T8.1 Hypertensjon

Publisert: 13.06.2023

Kort oppsummering

  • Definisjon: Grenseverdien ved kontormåling: ≥ 140/90 mm Hg. Grenseverdiene ved 24-timers BT: 130/80 mm Hg (dagtid > 135/85 mm Hg og på natt > 120/70 mm Hg). Behandlingsmål: kontorblodtrykket < 130/80 mm Hg, men ikke < 120 mm Hg SBT hos pasienter 18–65 år. Ved blodtrykksbehandling hos eldre > 65 år, er det anbefalt å senke det systoliske blodtrykket til 130–139 mm Hg dersom det kan oppnås uten besværlige bivirkninger for pasienten. Målet for diastolisk blodtrykk er 70–79 mm Hg for alle aldersgrupper.

  • Diagnostikk: Klinisk undersøkelse. Ev. hjemmeblodtrykksmåling eller 24-timer blodtrykksregistrering. EKG, ev. ekkokardiografi. Lab: Hb, Na, K, glukose, HbA1c, urinsyre, kreatinin, eGFR, total-, LDL-, HDL kolesterol, triglyserider, ev. T4, TSH. Urin: albumin/kreatinin-ratio, urinstiks, ev. mikroskopi. Ved mistanke om sekundær HT: renin, aldosteron, metanefrin og normetanefrin i plasma, CT eller MR-diagnostikk av nyrearteriene. I en del tilfeller med såkalt refraktær hypertensjon er manglende etterlevelse (adherence) med legemidler en viktig årsak.

  • Indikasjon for behandling: Systolisk BT ≥ 140 mm Hg og/eller diastolisk trykk ≥ 90 mm Hg (> 160/90 mm Hg ved alder > 80 år). Ved BT < 160/100 mm Hg (grad1 hypertensjon): livsstilsintervensjon alene i 3–9 mnd som første tiltak med mindre pas. har høy eller veldig høy risiko. Vurder risikotabell for å avgjøre indikasjonen for behandling. Ved tvil, bedømme ev. organskade. Eldre: Behandlingsgrensene er som for yngre individer opptil 80 år, > 80 år er grensen 160/90 mm Hg. Eldre har oftere isolert systolisk hypertensjon, som vil ha nytte av behandling selv om det diastoliske BT er < 90 mm Hg.

  • Legemiddelbehandling: Kombinasjonspreparater ACE-i eller angiotensin reseptorantagonist kombinert med kalsiumantagonist eller tiaziddiuretikum anbefales som førstevalg hos de fleste. Betareseptorantagonister brukes som supplerende behandling, er ikke førstevalg ved ukomplisert HT, men brukes på spesiell indikasjon ved hjertesykdom eller hos gravide.

Generelt

Grenseverdien for normalt blodtrykk er satt til 140/90 mm Hg. Denne verdien er basert på sittende kontormåling av blodtrykket. Det er vanskelig å sette en absolutt grense for hva som er behandlingskrevende blodtrykksforhøyelse. Graden av risiko kan ikke vurderes på bakgrunn av blodtrykksmålinger alene. Behandlingsindikasjon vil avhenge av om pasienten har tegn til manifest arteriosklerotisk sykdom eller spesiell risiko for slik sykdom i fremtiden. De viktigste risikofaktorene man da tar i betraktning er diabetes, venstre ventrikkelhypertrofi eller kronisk nyresykdom (definert som albuminuri eller nedsatt glomerulær filtrasjonshastighet (GFR)). Alder, røyking, hyperkolesterolemi og familiær forekomst av tidlig kardiovaskulær sykdom er andre typiske risikofaktorer. Det er laget nasjonale og internasjonale retningslinjer for behandling av hypertensjon med tabeller for beregning av et individs totale risiko for kardiovaskulære hendelser. En ny norsk risikotabell modifisert fra den europeiske, NORRISK II, er benyttet i Revidert retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom (2018). Denne tabellen beregner 10-års risiko for kardiovaskulær hendelse eller død, og det gis råd basert på forskjellige risikogrenser. Den beregnede risiko sammen med alder og øvrige risikofaktorer som ikke dekkes av tabellen, vil avgjøre indikasjon for valg av behandling ved mild hypertensjon. Her kan man vente med medikamentell behandling til man har sett an effekten av livsstilsintervensjon. Ved diabetes, påvist organskade eller manifeste symptomer på kardiovaskulær sykdom vil det være medikamentell behandlingsindikasjon selv ved mild hypertensjon (> 140/90). Hvis diagnoseblodtrykk er systolisk trykk > 160 mm Hg og/eller diastolisk trykk > 100 mm Hg, bør legemiddelbehandling anbefales umiddelbart, uten hensyn til tilleggsfaktorer. Samtidig intervensjon mot andre risikofaktorer er i denne sammenhengen også viktig. Man skal være oppmerksom på at målt blodtrykk på høyre og venstre arm kan være forskjellig ved subclavia-stenose (lavt trykk på aktuelle arm) eller coarctatio aortae (høyere BT i armer enn i bena). Det er da høyeste blodtrykk som skal være styrende for behandling. Eldre personer med isolert systolisk hypertensjon eller personer med aortainsuffisiens kan ha lavt diastolisk trykk og høyt pulstrykk. Også hos disse bør man behandle når det systoliske trykket er > 140 mm Hg. Ved isolert systolisk hypertensjon kan det lave diastoliske blodtrykk være uttrykk for begynnende aortadilatasjon eller stive arterier.

