G24.1.1 START

Revidert: 01.12.2024

Sist endret: 19.12.2024

START

Tabell 1 START

 

START v.3 (Screening Tool to Alert to Right Treatment) Screeningverktøy for forskrivning av legemidler til eldre

 

Oversatt til norsk av Olav Spigset, Sabine Ruths, Marit Stordal Bakken, Anette Hylen Ranhoff, Anne Gerd Granås (2024).

NB: Anbefalingene i START-3 er oversatt fra en engelsk original og kan derfor avvike fra nasjonale norske faglige retningslinjer.

Følgende legemiddelbehandling skal vurderes hos eldre > 65 år med mindre:

  1. pasienten er i siste fase av livet og fokus er lindrende behandling

  2. det er åpenbar(e) grunn(er) til at behandlingen ikke skal brukes

Det forutsettes at forskrivende lege vurderer alle spesifikke kontraindikasjoner til behandlingsforslagene før man anbefaler dem til eldre pasienter.

A: Indiserte legemidler

  1. Der et legemiddel er klart indisert og anses som passende i den spesifikke kliniske konteksten og det ikke er noen klar kontraindikasjon, bør dette legemidlet startes i henhold til retningslinjer for dosering og varighet.

B: Hjerte- og karsystemet

  1. Antihypertensiv behandling ved vedvarende systolisk blodtrykk > 140 mmHg og/eller diastolisk blodtrykk > 90 mmHg; ved systolisk blodtrykk > 150 mmHg og/eller diastolisk blodtrykk > 90 mmHg hos moderat eller alvorlig skrøpelige pasienter. 

  2. Statinbehandling (f.eks. simvastatin (Zocor), atorvastatin (Lipitor)) ved kjent koronar, cerebral eller perifer karsykdom, hvis ikke pasienten er i livets siste fase eller ved moderat/alvorlig skrøpelighet. 

  3. L8 ACE-hemmer (f.eks. ramipril (Triatec), perindopril) ved kjent koronarsykdom (T8 Koronarsykdom).

  4. L8 Betablokker (f.eks. metoprolol (Selo-Zok)) ved symptomatisk koronarsykdom (T8 Koronarsykdom).

  5. L8 ACE-hemmer (f.eks. enalapril (Renitec), lisinopril (Zestril), ramipril (Triatec)) ved hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (T8 Hjertesvikt) 

  6. Hjerteselektiv L8 betablokker (bisoprolol (Emconcor, Lodoz), metoprolol (Selo-Zok) eller karvedilol (Carvedilol)) ved stabil hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (T8 Hjertesvikt).

  7. Mineralkortikoidreseptorantagonist (MRA) (f.eks. spironolakton (Spirix), eplerenon (Inspra)) ved hjertesvikt uten alvorlig redusert nyrefunksjon dvs. eGFR > 30 ml/min/1,73m2.

  8. Natriumglukose-kotransportør 2 (SGLT2)-hemmer (f.eks. dapagliflozin (Forxiga), empagliflozin (Jardiance)) ved symptomatisk hjertesvikt med eller uten redusert ejeksjonsfraksjon (T8 Hjertesvikt), uavhengig av om pasienten har diabetes eller ikke. 

  9. Sakubitril/valsartan (Entresto) ved symptomatisk hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (T8 Hjertesvikt ) til tross for optimal dose L8 ACE-hemmer eller L8 angiotensinreseptorblokker (sakubitril/valsartan erstatter ACE-hemmer eller angiotensinreseptorblokker).

  10. L8 Betablokker for T8 kronisk atrieflimmer med takykardi, for frekvenskontroll.

  11. Intravenøst jern (f.eks. Cosmofer, Monofer, Ferinject) ved symptomatisk hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (T8 Hjertesvikt) og T4 jernmangel.

C: Platehemmere/antikoagulantia 

  1. Vitamin K-antagonist (warfarin (Marevan)) eller direkte trombinhemmer (f.eks. dabigatran (Pradaxa)) eller direkte faktor Xa-hemmer (f.eks. rivaroksaban (Xarelto), apiksaban (Eliquis), edoksaban (Lixiana)) ved kronisk eller paroksystisk T8 atrieflimmer.

