Generelt

Pleuraempyem er bakteriell infeksjon i pleurahulen som gir pleuritt med purulent væskeinnhold. Dette er en alvorlig tilstand med høy mortalitet. Behandling er ofte langvarig og krever effektiv pleuradrenasje i tillegg til antibiotisk behandling. 

Etiologi

Pleuraempyem oppstår vanligst som komplikasjon til alvorlig pneumoni, men kan også oppstå som komplikasjon etter penetrerende thoraxtraumer eller thoraxkirurgi, samt ved transdiafragmal spredning fra infeksjonsfokus i abdomen eller hematogen spredning fra annet infeksjonsfokus, f.eks. munnhule. Bakteriologisk agens avhenger av årsak, og kan være polymikrobiell. Risiko øker med alder og komorbiditet, spesielt underliggende hjerte- og lungesykdom. Personer med diabetes, alkoholoverforbruk, underernæring og kreftsykdom har også økt risiko. Insidensen er økende. Tuberkuløs pleuritt og malign pleuraeffusjon er viktige differensialdiagnoser. 

Symptomer

Ofte klinisk forverring etter eller under behandling av pneumoni, med økt dyspne og/eller ensidig respirasjonsavhengige brystsmerter. Varierende grad av infeksjonstegn med feber, leukocytose og økt CRP. 

Diagnostikk

Radiologiske undersøkelser benyttes for å vurdere væskemengde, lokulamentering og beliggenhet i forhold til drenasje, samt følge utvikling. Rtg thorax, CT thorax med kontrast og UL thorax er aktuelle.

Undersøkelse av pleuravæsken er viktig for korrekt diagnostikk og for å veilede antibiotikavalg. I tidligere faser kan væsken være lys gul, ved etablert pleuraempyem er pleuravæsken ofte blakket, senere purulent. Ved empyem vil metabolsk aktivitet av bakterier og nøytrofile granulocytter resultere i synkende pH <7,2 og lav glukose i væsken. Biokjemisk vil man finne et inflammatorisk eksudat. 

Lights kriterier kan brukes for å skille transudat og eksudat; eksudat foreligger dersom ett eller flere av Lights kriterier er oppfylt: 

1. ratio pleura protein/serum protein ≥ 0,5

2. ratio pleura LD/serum LD ≥ 0,6

3. pleura LD > 2/3 serum LD.

Det bør tas mikrobiologiske prøver til gramfarging og dyrkning, men dyrkning har lav sensitivitet og manglende funn av bakterier utelukker ikke infeksiøs årsak. Undersøkelse av pleuravæsken med genteknologiske metoder for bakteriepåvisning, som 16S PCR, kan være aktuelt. 

For differensialdiagnostikk er det aktuelt å sende pleuravæske til mycobakteriedyrkning og PCR, samt cytologisk undersøkelse ved mistanke om malignitet.  

Behandling

Pleuraempyem er en alvorlig tilstand med høy mortalitet. Behandling foregår på sykehus og kan ta dager til uker, med tett oppfølging under forløpet. 

Rask perkutan drenasje er viktig (i motsetning til lungeabsess). Ofte brukes 10-14 French kateter, som legges inn UL-veiledet eller CT-veiledet, av lungespesialist eller radiolog. Dersom tidlig i sykdomsforløpet og væsken er tyntflytende kan drenasje være tilstrekkelig, men dersom væsken er tyktflytende og det har dannet seg adheranser og lokulamenter vil tømming av pleurahulen bli problematisk. Pleuradrenet bør da tilkobles aktivt sug, og intrapleural fibrinolyse er indisert. Ofte brukes alteplase intrapleuralt (10 mg 2 ganger daglig) i kombinasjon med deoksyribonuklease intrapleuralt (5 mg 2 ganger daglig) i tre dager, i enkelte tilfeller lengre. Daglig inspeksjon av pleuradrenet, observasjon av drenert væske, radiologisk vurdering av gjenværende pleuravæske, samt infeksjonsstatus er nødvendig under drensbehandlignen. Obs. blodfortynnende medikamenter bør vurderes pausert under fibrinolytisk behandling grunnet blødningsrisiko. Ved manglende effekt av fibrinolytisk behandling bør kirurgisk behandling med thorakoskopi vurderes, kontakt thoraxkirurg tidlig dersom dette kan bli aktuelt.

Initialt gis antibiotika intravenøst, med overgang til peroral antibiotika ved god klinisk respons. Valg av empirisk antibiotikabehandling baseres på kliniske funn. Når pleuraempyem oppstår som komplikasjon til luftveisinfeksjon kan benzylpenicillin + metronidazol være tilstrekkelig. Ved traume, postoperativ komplikasjon eller spredning fra annet infeksjonsfokus bør en velge antibiotika med bredere dekning, da er cefotaxim + metronidazol eller piperacillin/tazobactam aktuelle midler, alternativt klindamycin + ciprofloxacin ved penicillin straksallergi. Ved alvorlig infeksjon gis også empirisk antibiotika med bred antimikrobiell dekning. Aminoglykosider unngås grunnet dårlig penetrans til pleura. Ved positivt dyrkningssvar med påvisbar bakteriologisk agens kan antibiotikabehandlingen ofte smalnes inn og gis målrettet, for eks. monoterapi benzylpenicillin ved påvist Streptokokkus pneumoniae. 

Støttende behandling inkluderer lungefysioterapi med sekretmobilisering, mobilisering, tromboseprofylakse samt sikre tilstrekkelig ernæring. 

Ved effektiv drensbehandling vil radiologisk kontroll vise minimal gjenværende intrapleural væskemengde. Når det heller ikke produseres væske på pleuradrenet kan det seponeres. 

Ved klinisk respons overgang til peroral antibiotikabehandling, avhengig av mikrobiologiske funn. Alternativer inkluderer penicillin, amoxicillin, amoxicillin/klavulansyre, metronidazol, trimetoprim/sulfa, klindamycin og ciprofloxacin. Anbefalt antibiotisk behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert peroral behandling) er 21 døgn, men lengre behandling bør vurderes ved komplisert forløp. 

Nasjonale retningslinjer og veiledere

Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i sykehus: Pleuraempyem. Sist faglig oppdatert: 15. mars 2022. 

Veileder i akutt pediatri fra Norsk barnelegeforening: Parapneumonisk effusjon og pleuraempyem. Revidert 2013. 

Legemiddelomtaler og preparater

Alteplase

Cefalosporiner

Cefotaksim

Ceftriakson

Ciprofloksacin

Fluorokinoloner

Karbohydratantibiotika

Klindamycin

Meropenem

Metronidazol

Kilder

Bedawi EO, Ricciardi S, Hassan M, et al. ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in adults. Eur Respir J 2022; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.01062-2022). 

Feller-Kopman D, Light R. Pleural Disease. N Engl J Med. 2018;378(8):740-751. doi: 10.1056/NEJMra1403503. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra1403503 

Bedawi EO, Hassan M, Rahman NM. Recent developments in the management of pleural infection: A comprehensive review. Clin Respir J. 2018;12(8):2309-2320. doi: 10.1111/crj.12941. 

Davies HE, Davies RJO, Davies CWH. Management of pleural infections in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65:ii41-ii53.