T17.1.8.1 Arthritis urica (gout)

Revidert 20.10.2020

Sist endret: 24.07.2023

Kort oppsummering

Symptomer: Sterke smerter. Artritter, stortåens grunnledd er vanligste lokalisasjon.
Diagnostikk: Klinikk. ↑ s-urinsyre (ikke alltid til stede). Sikker diagnose ved funn av urinsyrekrystaller i leddvæske ved polarisasjonsmikroskopi.
Legemiddelbehandling: Akutte anfall: NSAID eller kolkisin. Ev. kanakinumab ved hyppige anfall som ikke responderer på standard behandling. Profylakse (> 1–2 anfall/år samt tegn på hypertensjon, nyresvikt eller andre organkomplikasjoner): probenecid eller allopurinol som initialt bør kombineres med kolkisin. Ved allopurinoltoksisitet: ev. febuksostat.

Generelt

Artritt eller inflammasjon utløst av urinsyrekrystaller i ledd, seneskjeder eller bursa.

Etiologi

Urinsyregikt er en krystallsykdom. Årsaken kan være arvelig forstyrrelse av purinstoffskiftet (sjeldent), mens den vanligste årsaken er overproduksjon av urinsyre ved nedbryting av purin fra nukleinsyrer eller en redusert utskillelse gjennom nyrene. Kostholdet, livsstilsfaktorer, komorbiditet (metabolsk sykdom, levkemi, polycytemi) og medikamentell behandling (diuretika) kan bidra til å øke serumurat og utløse anfall med utfelling av uratkrystaller.

Epidemiologi

Økende forekomst med økende alder, særlig hos menn der urinsyregikt er den hyppigste inflammatoriske leddsykdommen etter 50 års-alderen.

Symptomer

Akutte, svært smertefulle artritter, ofte med erytem med maksimal smerte innen 24 timer. Oftest er bare ett ledd eller én leddregion angrepet, i ca. 50 % debut i stortåens grunnledd (som podagra), nest hyppigst er forfots- eller ankelledd angrepet. Et akutt anfall varer typisk ca. en uke.

Diagnostikk

Diagnosen stilles fra en kombinasjon av lokalisasjon, symptomer, anfallsmønster, forhøyet urinsyre i serum (men kan også være falskt lav under anfallet). Påvisning av uratkrystaller fra leddvæske eller tofus i polarisert mikroskop sikrer diagnosen. Ultralydundersøkelse av ledd og dual energy CT (DECT) kan bidra ved tvil om diagnosen.

Komplikasjoner

Kronisk artritt med tofi, utvikling av sekundær artrose. Nyreskade pga. uratutfellinger eller konkrementdannelse.

Behandling

Tar sikte på å avkorte og hindre akutte anfall og å normalisere metabolisme og utskillelse av urinsyre.

Akutte anfall behandles med kolkisin eller NSAID. Intraartikulære glukokortikoider eller perorale glukokortikoider (f.eks. 30 mg daglig i 5 dager) kan være alternativer. Det bør tas hensyn til om pasienten har komorbiditeter med hjerte-/karsykdom, nyresvikt eller risiko for gastrointestinal ulcus. Canakinumab (interlevkin 1-hemmer) er et alternativ ved hyppige anfall som ikke responderer på disse. Ispakninger kan lindre smerte og hevelse. Vurder protonpumpehemmer ved høydose glukokortikoidbehandling. Da mange pasienter har metabolsk syndrom/er overvektige, må det vurderes hvor ofte det kan gis høydose glukokortikoidkur. Unngå å starte med urinsyresenkende midler som monoterapi under et akutt anfall. Det kan fremkalle akutt urinsyregikt anfall pga. utfelling av krystaller (se nedenfor).

NSAID gel supplement (off label): Deponéres rikelig over akutt inflammert område (tofi eller artitt), dekk med kompress og fest denne med tape. La denne ligge på 12-24 timer. Se bla doi: 10.2147/JPR.S367536.
Moderat hyperurikemi uten leddsymptomer eller organkomplikasjoner skal vanligvis ikke behandles. Når pasienten har hatt anfall er behandlingsmålet å senke serumurat til under 360 μmol/L for å forebygge nye anfall og komplikasjoner. Hvis pasienten har tofi er behandlingsmålet for serumurat under 300 μmol/L. Det anbefales purinfattig kosthold, å unngå høyt proteininntak, forsiktighet med alkohol, vektreduksjon, regelmessig fysisk aktivitet samt å unngå dehydrering. Rådgivning fra ernæringsfysiolog kan være nyttig.

Medikamentell urinsyrenedsettende medikasjon anbefales ved anfall mer enn to ganger årlig og ved toføs urinsyregikt. Lavere terskel vurderes hos pasienter yngre enn 60 år.
- Xantinoksidasehemmer som nedsetter syntesen av urinsyre. Førstevalget er allopurinol. Febuksostat bør unngås ved tidligere alvorlig kardiovaskulær sykdom.
- Urikosurika som øker den renale urinsyresekresjonen (probenecid, lesinurad)
Urinsyrenedsettende medikasjon bør startes i anfallsfri periode. De første seks måneder etter oppstart bør det gis anfallsforebyggende tilleggsbehandling med kolkisin eller NSAID. Mange pasienter (ung alder, skjelettpåvirkning, komorbiditeter, tofi eller serumurat > 480 μmol/L) behandles med urinsyrenedsettende medikasjon allerede etter første anfall med urinsyregikt. Urikase (rasburikase, peglotikase) er et alternativ ved alvorlig terapiresistent urinsyregikt. Intraartikulær injeksjon med glukokortikoider kan forsøkes.