  2. Platehemmer (acetylsalisylsyre (Albyl-E)) og/eller klopidogrel (Plavix) ved kjent koronar og cerebral karsykdom. Acetylsalisylsyre og/eller prasugrel (Efient) eller tikagrelor (Brilique)) ved kjent T8 koronar sykdom. Teksten er justert for å overensstemme med europeiske behandlingsretningslinjer https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines.

D: Sentralnervesystemet og psykofarmaka 

  1. Levodopa (Madopar, Sinemet, Stalevo) eller dopaminagonist (f.eks. ropinirol (Requip), pramipeksol (Sifrol), rotigotin (Neupro)) ved T6 Parkinsons sykdom med betydelig funksjonsnedsettelse.

  2. L5 Antidepressiva (ikke trisykliske antidepressiva, TCA) ved moderat til alvorlig T5 depresjon (f.eks. escitalopram (Cipralex), sertralin (Zoloft)).

  3. L5 Acetylkolinesterasehemmer (f.eks. donepezil (Aricept), rivastigmin (Exelon), galantamin (Reminyl)) ved mild til moderat demens ved Alzheimers sykdom (T5 Demens).

  4. Rivastigmin (Exelon) ved Lewylegeme-demens (utenfor godkjent indikasjon i Norge) eller demens ved T6 Parkinsons sykdom.

  5. SSRI (L5 selektiv serotoninreopptakshemmer) eller SNRI (L5 serotonin- og noradrenalin-reopptakshemmer) eller pregabalin (Lyrica) hvis SSRI er kontraindisert, ved vedvarende alvorlig T5 angst som påvirker pasientens funksjonsevne og livskvalitet.

  6. L6 Dopaminagonist (f.eks. ropinirol (Requip), pramipeksol (Sifrol) eller rotigotin (Neupro)) ved “restless legs-syndrom", når jernmangel og alvorlig nyresvikt (eGFR < 30 ml/min/1.73m2) er utelukket.

  7. Propranolol for T6 essensiell tremor med funksjonsnedsettelse.

E: Nyrefunksjon

  1. Alfakalsidiol (Etalpha) ved alvorlig T13 kronisk nyresykdom (dvs. eGFR < 30 ml/min/1,73m2) med hypokalsemi (korrigert serumkalsium < 2,10 mmol/l) og sekundær hyperparatyreoidisme.

  2. Fosfatbinder (f.eks. sevelamer (Renvela) eller lantanumkarbonat (Fosrenol)) ved alvorlig T13 kronisk nyresykdom (dvs. eGFR < 30 ml/min/1,73m2) dersom serumfosfatkonsentrasjonen vedvarende er >1,76 mmol/l (5,5 mg/dl) til tross for overholdelse av fosfatredusert kosthold.

  3. Erytropoietinanalog (f.eks. darbepoetin (Aranesp), metoksypolyetylenglykol-epoetin beta (Mircera) eller roksadustat (Evrenzo)) ved alvorlig T13 kronisk nyresykdom (dvs. eGFR < 30 ml/min/1,73m2) med symptomatisk anemi som ikke kan tilskrives B12, folat eller jernmangel for å oppnå hemoglobinkonsentrasjon mellom 10,0 og 12,0 g/dl.

  4. L8 Angiotensinreseptorblokker  (f.eks. Valsartan (Diovan), candesartan (Atacand), losartan (Cozaar)) eller L8 ACE-hemmer (f.eks. enalapril (Renitec), lisinopril (Zestril) eller ramipril (Triatec)) ved T13 kronisk nyresykdom med proteinuri, dvs. urinalbuminutskillelse >300 mg/24 timer.

F: Fordøyelsessystemet

  1. L12 Protonpumpehemmer (PPI; f.eks. omeprazol (Losec), pantoprazol (Somac), lanzoprazol (Lanzo), esomeprazol (Nexium)) ved alvorlig refluksøsofagitt eller peptisk betinget øsofagusstriktur som krever dilatasjon.

  2. L12 Protonpumpehemmer profylaktisk ved oppstart av lavdose acetylsalisylsyre (Albyl-E) dersom magesår eller refluksøsofagitt i sykehistorien.

  3. L12 Protonpumpehemmer (profylaktisk) ved all systemisk (ikke lokal-) behandling med NSAID. 

    Skrøpelige eldre er spesielt utsatt for NSAID-bivirkninger, og bruk av NSAID til denne gruppen er derfor generelt frarådet. Dersom man likevel velger å behandle med perorale NSAID, må laveste effektive dose og kortest mulig behandlingstid velges, og pasienten må følges tett. Hos pasienter med ulcussykdom, redusert nyrefunksjon eller hjertesvikt bør perorale NSAID helt unngås. Lokale NSAID (gel) kan vurderes som et alternativ.