Etiologi

Ved primær hypertensjon (utgjør ca. 95 % av tilfellene) er etiologien ukjent, men arvelig disposisjon, overvekt, fysisk inaktivitet, røyking, høyt alkoholinntak og høyt inntak av koksalt kan være medvirkende faktorer. I rundt 5 % av tilfellene finner man sekundær hypertensjon hvor de vanligste årsakene er nyrearteriestenose eller kronisk nyresykdom. Primær hyperaldosteronisme forekommer hyppigere enn man tidligere har trodd. Andre endokrinologiske årsaker som feokromocytom, Cushings syndrom, hypertyreose, myksødem, hyperparatyreoidisme og tilstander som Coarctatio aortae, enkelte sjeldne sykdommer i CNS og akutt porfyri er alle svært sjeldne årsaker til hypertensjon.. Hypertensjon kan ses relatert til svangerskap (se T15 Kronisk hypertensjon og svangerskap og T15 Svangerskapsindusert hypertensjon). Legemidler (NSAID, p-piller, postmenopausalt hormontilskudd, glukokortikoider) kan gi en reversibel hypertensjon. Rusmidler som amfetamin og kokain kan også føre til høyt blodtrykk.

Symptomer

Primær hypertensjon er oftest asymptomatisk inntil komplikasjoner utvikles. Eneste funn inntil da vil være forhøyet systolisk og/eller diastolisk blodtrykk. Ingen andre funn eller symptomer er patognomoniske for primær hypertensjon, men uspesifikke symptomer som hodepine, økt trettbarhet, svimmelhet og neseblødning kan ses. Symptomene ved sekundær hypertensjon kan domineres av den underliggende sykdom. Ved komplisert hypertensjon vil blodtrykksforhøyelse over tid ha ført til organskade i det kardiovaskulære system. Hypertensjon påskynder aterosklerose og gir økt risiko for cerebrovaskulær sykdom, nyreskade, koronarsykdom og hjertesvikt. Ofte vil man, før symptomer utvikler seg, kunne finne venstre ventrikkelhypertrofi ved EKG og/eller ekkokardiografi.

Diagnostikk

Blodtrykksmålinger bør utføres ved legekontakter der det er relevant og/eller etterspurt. Dette er spesielt viktig for høyrisikoindivider. Flere av tilbudene til befolkningen om å få målt blodtrykket (befolkningsundersøkelser, bedriftslegekontroller) når ikke de mest utsatte gruppene. Diagnosen stilles ved forhøyet systolisk og/eller diastolisk blodtrykk. Graden av hypertensjon kan defineres slik:

  • Grad 1 hypertensjon: Systolisk trykk 140–159 mm Hg og/eller 90–99 mm Hg diastolisk trykk

  • Grad 2 hypertensjon: Systolisk trykk 160–179 mm Hg og/eller 100–109 mm Hg diastolisk trykk

  • Grad 3 hypertensjon: Systolisk trykk ≥ 180 mm Hg og/eller ≥ 110 mm Hg diastolisk trykk

  • Isolert systolisk hypertensjon: Systolisk trykk som i definisjonene over, men diastolisk trykk < 90 mm Hg. Isolert systolisk hypertensjon med spesielt lavt diastolisk trykk (< 70 mm Hg) regnes som en ekstra høy risiko

I retningslinjene fra European Society of Hypertension (ESH) legger man vekt på samlet risiko i stigende rekkefølge:

  • Ingen andre risikofaktorer

  • 1–2 risikofaktorer

  • ≥ 3 risikofaktorer

  • Organskade, kronisk nyresykdom stadium 3, eller diabetes uten organskade.

  • Etablert kardiovaskulær sykdom eller kronisk nyresykdom stadium ≥ 4, eller diabetes med organskade.

Ved utredning av blodtrykksforhøyelse bør følgende spørsmål belyses:

  1. Foreligger hypertensjon og ikke bare situasjonsbestemt blodtrykksforhøyelse (såkalt kontorblodtrykk)?

  2. Foreligger det maskert hypertensjon (høyt 24 timers blodtrykk og normalt kontorblodtrykk)?

  3. Har pasienten organkomplikasjoner?

  4. Er hypertensjonen primær eller sekundær?

  5. Foreligger det andre risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom?

  6. Er det spesielle forhold av betydning for et ev. legemiddelvalg (koronarsykdom, hjertesvikt, diabetes, albuminuri (AKR >3 mg/mmol), nyresvikt, astma)?

