T1.2.13 Tuberkulose

Revidert: 26.05.2023

Sist endret: 06.12.2023

Hallgeir Tveiten

Kort oppsummering

Diagnostikk: Anamnese, røntgen thorax og luftveisprøver. Materiale fra ev. annet vev kan også dyrkes.
Legemiddelbehandling: Isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol er standard behandling ved tuberkulose. Standard behandling er kombinasjon disse fire legemidlene de første 2 månedene. Deretter fortsetter man med to legemidler (isoniazid og rifampicin) de neste 4 månedene såfremt det ikke er påvist resistens overfor noen av legemidlene. Ved påvist resistens må regimet justeres. Ved resistens overfor både rifampicin og isoniazid (multidrug resistant tuberculosis – MDR TB) skal pasienten henvises til regionsykehus. WHO deler inn alternative aktuelle legemidler i tre grupper, A-C, etter effekt der gruppe A er de mest effektive.

Generelt

Tuberkulose er fortsatt et stort folkehelseproblem globalt. Årlig dør ca. 1,5 millioner av sykdommen, av disse er ca. 400 000 barn. I Norge er forekomsten lav, ca. 200 tilfeller årlig, og er relativt sjelden hos norskfødte. Forekomsten er derfor direkte knyttet opp mot migrasjon og hvilke områder i verden nyankomne kommer fra. Dette er ofte unge pasienter. Hyppigst er sykdom i lunger og lymfeknuter, men. alle organer kan rammes som pleura, ben, nyre, CNS mm.

Symptomer

Typiske symptomer er hoste over tid, nattesvette, feber, vekttap og redusert allmenntilstand. Pasienten kan være tilnærmet asymptomatisk til tross for aktiv infeksjon. Det bør derfor være lav terskel for å utrede med røntgen thorax og eventuelt luftveisprøver dersom pasienten kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose. FHI utgir Tuberkuloseveielderen som oppdateres fortløpende. Denne gir en fullstendig oversikt over gjeldende regler, prosedyrer, anbefalte behandlingsregimer osv.

Diagnostikk

Prøvetaking for påvisning av Mycobacterium tuberculosis (tuberkelbakterien) skal være sikret før behandling startes. Ofte får man best ekspektoratprøve fra det første oppspyttet om morgenen. Alternativt indusert sputum eller bronkoskopi. Røntgen thorax er sentralt i utredning av lungetuberkulose. Hyppigst er sykdom i lunger og lymfeknuter, men. alle organer kan rammes som pleura, ben, nyre, CNS mm.

Behandling

Behandling av tuberkulose bør bare iverksettes i samråd med lungespesialist, spesialist i infeksjonsmedisin eller barneavdeling med erfaring i tuberkulosebehandling. Særlige restriksjoner er lagt på forskriving av enkelte tuberkulosemidler. Kombinasjon av flere legemidler brukes for å hindre resistensutvikling. Utviklingen av resistente tuberkelbakterier er et økende problem. Viktige prinsipper for å forebygge resistensutvikling:

Monoterapi skal unngås. Pasienten må alltid få minst to virksomme medikamenter. Ved behandling når resistensmønster ikke foreligger gis en kombinasjon av fire ulike medikamenter.
Kombinasjonen av legemidler justeres ut fra endelig resistensbestemmelse.
Sikre at pasienten tar medisiner korrekt gjennom hele behandlingsperioden. Dette kan bla. innebære direkte observasjon av tablettinntaket (DOT). Tuberkulosekoordinator i helseforetaket deltar i gjennomføring av behandlingen på alle trinn.
Anvende kombinasjonspreparater slik at monoterapi ikke er en mulighet.

Man foretrekker baktericide midler med god penetrasjonsevne i vevet og i nekrotiske lesjoner, helst også med effekt intracellulært som har virkning på fagocyterte tuberkelbakterier.

Primære tuberkulostatika er isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol
WHO har i 2018 inndelt øvrige legemidler i 3 grupper, A-C, etter effekt. Gruppe A er de mest effektive.
- Gruppe A: levofloksacin/moksifloksacin, bedakvilin og linezolid
- Gruppe B: cykloserin og klofazimin
- Gruppe C: pyrazinamid, ethionamid/protionamid, etambutol, amikacin, imipenem-cilastatin, PAS, amoksicillin-klavualnsyre og meropenem.

Vanlig behandling er kombinasjon av fire legemidler (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol) de første 2 måneder. Deretter fortsetter man med to legemidler (isoniazid og rifampicin) de neste 4 måneder såfremt det ikke er påvist resistens overfor noen av legemidlene.