  4. Fibertilskudd (f.eks. loppefrø (Lunelax, Vi-Siblin)) ved divertikulose med obstipasjon i sykehistorien.

  5. Osmotisk virkende avføringsmiddel (f.eks. laktulose (Duphalac), makrogol (Movicol)) ved kronisk idiopatisk eller sekundær benign forstoppelse.

  6. Probiotika brukt sammen med L1 antibiotika hos pasienter som ikke er immunkompromitterte eller alvorlig svekkede for forebygging av Clostridioides difficile (Clostridium difficile)-assosiert diaré.

  7. Helicobacter pylori-eradikasjonsbehandling (f.eks. standard trippelkur med omeprazol (Losec) + amoksicillin + metronidazol (Flagyl)) ved HP-assosiert aktiv magesårsykdom.

G: Luftveiene

  1. Fast inhalasjonsbehandling med langtidsvirkende L10 antikolinergikum (LAMA, f.eks. tiotropiumbromid (Spiriva), aclidiniumbromid (Eklira), umeklidinium (Incruse), glycopyrroniumbromid (Seebri)) eller langtidsvirkende L10 beta2-agonist (LABA, f.eks. formoterol (Oxis), indacaterol (Onbrez), olodaterol (Striverdi), salmeterol (Serevent)) ved symptomatisk KOLS. Teksten er justert for å overensstemme med norske behandlingsretningsliner: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/kols/oppfolging-av-kols-i-stabil-fase 

  2. Fast bruk av L10 inhalasjonssteroider (f.eks. beklometason, budesonid, flutikason) ved T10 astma uansett alvorlighetsgrad eller ved T10 KOLS og FEV1 < 50 % og minst to eksaserbasjoner eller minst en sykehusinnleggelse årlig. Teksten er justert for å overensstemme med norske og internasjonale behandlingsretningslinjer ved KOLS og astma: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/kols/oppfolging-av-kols-i-stabil-fase https://ginasthma.org/2023-gina-main-report/  

  3. Kontinuerlig oksygenbehandling i hjemmet ved dokumentert kronisk hypoksemi (pO2 < 8,0 kPa eller SaO2 < 89 %).

H: Muskel- og skjelettsystemet

  1. Sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs L17 Sykdomsmodifiserende (immunmodulerende) antirevmatiske legemidler (DMARDS), f.eks. infliksimab (Remicade), etanercept (Enbrel), leflunomid (Arava), adalimumab (Humira)) ved aktiv, revmatoid artritt som medfører betydelig funksjonsnedsettelse.

  2. L17 Bisfosfonater (f.eks. alendronsyre (Alendronat, Fosamax), ibandronsyre (Bonviva), zolendronsyre (Aclasta)), vitamin D og kalsium (f.eks. Calcigran Forte) hos pasienter som får langtidsbehandling med systemiske kortikosteroider.

  3. Vitamin D- og L23 kalsium-tilskudd hos pasienter med kjent T17 osteoporose (T-skår for bentetthetsmål lavere enn -2,5 på flere målesteder) og/eller tidligere lavenergibrudd.

  4. Midler med effekt på benstruktur og mineralisering til pasienter med kjent T17 osteoporose (T-skår lavere enn -2,5 på flere målesteder) og/eller tidligere lavenergibrudd. Eksempler: L17 bisfosfonater (f.eks. zolendronsyre (Aclasta) alendronsyre (Alendronat, Fosamax) ibandronsyre (Bonviva),  teriparatid (Forsteo), denosumab (Prolia)).

  5. L23 Vitamin D-tilskudd til eldre med bekreftet 25-hydroksykolekalsiferol-mangel (< 20 mikrogram/l, < 50 nmol/l) som ikke er utendørs, eller har falt, eller har osteopeni (T-skår mellom -1,0 og -2,5 på flere målesteder).

  6. Midler med effekt på benstruktur og mineralisering etter seponering av minst to doser denosumab (rebound økte benomsetningsmarkører, tap av beinmasse og økt risiko for vertebral fraktur etter seponering av denosumab).