  7. Bruker pasienten legemidler som kan bidra til hypertensjon (NSAID) eller øke effekten av antihypertensiva (antipsykotika, antidepressiva)?

  8. Kan pasienten antas å medvirke i tilstrekkelig grad?

Diagnostikk og utredning skjer ved:

  1. Sykehistorie: Subjektive symptomer på høyt blodtrykk (hodepine, økt trettbarhet) og på hjerte‑karlidelse (angina pectoris, dyspné, ødemer, arytmier osv.), diabetes, urinsyregikt, luftveislidelse, nyresykdom, legemiddelbruk, psykiske påkjenninger, stressfaktorer i jobb eller familie, røykevaner, alkoholforbruk, illegale rusmidler, fysisk aktivitet. Forekomst av hjerte‑karsykdom hos søsken eller foreldre. Symptomer på hypertensjon hos middelaldrende kvinner kan feiltolkes som kun relatert til overgangsalder. Risikoen for hypertensjon og kardiovaskulær sykdom øker etter menopause

  2. Klinisk undersøkelse: Gjentatte blodtrykksmålinger (helst ved tre ulike konsultasjoner) under standardiserte betingelser. Høyde/vekt, kroppsmasseindeks, livvidde, hjerte, lunger, abdomen, puls i underekstremitetene. Standardiserte blodtrykksmålinger skal foretas med pasienten sittende med armen i hjertehøyde etter minst 5 minutters hvile. Hos pasienter med spesielt tykke overarmer (overarmsomkrets mer enn 32 cm) skal man bruke en bredere mansjett. Hovedregelen er at gummiblæren inne i mansjetten skal være så bred at den dekker 2/3 av overarmens lengde og så lang at den omfatter hele omkretsen. En skal registrere Korotkovs fase V (lyden blir helt borte og ikke bare svekket) for å få et reproduserbart mål på diastoliske blodtrykksverdier. Målingen utføres tre ganger hvorav man tar gjennomsnittet av de to siste målingene. Spesielt hos eldre personer og hos personer med diabetes er det viktig også å måle blodtrykket med pasienten stående i minst ett minutt. Ortostatisme er vanlig i disse gruppene, og stående blodtrykk bør registreres før oppstart av ny legemiddelbehandling og før og etter hver doseendring.

    Hjemmeblodtrykksmåling og 24-timers blodtrykksregistrering er blitt viktige hjelpemidler. 24-timers blodtrykksmåling brukes mer og mer i diagnostikken av blodtrykksforhøyelse og har en sentral plass i diagnostiseringen av «kontortrykks-hypertensjon» (white coat hypertension). Andre gode grunner til å gjennomføre 24-timers blodtrykksregistrering er påfallende forskjell mellom kontor- og hjemmeblodtrykk, uvanlig variabilitet av kontorblodtrykk, behandlingsresistent hypertensjon eller mistanke om ortostatisk hypotensjon (her kan man alternativt måle stående blodtrykk på legekontoret). Pasienter kan også ønske hjemmeblodtrykksmålinger fordi de føler seg stresset på legekontoret. Dersom pasienten har normalt blodtrykk på legekontoret, men allikevel tegn på hypertensive komplikasjoner, kan det foreligge maskert hypertensjon. Pasienten har da høyt blodtrykk på hjemmemåling til tross for normalt på legekontoret. Ved 24-timers blodtrykksregistrering ligger grenseverdiene lavere enn ved kontormålinger, slik at forhøyet verdi foreligger når gjennomsnittet over 24 timer er høyere enn 130/80 mm Hg (dagtid høyere enn 135/85 mm Hg og på natt høyere enn 120/70 mm Hg) og når hjemmemåling (snitt av flere målinger) ligger høyere enn 135/85 mm Hg. Når hjemmeblodtrykksmåling eller gjennomsnittlig dagtidsmålinger ligger < 20/10 mm Hg lavere enn kontormålingene, indikerer dette «white coat hypertension». Om det normale fallet i blodtrykk om natten uteblir, ser det ut som om risikoen for utvikling av hjertesvikt fordobles. Manglende fall ses også ofte ved sekundær hypertensjon, og kan også ses hos diabetespasienter med kardial autonom nevropati. Det er viktig at hjemmeblodtrykksregistreringene standardiseres, i form av målinger morgen og kveld 2–3 ganger i uken. Mye tyder på at blodtrykksmålinger hjemme øker etterlevelsen av behandlingsopplegget. Grunner til å forordne hjemmeblodtrykksmålinger kan være:

