi: 10.1016/j.chest.2020.05.598. PubMed PMID: 32561442; PubMed Central PMCID: PMCPMC7297164. 

Di Pasquale MF, Sotgiu G, Gramegna A, Radovanovic D, Terraneo S, Reyes LF, et al. Prevalence and Etiology of Community-acquired Pneumonia in Immunocompromised Patients. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2019;68(9):1482-93. doi: 10.1093/cid/ciy723. PubMed PMID: 31222287; PubMed Central PMCID: PMCPMC6481991. 

Wæhre T, MacPherson ME, Holter JC. Infeksjonsmedisinsk metodebok (OUS) – Pneumoni hos immunsupprimerte, Versjon 1.6, sist oppdatert 17.01.2023