  7. Midler med effekt på benstruktur og mineralisering etter seponering av teriparatid (Forsteo) for behandling av osteoporose.

  8. Allopurinol (Zyloric, Allopur) ved residiverende urinsyregikt T17 Arthritis urica (gout).

  9. Folsyretilskudd (f.eks. Folsyre NAF, Nycoplus Folsyre) til pasienter som bruker metotreksat.

I: Urinveiene

  1. L8 Selektiv alfablokker (f.eks. tamsulosin (Omnic)) ved symptomatisk prostatisme, hvor prostatektomi ikke anses nødvendig, hensiktsmessig eller trygt.

  2. L3 Testosteron-5-alfareduktasehemmer  (f.eks. finasterid (Proscar) ved symptomatisk prostatisme, hvor prostatektomi ikke anses nødvendig, hensiktsmessig eller trygt.

  3. Lokalbehandling med østrogen (vagitorier, krem) eller østrogenpessar ved symptomgivende atrofisk vaginitt.

  4. Lokalbehandling med østrogen (vagitorier, krem) ved residiverende T1 urinveisinfeksjoner.

  5. Avanafil (Spedra), sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis) eller vardenafil (Levitra) ved vedvarende erektil dysfunksjon.

J: Hormonsystemet

  1. L8 ACE-hemmer (f.eks. enalapril (Renitec), lisinopril (Zestril), ramipril (Triatec)), eller L8 angiotensin-II-antagonist (f.eks. losartan (Cozaar), valsartan (Diovan), telmisartan (Micardis)) hvis ACE-hemmer ikke kan brukes, ved diabetes med nyreaffeksjon, dvs. proteinuri eller mikroalbuminuri (> 30 mg/24 timer).

H: Analgetika

  1. L20 Sterke opioider som morfin (f.eks Dolcontin), oksykodon (f.eks. OxyContin, Targiniq), buprenorfin (f.eks. Norspan), fentanyl (f.eks Durogesic) ved moderat til alvorlig smerte der man ikke (lenger) oppnår adekvat smertelindring ved bruk av paracetamol (f.eks. Paracet), NSAID (f.eks. ibuprofen (Ibux), naproksen (Naproxen)) eller L20 svake opioider som kodein (f.eks Paralgin Forte), tramadol (f.eks. Tramadol). Eldre generelt, og særlig skrøpelige eldre, er spesielt utsatt for bivirkninger av NSAIDs og tramadol. Dersom man likevel velger å behandle utvalgte eldre med perorale NSAIDs, må laveste effektive dose og kortest mulig behandlingstid velges, og pasienten må følges tett. Hos pasienter med ulcussykdom, redusert nyrefunksjon eller hjertesvikt bør perorale NSAIDs helt unngås. Tramadol og kodein bør unngås hos skrøpelige eldre grunnet (svært) varierende og uforutsigbar effekt. Tramadol har i tillegg (svært) ugunstig bivirkningsprofil (risiko for delirium, serotonergt syndrom og hyponatremi).

  2. L12 Laksantia (f.eks. laktulose, makrogol (Movicol), natriumpikosulfat (Laxoberal)) til pasienter som bruker opioider regelmessig.

  3. Lokalbehandling med 5 % lidokain (f.eks. Emla)) plaster for lokaliserte T20 nevropatiske smerter, f.eks. postherpetisk nevralgi.

I: Vaksiner

  1. Årlig L1 vaksine mot sesonginfluensa.

  2. L1 Pneumokokkvaksine minst en gang etter 65-års alder i henhold til nasjonale retningslinjer.

  3. L1 Varicella-zoster vaksine i henhold til nasjonale retningslinjer.

  4. L1 SARS-CoV2 vaksine i henhold til nasjonale retningslinjer.

Kilder

O'Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR, Denkinger M, Beuscart JB, Onder G, Gudmundsson A, Cruz-Jentoft AJ, Knol W, Bahat G, van der Velde N, Petrovic M, Curtin D. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med. 2023 May 31. doi: 10.1007/s41999-023-00777-y. Epub ahead of print. Erratum in: Eur Geriatr Med. 2023 Jun 16; PMID: 37256475. 

Den fullstendige listen over STOPP- og START-kriteriene er publisert som Appendix 1, og alle tilgjengelige referanser er publisert som Appendix 2 under lenken «Supplementary information» på websiden https://link.springer.com/article/10.1007/s41999-023-00777-y#Sec5