    • Uvanlig store variasjoner i målingene utført på kontoret

    • Mistanke om hypotensive episoder

    • Behandlingsresistent hypertensjon

    Vurdering av blodtrykksnivået: Alle med systolisk blodtrykk ≥ 160 mm Hg og/eller diastolisk trykk ≥ 100 mm Hg skal tilbys medikamentell behandling. Hos personer med blodtrykk < 160/100 mm Hg (grad 1 hypertensjon) kan man initialt benytte risikotabell for å avgjøre indikasjonen for medikamentell behandling og tillate seg å avvente effekt av livsstilsintervensjon i 3–9 mnd ved lav risiko. Ved kardiovaskulær sykdom, diabetes, kronisk nyresykdom eller tegn på hypertensjonsrelatert organskade slik som albuminuri eller venstre ventrikkel hypertrofi ved EKG og/eller ekkokardiografi, anses risikoen som høy (og medikamentell behandling bør startes). Albuminuri måles som albumin/kreatinin-ratio i tre uavhengige morgenuriner, hvorav minst to av de målte verdiene må være forhøyet. Hos personer med diabetes krever funn av moderat albuminuri (albumin/kreatinin-ratio 3–30 mg/mmol) behandling med ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist, såfremt kontraindikasjon ikke foreligger. Proteinuri (albumin/kreatinin-ratio > 30 mg/mmol) krever medikamentell blodtrykksbehandling hos alle grupper, og ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist skal om mulig være en del av behandlingen. Hypertrofi påvises i EKG enten ved hjelp av Sokolow‑Lyons kriterium: S i V1 + R i V5 eller V6 > 3,8 mV eller ved bruk av Cornell voltage-kriterier: R i aVL + S i V3 > 2,0 mV hos kvinner og > 2,6 mV hos menn. Ytterligere spesifisitet får man ved å multiplisere bredden av QRS med Cornell voltage og sette en nedre grense for hypertrofi på 244 ms × mV. Disse EKG-kriteriene er spesifikke, men sensitiviteten er bare ca. 20–50 %. Best er det å bedømme venstre ventrikkels veggtykkelse med ekkoundersøkelse. Av kapasitetshensyn i spesialisthelsetjenesten vil dette være aktuelt kun ut fra individuelle vurderinger (f.eks. ved mistanke om organskade). Økt veggtykkelse som ikke kan forklares ut fra andre forhold enn blodtrykksforhøyelse, er en klar indikasjon for medikamentell blodtrykksbehandling. 

  3. Laboratorieundersøkelser:

    • Blod: Hb, natrium, kalium, glukose, HbA1c, urinsyre, kreatinin, eGFR, totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDL kolesterol, og triglyserider; ved mistanke om kronisk alkoholbruk: PETH; ved mistanke om hypertyreose eller hypotyreose: fritt tyroksin og TSH.

    • Urin: Albumin/kreatinin-ratio i morgenurin, urinstiks (blod, protein, glukose), samt mikroskopi ved proteinuri eller hematuri.

    • Spesialutredning ved mistanke om sekundær hypertensjon: renin, aldosteron, metanefrin og normetanefrin i plasma. Det er alltid ideelt å utføre disse undersøkelsene før pasienten er satt på legemidler, eller under midlertidig seponering, men det er ikke alltid gjennomførbart i praksis. Ved sterk mistanke bør undersøkelsene utføres selv om pasienten bruker blodtrykkssenkende legemidler, og det må tas hensyn til dette i fortolkningen av svarene.

  4. Andre undersøkelser: EKG er alltid indisert. Eventuelt ekkokardiografi som er spesielt indisert ved mistanke om hypertensive hjertekomplikasjoner, så som arytmi, dyspné og mistanke om hjertesvikt, eller patologisk EKG. Ved sterkt forhøyede trykk, rask blodtrykksøkning og ved manglende effekt av behandling bør man undersøke muligheten for at pasienten har nyrearteriestenose. De beste metodene er CT- eller MR-angiografi av nyrearteriene. Selv om CT-angiografi gir høyere kontrasteksposisjon, foretrekkes den ofte fordi den er bedre egnet til å påvise kalk i arteriene. Renal angiografi anvendes kun ved sterk mistanke om nyrearteriestenose, og da med tanke på intervensjon.

De fleste hypertensjonspasienter kan utredes og behandles i allmennpraksis. Ved hypertensjon hos unge (yngre enn 30 år) og ved mistanke om sekundær hypertensjon bør videre utredning skje i samarbeid med spesialist.

