Egenskaper

Aminoglykosider har en rask og bredspektret baktericid effekt på aerobe bakterier, men er også blant de mest toksiske antibiotika. Aminoglykosidene hemmer bakterienes proteinsyntese, og de har i tillegg en destabiliserende virkning på yttermembranen hos gramnegative bakterier. Bakteriedrapet er konsentrasjonsavhengig slik at høy dosering gir økt behandlingseffekt, men dette må veies mot faren for bivirkninger og et forholdsvis smalt terapeutisk vindu. Høye konsentrasjoner av aminoglykosider finnes bare i renale cortex og i det indre øret. Dette kan forklare risikoen for nefro- og ototoksisitet. Ved klinisk bruk anbefales måling av serumkonsentrasjoner for å optimalisere behandlingen og unngå bivirkninger. Aminoglykosidene elimineres via nyrene med liten effekt på tarmfloraen, og dette fører til at midlene har en relativt liten økoskygge (se L1 Bivirkninger). Resistens mot aminoglykosider (inkludert kryssresistens) er vanlig i mange land, men i Skandinavia er dette foreløpig lite utbredt bortsett fra hos enterokokker.

Antibakterielt spektrum

De ulike aminoglykosidene har noe forskjellig antibakterielt spektrum, og dermed får de noe forskjellige anvendelsesområder.

Gentamicin og tobramycin virker mot stafylokokker, inkludert de fleste betalaktamaseproduserende og meticillinresistente stammer (se L1 Egenskaper), og vanligvis også mot gramnegative intestinale stavbakterier. Tobramycin virker noe bedre mot Pseudomonas aeruginosa enn gentamicin. Amikacin er motstandsdyktig mot flere av de mest utbredte inaktiverende resistensmekanismene og er derfor særlig aktuelt ved multiresistente mikrober som ikke er følsomme for andre aminoglyksoider. Behandlingen må styres ut fra resistensbestemmelse av den enkelte bakteriestamme. Streptokokker, pneumokokker og enterokokker er lite følsomme for aminoglykosider, men aktiviteten kan potenseres av penicillin eller andre antibiotika som virker på celleveggen. Ved høygradig aminoglykosidresistens (MIC > 128 mg/l) oppnås ingen synergi med celleveggsaktive antibiotika (penicilliner og glykopeptider). Anaerobe bakterier er alltid resistente.

Streptomycin har god virkning mot mykobakterier og brukes mest til behandling av tuberkulose. Kan i noen tilfeller være aktuelt ved kombinasjonsbehandling av endokarditt.

Neomycin virker på en lang rekke grampositive og gramnegative bakterier, men kan bare anvendes lokalt.

Spektinomycin er et aminocyklitol med effekt tilsvarende aminoglykosider. I Norge anvendes det kun mot gonokokker som er resistente mot andre antibiotika.

Farmakokinetikk

Gentamicin, tobramycin og amikacin absorberes ikke fra mage-tarm-kanalen og må derfor administreres parenteralt. Den antibakterielle virkningen er konsentrasjonsavhengig slik at effekten øker med økende konsentrasjon. Dette tilsier at man bør dosere sjeldnere med høyere doser. Aminoglykosidene har uttalt postantibiotisk effekt slik at midlene har antibakteriell virkning lenge etter at konsentrasjonen er sunket under minste hemmende konsentrasjon.

Dosering og administrasjon

Optimal klinisk effekt er avhengig av korrekt dosering pga. smalt terapeutisk vindu. Høy dosering (plasmakonsentrasjon inntil 10 x MIC) gir mer effektivt bakteriedrap, men dette må balanseres mot faren for bivirkninger. Dosen ved intravenøs og intramuskulær administrasjon er den samme.

Aminoglykosider doseres vanligvis én gang daglig da dette er enklere, gir tilfredsstillende terapeutiske resultater og har færre toksiske bivirkninger. Endosebehandling bør også benyttes ved endokarditt og nøytropen feber. Behandling med aminoglykosider skal monitoreres med konsentrasjonsmålinger i plasma etter 2–3 døgn og deretter 2 ganger per uke. Anbefalt plasmakonsentrasjon for gentamicin og tobramycin nullprøve bør være < 0,5 mg/l ved éngangsdosering og < 2 mg/l ved flergangsdosering. Ved engangsdosering bør konsentrasjonen ligge i området 1,5–4 mg/l etter 8 timer, mens den ved flergangsdosering bør være 10–12 mg/l etter 1 time. For amikacin bør nullprøven være < 1,5 mg/l. Man må beregne kreatinin clearance og justere doseringsintervall ev. dose ved redusert nyrefunksjon.

Bivirkninger

Vanlige: Kløe og utslett. Proteinuri, stigning i serum-kreatinin og urea. Vestibularispåvirkning med kvalme, svimmelhet og balanseforstyrrelser. Potensielt alvorlige: Konsentrasjonsrelatert skade av nyretubuli, vestibularisapparatet og hørselen. Nefrotoksisitet forekommer hyppig, men er som oftest reversibel. I sjeldne tilfeller er nyretoksisitet manifest først etter avsluttet behandling. Et Fanconilignende syndrom (proksimal renal tubulær dysfunksjon) kan også forekomme. Ototoksisiteten (vestibularis, hørsel) er vanligvis irreversibel, men forekommer sjeldnere. Nevromuskulær blokade- og perifer nevropati er ikke så vanlig og sees først og fremst hos pasienter med underliggende risiko. Mest potent er neomycin og streptomycin. Anemi, levkopeni, trombocytopeni og akutt forvirringstilstand forekommer sjelden. Svært sjelden alvorlige hudreaksjoner som Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse. Det må påregnes full kryssallergi innen gruppen. Aminoglykosider kan gi hypomagnesemi, særlig hos eldre. Injeksjonsvæsken kan inneholde sulfitt, forsiktighet hos astmatikere pga. økt risiko for sulfittintoleranse som kan gi hypersensitivitetsreaksjoner hos enkelte.

Graviditet, amming

Graviditet: Kan skade fosterets 8. hjernenerve. Må bare brukes i nødsfall, over kortest mulig tidsrom, med nøyaktig kontroll av plasmakonsentrasjonen. Amming: Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet ved amming er liten ved bruk av terapeutiske doser. Nyere aminoglykosider bør brukes med forsiktighet pga. liten klinisk erfaring hos ammende.

Forsiktighetsregler

Risiko for toksiske reaksjoner er størst hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, eldre (over 60 år) og dehydrerte som får høye doser og behandles over lang tid. Vær spesielt oppmerksom ved behandling av pasienter med stigende kreatinin. Stabilt redusert nyrefunksjon håndteres med dosereduksjon. Aminoglykosider kan forverre muskelsvakhet og bør brukes med forsiktighet hos pasienter med nevromuskulære lidelser som f.eks. myasthenia gravis, Parkinsons sykdom eller botulisme hos spedbarn. Informer anestesiavdeling før en operasjon hvis pasienten får et aminoglykosid.

Kontraindikasjoner

Sterkt nedsatt nyrefunksjon, nylig behandling med aminoglykosider eller cisplatin.

Aktuelle nettressurser – barn

• Veileder i akutt pediatri fra Norsk barnelegeforening (Serumspeil måling av aminoglykosider og vancomycin) revidert 2013