Ved påvist resistens må regimet justeres. Ved resistens overfor både rifampicin og isoniazid (multidrug resistant tuberculosis – MDR TB) skal pasienten henvises til regionsykehus. Det bemerkes at rifampicinresistens sjeldent forekommer alene. Dersom det påvises genotypisk rifampicinresistens skal stammen oppfattes som MDR TB inntil endelig fenotypisk resistensbestemmelse foreligger. Ved påvist resistens må man gi en kombinasjonsbehandling der streptomycin, bedakvilin paraaminosalisylsyre (PAS), kapreomycin, amikacin, sykloserin, protionamid, kinoloner, enkelte makrolider, viomycin, linezolid m. fl. kan være aktuelle komponenter. De sistnevnte midlene er bare aktuelle ved uttalt bakteriell resistens, se spesiallitteratur.

Kombinasjonspreparater anbefales til voksne pasienter. Inntaket av tablettene skal som hovedregel skje under direkte observasjon av helsepersonell (DOT-behandling). Det er for tiden (mai 2023) stor mangel på tuberkulostatika i Europa, en mangel som har vedvart over lengre tid. Mange kombinasjonspreparater er derfor ikke mulig å fremskaffe. Tuberkulosekoordinator eller regionsykehus har oppdatert informasjon til enhver tid om situasjonen.

Vanligvis gis legemidlene peroralt, men i enkelte sjeldne tilfeller av alvorlig og livstruende tuberkulose, f.eks. tuberkuløs meningitt, er parenteral tilførsel av isoniazid, rifampicin, streptomycin og ev. etambutol påkrevet.

Kontroll og oppfølging

De mest effektive legemidlene er levertoksiske. Leverfunksjonen må derfor overvåkes nøye, særlig i initialfasen. Blodprøver (leverenzymer, nyrefunksjon og hematologisk status) må tas før oppstart, deretter senest etter 2 uker. Ved ukomplisert behandling skal blodprøver kontrolleres hver 4-6 uke.

Korrekt gjennomført tuberkulosebehandling med legemidler er effektiv. Behandlingen vurderes ut fra bakteriefunn og røntgenologisk tilbakegang av påviste forandringer. Symptomer og inflammasjonsparametere kan også brukes i evalueringen. Ev. smittefare elimineres etter kort tids behandling, vanligvis regnes pasienten som ikke lenger smitteførende etter 14 dagers behandling. Risikoen for residiv etter avsluttet terapi er liten. Behandlingen er langvarig og kan være krevende for pasienten. Det er spesielt viktig at behandlingen gjennomføres som planlagt. DOT er hovedregelen og tuberkulosekoordinator er viktig for å sikre hele behandlingsforløpet. Undersøkelser av nærkontakter må alltid gjennomføres. Dette er kommunehelsetjenestens ansvar.

Forebyggende behandling ved tuberkuløs smitte

De fleste som smittes av tuberkulose blir ikke klinisk syke men utvikler latent tuberkulose. Kroppens immunforsvar vil da være tilstrekkelig til at infeksjonen bekjempes, men hos mange vil kroppen ikke være i stand til å kvitte seg helt med alle bakteriene. Enkelte bakterier kan da ligge i dvale, f. eks. i lymfeknuter, og kan senere reaktiveres dersom immunforsvaret svekkes. Det er estimert at livstidsrisikoen for å bli syk etter smitte er på ca. 10 %, spesielt er risikoen høy de to første årene etter smitte. Smitte påvises ved immunologiske tester (IGRA/mantoux/pirquet), typiske røntgenfunn eller sjeldnere, sikker eksponering. Det er viktig å være klar over at positiv immunologisk test ikke sier noe om når pasienten er smittet eller om den har aktiv sykdom. Aktiv sykdom må derfor utelukkes. Et minimum av undersøkelser er anamnese, rtg. thorax og eventuelt luftveisprøver. Det er viktig å være klar over at IGRA ikke nødvendigvis blir positiv før 6-8 uker etter smitte, slik at testen må gjentas dersom kort tid siden eksponering. IGRA vil, i motsetning til mantoux/pirquet, ikke bli positiv selv om pasienten er BCG vaksinert.

Enkelte pasienter som har blitt eksponert for tuberkulose/har latent tuberkulose anbefales det å behandle. Generelt gjelder dette nysmittede, barn under 15 år, immunsupprimerte eller dersom typiske funn på røntgen thorax. Det er flere alternative behandlingsregimer som alle er likeverdig. Det vanligste i Norge frem til nå har vært isoniazid og rifampicin daglig i 3 mnd. Fullstendig oversikt over grupper som anbefales behandling og anbefalte behandlingsregimer oppdateres jevnlig i Tuberkuloseveilederen.