Behandling

  • Ikke‑medikamentell: Denne behandlingen danner basis i all blodtrykksbehandling. Ved grad 1 hypertensjon og lav samlet risiko (se T8 Diagnostikk ) kan ikke-medikamentell behandling alene prøves i 3–9 måneder. Viktigst er røykestopp fordi det reduserer den totale risiko. Inntak av salt bør reduseres, spesielt hos personer med stort saltforbruk. En del hypertonikere er saltsensitive, dette gjelder ofte personer med overvekt og insulinresistens. En periode med kraftig saltrestriksjon kan være et forsøk verdt. Mye tyder på at et kosthold rikt på frukt og grønt, fullkorn, belgfrukter, nøtter, magre melkeprodukter, fisk og fjærkre samt umettede fettsyrer/olivenolje (såkalt DASH-diett eller middelhavs-diett) reduserer blodtrykket og risiko for kardiovaskulær sykdom. Vektreduksjon gir effektiv blodtrykksreduksjon hvis det foreligger overvekt og er spesielt gunstig ved sentral fedme og ved diabetes. Vektreduksjon kan også i seg selv redusere graden av proteinuri, selv ved uendret blodtrykk. Normalvektige bør likeledes motiveres til å unngå vektøkning. Fysisk aktivitet er gunstig. Redusert stillesitting og en halvtimes rask gange med puls til 130 per minutt tre til fem ganger i uken kan redusere blodtrykket.

    Mange hypertonikere har aterotrombogent (metabolsk) syndrom. Dette medfører ved siden av blodtrykksforhøyelse også insulinresistens, nedsatt fibrinolyse, kombinert hyperlipidemi og overvekt. Kostendring er her viktig med redusert inntak av fett (maksimalt 30 % av energiinntak og minst mulig mettet fett) og sukker. Inntaket av frukt og grønnsaker bør økes.

    Alkohol kan øke blodtrykket. Derfor bør inntaket hos hypertonikere ikke overstige 10–20 g etanol per dag (dvs. 1–2 alkoholenheter). Kort tid etter inntak av selv moderate alkoholmengder fås imidlertid vasodilatasjon som kan øke risikoen for ortostatisk hypotensjon ved bruk av blodtrykkssenkende midler.

  • Medikamentell: Ved grad 1 hypertensjon ( BT ≥ 140–159/90–99) behøver medikamentell behandling først iverksettes hvis BT fremdeles er ≥ 140/90 mm Hg etter 3–9 mnd med livsstilsendring, med mindre de er høyrisikopasienter. Hvis livsstilsendringer ikke fører til systolisk trykk < 140 mm Hg eller diastolisk trykk < 90 mm Hg, bør legemiddelbehandling vurderes ved å ta hensyn til alder, diabetes, familieanamnese, kolesterol, proteinuri og øvrige risikofaktorer for aterosklerose. Grad 1 hypertensjon med høy risiko eller tegn på organskade og grad 2 og 3 hypertensjon skal behandles medikamentelt samtidig med at livsstilsendring iverksettes. De samme retningslinjer gjelder eldre personer (> 65 år) dersom de tolererer behandlingen. Hos eldre er det spesielt viktig å behandle isolert systolisk hypertensjon, og store behandlingsgevinster er vist når det systoliske blodtrykket bringes ned til 140–150 mm Hg. Hos eldre og skrøpelige over 80 år er det alltid viktig å vurdere tolerabilitet av blodtrykksbehandlingen.

    I følge de europeiske hypertensjonsguidelines fra 2018 anbefales det nå å starte med et kombinasjonspreparat for å få BT raskt ned til ønsket blodtrykksmål. Unntaket er de med lett BT-forhøyelse som kan få BT fint ned med ett legemiddel og også skrøpelige eldre.
    Hvis legemidlet man har valgt gir subjektive ubehag eller metabolske/biokjemiske bivirkninger, bør et annet legemiddel forsøkes. Hos over 50 % av pasientene må man benytte mer enn ett legemiddel for å oppnå tilstrekkelig blodtrykkssenkende effekt. Som regel er det fornuftig å legge til et nytt blodtrykkssenkende middel før man bruker maksimaldose av det første.

    Ved siden av blodtrykksnedsettende effekt må man ved valg av legemiddel ta hensyn til:

    • Effekt på morbiditet og mortalitet

    • Et enkelt regime (en dose per dag) gir best etterlevelse

    • Bivirkninger

    • Kontraindikasjoner eller forsiktighetsregler pga. pasientens tilstand

    • Egnede kombinasjoner

    • Ev. legemiddel for andre formål

    • Kostnadseffektivitet av behandlingen

    Legemiddelvalg, se T8 Tabell 1 Legemiddelvalg ved hypertensjon. I dagens nasjonale og internasjonale retningslinjer for behandling av hypertensjon blir den blodtrykkssenkende effekten av en rekke forskjellige legemiddelgrupper vurdert som likeverdige: ACE-hemmere, angiotensin II-antagonister, betareseptorantagonister, kalsiumantagonister og tiazider. I de sist oppdaterte europeiske hypertensjonsguidelines fra 2018 anbefaler man ACE-hemmer eller angiotensin II-antagonist + kalsiumantagonist eller diuretika (tiazid) som første valg. Dersom det er lav risiko og BT < 150 mm Hg, kan man starte med ett legemiddel. Er det behov for mer blodtrykksbehandling, gir man ACE-hemmer eller angiotensin II-antagonist + kalsiumantagonist og tiaziddiuretikum. I følge de europeiske hypertensjonsretningslinjer er det fjerde medikament som anbefales aldosteronantagonist (spironolakton) med mindre det foreligger kontraindikasjoner.

