1. Ethvert legemiddel forskrevet uten evidensbasert klinisk indikasjon.  

2. Ethvert legemiddel forskrevet utover anbefalt varighet, der behandlingsvarighet er definert.

3. Enhver samtidig forskrivning av flere legemidler fra samme klasse for daglig bruk (til forskjell fra behovsmedikasjon), f.eks. to NSAIDs, SSRIer, slyngediuretika, ACE-hemmere, antikoagulantia, antipsykotika, opioidanalgetika (optimalisering av monoterapi innen én legemiddelklasse skal forsøkes før man legger til et nytt legemiddel).

B. Hjerte- og karsystemet

2. Verapamil (Isoptin) eller diltiazem (Cardizem) ved hjertesvikt NYHA klasse III eller IV. Kan forverre hjertesvikten.

3. L8 Betablokker (f.eks. propranolol (Pranolol),  metoprolol (Selo-Zok) i kombinasjon med verapamil eller diltiazem. Risiko for AV-blokk grad III.

4. Legemidler som reduserer hjerterytmen (som L8 betablokker, verapamil, diltiazem eller digoksin) ved bradykardi (< 50/min), AV-blokk grad II eller III. Risiko for alvorlig hypotensjon eller asystoli.

5.L8 Betablokker som monoterapi ved ukomplisert T8 hypertensjon, dvs. ikke assosiert med T8 angina pectoris, T8 aortaaneurisme eller annen tilstand der betablokkerbehandling er indisert. Ingen tydelig dokumentert effekt.

6. Amiodaron (Cordarone) som førstevalg ved supraventrikulære takyarytmier. Høyere risiko for bivirkninger enn ved bruk av betablokkere, digoksin, verapamil eller diltiazem.

8. L8 Slyngediuretikum ved ankelødem uten klinisk, biokjemisk eller bildediagnostisk påvist hjertesvikt, leversvikt, nefrotisk syndrom eller nyresvikt. Elevasjon av underekstremitet og/eller kompresjonsstrømper vanligvis mer hensiktsmessig.

15. Legemidler som forutsigbart forlenger QTc-intervallet hos pasienter med kjent QTc-forlengelse (til >450 msek hos menn og >470 msek hos kvinner), inkludert L1 kinoloner, L1 makrolider, ondansetron, citalopram (> 20 mg /dag), escitalopram (> 10 mg/dag), L5 trisykliske antidepressiva, litium, haloperidol, digoksin,L8 klasse 1A antiarytmika, L8 klasse III antiarytmika, tizanidin, fentiaziner, mirabegron. Risiko for livstruende ventrikulære arytmier.

16. L8 Statiner for primær kardiovaskulær forebygging hos personer eldre enn 85 år og etablert skrøpelighet med forventet gjenværende levetid mindre enn 3 år. Effekt mangelfullt dokumentert.

17. Langvarig systemisk (ikke lokal-) behandling med L17 NSAIDs hos pasienter med koronar, cerebral eller perifer vaskulær sykdom i sykehistorien. Økt risiko for trombose.

18. Langtidsbehandling med L5 antipsykotika hos pasienter med koronar, cerebral eller perifer vaskulær sykdom i sykehistorien. Økt risiko for trombose.

19. L17 NSAIDs eller systemiske L3 kortikosteroider ved T8 hjertesvikt som krever loop-diuretikabehandling. Risiko for forverring av hjertesvikt.

20. Antihypertensiva ved alvorlig symptomatisk aortastenose unntatt L8 ACE-hemmere og L8 angiotensin II-reseptorblokkere (ARB). Risiko for alvorlig hypotensjon, synkope.

21. Digoksin som førstelinjebehandling for langvarig (> 3 måneder) ventrikkelfrekvenskontroll ved T8 atrieflimmer. Økt dødelighet ved langvarig digoksinbruk; hjerteselektive L8 betablokkere er generelt å foretrekke.

C. Platehemmere/antikoagulantia

1. Langtidsbehandling med acetylsalisylsyre (Albyl-E) i doser > 100 mg daglig. Økt blødningsrisiko, økt effekt ikke dokumentert.

2. Platehemmer (acetylsalisylsyre (Albyl-E), klopidogrel (Plavix), prasugrel (Efient),  dipyridamol (f.eks. Persantin), warfarin (Marevan), L4 direkte trombinhemmer (dabigatran (Pradaxa)) eller L4 faktor Xa-hemmer (f.eks rivaroksaban (Xarelto), apixaban (Eliquis)) ved samtidig økt blødningsrisiko, slik som ved alvorlig hypertensjon, blødningsforstyrrelser og nylig gjennomgått alvorlig spontanblødning. Høy blødningsrisiko.

3. Acetylsalisylsyre pluss klopidogrel som sekundær slagforebygging dvs. >4 uker, med mindre pasienten har fått innsatt koronarstent de siste 12 månedene, har akutt koronarsyndrom eller har høygradig, symptomgivende karotisstenose. Tilleggseffekt sammenlignet med klopidogrel monoterapi ikke dokumentert.