    Betareseptorantagonister blir sjelden brukt som førstevalg ved ukomplisert hypertensjon, men er aktuelle hos pasienter med samtidig hjertesykdom (karvedilol) og hos gravide (labetalol).
    Effekten av alfareseptorantagonister er dårligere dokumentert, og de anbefales derfor ikke som førstevalg som blodtrykksbehandling. 

    Hjertesvikt. Ved hjertesvikt kombinert med hypertensjon er ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist førstevalg. SGLT2-hemmer er i dag prioritert tilleggsvalg ved hjertesvikt. Tiazider og andre diuretika samt aldosteronantagonist er også naturlige tilleggsvalg ved hjertesvikt. Når det gjelder forebygging av utvikling av hjertesvikt har studier vist en halvering av hyppigheten av nydiagnostisert hjertesvikt både ved bruk av ACE-hemmere og ved en kombinasjon av diuretika og betareseptorantagonister. Videre har også kalsiumantagonister (dihydropyridiner) evne til å forebygge hjertesvikt, men effekten er noe dårligere enn for de andre vel etablerte og dokumenterte midlene. Alfareseptorantagonister gitt alene uten samtidig betablokade er ugunstige mht. utvikling av hjertesvikt.

    Diabetes. God blodtrykkskontroll er spesielt viktig hos personer med diabetes, da det er holdepunkter for at det reduserer senkomplikasjonene, spesielt utvikling av diabetes nefropati eller annen nyresykdom ved diabetes (diabetisk nyresykdom). Ved isolert systolisk hypertensjon hos personer med diabetes har adekvat blodtrykksbehandling uansett en uttalt forebyggende effekt både mot slag og koronare hendelser. Ved diabetisk nyresykdom (også ved moderat albuminuri) tilstrebes samme behandlingsmål som ved essensiell hypertensjon, og blodtrykket bør under 130/80 mm Hg. ACE-hemmere/angiotensin II-reseptorantagonister benyttes som førstevalg. Hos diabetespasienter med koronarsykdom anbefales betareseptorantagonister. Dette reduserer samlet koronar risiko hos pasienten (f.eks. etter infarkt).

    Uselektive betareseptorantagonister kan maskere symptomer på hypoglykemi, men det er i vanlig praksis et lite problem. Det er holdepunkter for at tiazider øker risikoen for utvikling av type 2-diabetes, men til nå har en ikke sett økt morbiditet for øvrig. En savner dokumentasjon for alfareseptorantagonister ved diabetes, mens kalsiumantagonister er effektive blodtrykkssenkende midler og kan benyttes.

    Proteinuri. Mye tyder på at betydelig proteinuri (> 1 gram/døgn, som tilsvarer urin albumin/kreatinin-ratio > 70 mg/mmol, alternativt urin protein/kreatinin-ratio > 100 mg/mmol) i seg selv er toksisk for nyrene. Studier viser at progresjonen av kronisk nyresykdom ved hypertensjon er langsommere når graden av proteinuri er lav (< 1 g/døgn) og raskere når graden av proteinuri er høy (≥ 1 g/døgn). Legemidlene for blodtrykket må derfor doseres slik at også proteinurien, og ikke bare blodtrykket, reduseres. I dette ligger det også at mengden proteinuri må måles kvantitiativt i oppfølgingen av pasienten. Måling med vanlige urinstiks er ikke tilstrekkelig for dette formålet. Ofte trengs høyere doser av ACE-hemmer, alternativt angiotensin II-reseptorantagonist, for å oppnå reduksjon i proteinurimengden, sammenlignet med dosene som trengs for å kun redusere blodtrykket. SGLT2-hemmere i kombinasjon med ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist senker som regel graden av proteinuri ytterligere. Behandlingsresistent høygradig proteinuri (> 3 g/døgn, tilsvarende urin albumin/kreatinin-ratio > 210 mg/mmol, alternativt urin protein/kreatinin-ratio > 300 mg/mmol) er en spesialistoppgave for nefrologer.

    Kombinasjoner: Hos de fleste blodtrykkspasientene viser det seg at det er nødvendig med to eller flere legemidler. Det er også vist at det er gunstig å oppnå behandligsmålet raskt etter oppstart av medikamentell behandling, derfor er det nå anbefalt å starte med kombinasjonsmidler (se over). Ved behandlingsresistent hypertensjon må man benytte tre legemidler i full dose eller mer. Noen kombinasjoner er mer hensiktsmessige enn andre, og de mest brukte finnes i faste kombinasjonsmidler.

    • ACE‑hemmer/angiotensin II-reseptorantagonist + diuretika er effektive ved alvorlig hypertensjon. De metabolske effektene av tiazidene reduseres av samtidig ACE-hemning. Man bør sikre seg at legemidlet ikke gir en kreatininøkning som uttrykk for betydelig nedsatt glomerulær filtrasjon. Man måler kreatinin før start og etter 7–10 dager, og større kreatininstigning enn 30 % er et signal om at behandlingen må revurderes. Årsaken til abnorm økning kan være bilateral nyrearteriestenose. Perifer arteriosklerose er en risikofaktor i så måte, og også hypovolemi, hyponatremi og samtidig bruk av NSAID. Flere blodtrykksmidler reduserer progresjonen av nyresykdom og proteinuri, men ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorantagonister har best effekt. Både ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorantagonister finnes i kombinasjoner med hydroklortiazid.

    • ACE-hemmer/angiotensin II-reseptorantagonist + kalsiumantagonist er også meget gunstige kombinasjoner. Angiotensin II-reseptorantagonist og kalsiumblokker finnes også i kombinasjonspreparat, med eller uten hydroklortiazid. Betareseptorantagonister i kombinasjon med verapamil eller diltiazem kan gi AV-overledningsforstyrrelser. Alfa- og betareseptorantagonister finnes også kombinert i enkelte legemidler knyttet til samme substans (labetalol, karvedilol).

    • Kombinasjonen kalsiumantagonist og diuretika gir mindre effektiv blodtrykksreduksjon. ACE-hemmere eller angiontensin II-reseptorantagonister i kombinasjon med kaliumsparende diuretika kan gi hyperkalemi, mens kombinasjonen alfareseptorantagonist og kalsiumantagonist kan gi brått blodtrykksfall dersom dosene ikke er lave nok. Hyperkalemi kan i dag effektivt behandles med perorale kalsiumbindere (natriumzirkoniumsyklosilikat eller patiromer) slik at viktig blodtrykksbehandling ikke trenger å seponeres. Spironolakton er nå også aktuelt som et fjerde medikament på linje med betareseptorantagonister og alfareseptorantagonister.

    • Tilleggslegemidler: Hypertensjon per se er ikke indikasjon for bruk av acetylsalisylsyre. Bruk av acetylsalisylsyre og statiner avgjøres avhengig av den kardiovaskulære risiko. Som primærprofylakse må man vurdere hvor høy den absolutte kardiovaskulære risiko er i utgangspunktet. Ved sekundærprofylakse vil hovedregelen være at det gis tillegg av acetylsalisylsyre og statin.

    Hypertensjon hos barn. Vanlige teknikker ved blodtrykksundersøkelser kan brukes. Man bruker så bred mansjett som mulig og klarer seg i praksis med tre bredder (6, 9 og 13 cm).
    Primær hypertensjon hos barn er meget sjelden. Enkelte hevder at hypertensjon før 10-årsalderen alltid er sekundær. Årsaken til hypertensjon finnes gjerne i nyre, binyre eller kar, og det er ofte mulighet for kausal behandling.

    Behandling av hypertensjon hos barn er en spesialistoppgave. Hvis man ikke kommer til målet med moderat saltreduksjon, ev. vektreduksjon, behandles moderat hypertensjon hos barn med tiaziddiuretika (f.eks. hydroklortiazid) ev. med tilskudd av betareseptorantagonist (f.eks. propranolol). Ved kronisk alvorlig hypertensjon er det aktuelt å forsøke et slyngediuretikum (f.eks. furosemid) eller ACE‑hemmer.

    Hypertensjon hos eldre. Hos eldre (> 65 – < 80 år) er blodtrykksbehandling anbefalt når BT ≥ 140/90 mm Hg og hos de > 80 år når blodtrykket er ≥ 160 /90, hvis det tolereres. Det er spesielt viktig å se etter tegn på venstre ventrikkelhypertrofi og andre tegn til organskade som proteinuri (nyreskade), koronar hjertesykdom eller perifer karsykdom. Selv om relativ behandlingseffekt skulle være mindre hos eldre enn hos yngre individer, vil den høyere morbiditet hos eldre gi samme eller bedre behandlingsmessig gevinst. Behandlingsmålet hos alle eldre som får antihypertensiv behandling er 130–139/<80 mm Hg hvis det tolereres. Isolert systolisk hypertensjon (systolisk BT > 140 mm Hg og diastolisk < 90 mm Hg) er vanligere hos eldre og skal også behandles hvis det tolereres.

    Hos eldre som bruker mange legemidler av ulike årsaker er det spesielt viktig å vurdere grunnlaget for og konsekvensene av antihypertensiv behandling. Svimmelhet, fall og bruddskader kan være en risiko ved intensiv behandling av blodtrykket.