4. L4 Platehemmer i kombinasjon med warfarin, L4 direkte trombinhemmer eller L4 faktor Xa-hemmer hos pasienter med kronisk T8 atrieflimmer, med mindre pasienten har koronarstent eller angiografisk påvist høygradig karotisstenose (> 50%). Platehemmere gir ikke tilleggseffekt.

5. L4 Platehemmer sammen med warfarin, L4 direkte trombinhemmer eller L4 faktor Xa-hemmer hos pasienter med stabil koronar, cerebral eller perifer karsykdom uten klar indikasjon for antikoagulasjonsbehandling. Ingen tilleggseffekt ved kombinasjonsbehandling.

6. Enhver bruk av tiklopidin (Ticlid). Klopidogrel og prasugrel har tilsvarende effekt, er bedre dokumentert og har færre bivirkninger.

7. L4 Platehemmer som alternativ til warfarin, L4 direkte trombinhemmer eller L4 faktor Xa-hemmer som slagforebygging hos pasienter med kronisk T8 atrieflimmer. Effekt mangelfullt dokumentert.

8. Warfarin, L4 direkte trombinhemmer eller L4 faktor Xa-hemmer i mer enn 6 måneder etter førstegangs dyp venetrombose, dersom ikke risikofaktorer fortsatt er til stede. Ingen dokumentert tilleggseffekt.

9. Warfarin, L4 direkte trombinhemmer eller L4 faktor Xa-hemmer i mer enn 6 måneder etter førstegangs lungeemboli dersom ikke risikofaktorer fortsatt er til stede. Ingen dokumentert tilleggseffekt.

10. L17 Ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddel (NSAID) ved samtidig bruk av warfarin, L4 direkte trombinhemmer eller L4 faktor Xa-hemmer. Risiko for gastrointestinal blødning.

11. Warfarin som førstelinje antikoagulant for atrieflimmer, med mindre pasient har mekanisk hjerteklaff, moderat til alvorlig mitralstenose eller kreatininclearance mindre enn 15 ml/min. L4 Direkte trombinhemmer eller L4 faktor Xa-hemmer er like effektiv og sikrere enn warfarin.

12. L5 SSRI ved samtidig bruk av warfarin, L4 direkte trombinhemmer eller L4 faktor Xa-hemmer ved stor blødning i sykehistorien. Økt risiko for blødning på grunn av blodplatehemmende effekter av SSRI.

13. L4 Direkte trombinhemmer (dabigatran (Pradaxa)) og diltiazem (Cardizem) eller verapamil (Isoptin). Økt blødningsrisiko.

14. Apiksaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa), edoksaban (Lixiana), rivaroksaban (Xarelto) og hemmere av transportpumpen P-glykoprotein (P-gp), f.eks. amiodaron (Cordarone), karvedilol, ciklosporin, dronedaron (Multaq), itrakonazol (Sporanox), ketokonazol (systemisk), makrolider (f.eks. erytromycin (Ery-Max) azitromycin (Azitromax)), kinin (Lariam), tamoxifen (Nolvadex), ticagrelor (Brilique), verapamil (Isoptin). Økt blødningsrisiko.

15. Systemiske østrogener eller androgener ved venøs tromboembolisme i sykehistorien. Økt risiko for residiv.

16. Acetylsalisylsyre som primærforebygging av hjerte- og karsykdommer.

2. Oppstart av trisykliske antidepressiva (L5 TCA) som førstevalg mot depresjon. Høyere risiko for bivirkninger enn for L5 SSRI (selektiv serotoninreopptakshemmer) eller L5 SNRI (serotonin- og noradrenalinreopptakshemmer).

3. L5 Serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI) (f.eks. venlafaksin (Efexor), duloksetin Cymbalta)) ved alvorlig hypertensjon, dvs. systolisk blodtrykk > 180 mmHg +/- diastolisk blodtrykk > 105 mmHg. Kan forverre hypertensjon.

4. L5 Antipsykotika med moderat til betydelig antikolinerg effekt (som klozapin (Leponex), flupentiksol (Fluanxol), levomepromazin (Nozinan), olanzapin (Zyprexa) zuklopentiksol (Cisordinol)) ved prostatisme eller urinretensjon i sykehistorien. Høy risiko for urinretensjon.

5. L5 Antipsykotika til pasienter med nevropsykiatriske symptomer ved demens i uendret dose > 3 måneder uten legemiddelgjennomgang. Økt risiko for ekstrapyramidale bivirkninger, kronisk forverring av kognisjon, alvorlig kardiovaskulær sykdom og død. 

Helsedirektoratets demensveileder anbefaler prøveseponering senest etter 6 uker. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/demens.

6. L5 SSRI (f.eks. escitalopram (Cipralex), sertralin (Zoloft)) ved nåværende eller nylig påvist klinisk betydningsfull hyponatremi (serum-Na⁺ < 130 mmol/l). Risiko for å forverre eller utløse hyponatremi.

7. L5 SSRI ved nåværende eller nylig betydelig blødning. Risiko for forverring eller residiv av blødning på grunn av platehemmende effekt av SSRI.