    Bruk lav startdose (ett medikament) og øk dosen langsomt. Hos de yngste eldre kan man velge å starte med et kombinasjonspreparat. Vær oppmerksom på ortostatisk hypotensjon (blodtrykksfall > 20 mm Hg i stående stilling), spesielt hvis andre midler med blodtrykkssenkende potensial brukes samtidig. Eldre får lettere bivirkninger av antihypertensiva enn yngre (ustøhet, svimmelhet, tretthet, depresjon, uttørring). Dette gjelder også elektrolyttforstyrrelser (kalium, natrium), redusert glukosetoleranse og hyperurikemi ved diuretika. Inkontinens kan ses hos kvinner ved bruk av alfareseptorantagonist, mens man hos menn ser at prostatisme ofte bedres. Hos kvinner med inkontinens bør også diuretika unngås. God blodtrykksbehandling er også dokumentert å forebygge kardiovaskulære hendelser hos personer > 80 år uten høy komorbiditet. Vær imidlertid oppmerksom på at blodtrykket ofte faller hvis det oppstår hjertesvikt, og hjertesviktbehandling med legemidler vil også virke antihypertensivt.

    Gravide: Se T15 Kronisk hypertensjon og svangerskap og T15 Svangerskapsindusert hypertensjon.

  • Behandlingsmål. Retningslinjer (europeiske) anbefaler at man bringer kontorblodtrykket < 130/70–79 mm Hg hos pasienter 18–65 år, uavhengig av om de har diabetes eller nyresykdom eller ikke. Ved blodtrykksbehandling hos eldre > 65 år), er det tilstrekkelig å senke det systoliske blodtrykket < 130–139 mm Hg dersom det kan oppnås uten besværlige bivirkninger for pasienten.
    Målet for diastolisk blodtrykk er 70–79 mm Hg for alle aldersgrupper.

Informasjon til pasienten

Forklar hva høyt blodtrykk er, hensikten med behandlingen, og at selve behandlingen ikke skal medføre ubehag. Det er viktig å oppmuntre pasienten til å fortsette med ikke‑medikamentelle tiltak. Gi orientering om legemidlet, inkludert de vanligste bivirkninger, og hvordan de ev. kan motvirkes. Orienter om nødvendigheten av kontroller (hyppig i startfasen), og at behandlingen ofte er livslang. Legemiddelbehandling av andre sykdommer og plager kan påvirke effekten av antihypertensiva. Understrek farene ved selvseponering av legemiddel. Dette er spesielt viktig ved behandling med betareseptorantagonister, der seponering kan gi økning av blodtrykk og hjertefrekvens, anginaforverring og ev. infarkt.
Pasienten bør informeres om å stoppe med legemidler som ACE-hemmere og angiotensin-II reseptorantagonister ved interkurrent sykdom.

Kontroll/oppfølging

Under oppfølgingen er en avhengig av både pasientenes egenkontroll, apotekenes veiledningstjeneste, ev. spesialtrente sykepleiere og regelmessige legekonsultasjoner. Hvis blodtrykksreduksjonen ved behandlingen uteblir, skal følgende vurderes:

  • Har pasienten kontorhypertensjon?

  • Tar pasienten legemidlet?

  • Bruker pasienten alkohol i skadelig mengde?

  • Dosejustering

  • Skifte av legemiddel

  • Foreligger sekundær hypertensjon?

  • Bruker pasienten andre legemidler som kan øke blodtrykket?

  • Spesielt: Bruker pasienten prednisolon eller ikke steroide antiinflammatoriske midler (NSAID)? Disse kan forverre en hypertensjon og nedsette virkningen av antihypertensiva.

Ved oppstart av behandling, doseøkning eller legemiddelskifte kan effekten oftest først vurderes etter 3–4 uker. Ved uttalt aterosklerose hos skrøpelige eldre bør man kontrollere kreatinin og kalium 1 uke etter oppstart med ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist. S-natrium bør kontrolleres ved bruk av tiazider.
For øvrig trenger en person med velregulert hypertensjon neppe å kontrolleres mer enn to ganger årlig. For mange pasienter med godt regulert blodtrykk vil kontroll én gang årlig være tilstrekkelig. Ved siden av blodtrykksmåling må pasientens risikoprofil (komplikasjoner og kompliserende sykdommer) avgjøre hva som bør kontrolleres. Likeledes vil legemidlene pasienten bruker avgjøre behovet for laboratoriemessig kontroll. Det er nyttig å utføre årlige kontroller av glukose, HbA1c og kreatinin i blod samt undersøke urinen med albumin/kreatinin-ratio og stiks.

Legemiddelomtaler og preparater

L17 Acetylsalisylsyre

L8 Adrenerge alfa-1/betareseptorantagonister

L8 Adrenerge alfa-1-reseptorantagonister

L8 Adrenerge betareseptorantagonister

L8 Angiotensinkonverterende enzymhemmere

L8 Angiotensin II-reseptorantagonister

L8 Diuretika. Kalium/magnesium

L8 Furosemid

L8 Hydroklortiazid

L8 Kalium‑, magnesiumsparende diuretika

L8 Kalsiumantagonister

L8 Karvedilol

L8 Labetalol

L8 Propranolol

L8 Slyngediuretika

L8 Statiner

L8 Tiazider