9. L5 Benzodiazepiner ved agitert atferd eller nevropsykiatriske symptomer ved demens. Ingen evidens for effekt.

10. L5 Benzodiazepiner mot søvnløshet i ≥ 2 uker. Høy risiko for avhengighet, økt risiko for fall, brudd og trafikkulykker.

11. L5 Z-hypnotika (f.eks. zopiklon (Imovane), zolpidem (Stilnoct)) mot søvnløshet i ≥ 2 uker. Økt risiko for fall og brudd.

14. Legemidler med antikolinerg effekt (f.eks. amitriptylin (Sarotex), doksepin (Sinequan), klomipramin (Anafranil)) til pasienter med delirium eller demens. Risiko for forverret kognitiv svikt.

15. L5 Førstegenerasjons høydoseantipsykotika (f.eks. levomepromazin (Nozinan), klorprotiksen (Truxal)) eller andre antipyskotika (f.eks. risperidon (Risperdal)) hos pasienter med nevropsykiatriske symptomer ved demens i mer enn 12 uker med mindre symptomene er alvorlige og annen behandling har sviktet. Økt risiko for hjerneslag, hjerteinfarkt. 

Helsedirektoratets demensveileder anbefaler prøveseponering senest etter 6 til 12 uker https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/demens.

16. L5 Førstegenerasjons høydoseantipsykotika eller kvetiapin (Seroquel) som sovemiddel, med mindre søvnproblemene skyldes psykose. Risiko for forvirring, hypotensjon, ekstrapyramidale bivirkninger, fall. Demens er et unntak i originalversjonen; i tråd med norsk behandlingstradisjon har vi valgt å fjerne dette unntaket.

19. Memantin ved kjent nåværende eller tidligere epilepsi. Økt risiko for anfall.

20. Nootropika ved demens inkludert Gingko biloba, piracetam (Nootropil), modafinil (Modiodal), omega-3 fettsyrer (Omacor), ginseng, rosenrot, kreatin. Effekt ikke dokumentert.

21. Fentiaziner (levomepromazin (Nozinan), perfenazin (Trilafon), proklorperazin (Stemetil)) som førstevalg ved psykose eller nevropsykiatriske symptomer ved demens. Unntak: proklorperazin kan brukes ved kvalme/oppkast og levomepromazin som antiemetikum i lindrende behandling. Tryggere og mer effektive alternativer finnes. Fentiaziner gir tretthet/sløvhet og høy risiko for antikolinerg toksisitet hos eldre. Svimmelhet og hikke er nevnt som unntak i originalversjonen; i tråd med norsk behandlingstradisjon har vi valgt å fjerne disse.

22. Levodopa eller L6 dopaminagonister (f.eks. Madopar, Sinemet, Stalevo, Sifrol, Ropinirol) ved benign, essensiell tremor. Effekt ikke dokumentert.

23. Levodopa eller L6 dopaminagonister for behandling av ekstrapyramidale bivirkninger av antipsykotika eller andre former for legemiddelindusert parkinsonisme. Uhensiktsmessig forskrivningskaskade bør unngås.

25. L9 Førstegenerasjons antihistaminer ved søvnvansker. Høy risiko for bivirkninger, L5 Z-hypnotika er tryggere for kortvarig bruk.

E. Nyrefunksjon. 

Følgende legemidler er potensielt uhensiktsmessige hos eldre personer med akutt eller kronisk nyresykdom og nyrefunksjon med følgende eGFR-nivåer (se preparatomtaler i Felleskatalogen og nasjonale retningslinjer):

1. Langtidsbehandling, dvs >90 dager, med digoksin i dose > 125 μg/dag hos pasienter med eGFR < 30 ml/min/1,73m². Risiko for digoksinforgiftning, serumkonsentrasjon skal måles.

2. L4 Direkte trombinhemmere (f.eks. dabigatran) hos pasienter med eGFR < 30 ml/min/1,73m². Blødningsrisiko.

3. L4 Faktor Xa-hemmere (f.eks. rivaroksaban, apiksaban) hos pasienter med eGFR < 15 ml/min/1,73m². Blødningsrisiko.

4. L17 NSAID hos pasienter med eGFR < 50 ml/min/1,73m². Risiko for forverring av nyrefunksjon.

5. Kolkisin hos pasienter med eGFR < 10 ml/min/1,73m². Risiko for kolkisin-toksisitet.

6. Metformin (f.eks Glucophage) hos pasienter med eGFR < 30 ml/min/1,73m². Risiko for melkesyreacidose.

7. L8 Aldosteronantagonister (mineralkortikoidreseptorantagonister, MRA) (f.eks. spironolakton (Spirix), eplerenon (Inspra)) hos pasienter med eGFR < 30 ml/min/1,73m². Risko for alvorlig hyperkalemi.

8. Nitrofurantoin hos pasienter med eGFR < 45 ml/min/1,73m². Økt risiko for nitrofurantoin-toksisitet.

9. L17 Bisfosfonater hos pasienter med eGFR<30 ml/min/1,73m². Økt risiko for akutt nyresvikt.

10. Metotreksat hos pasienter med eGFR <30 ml/min/1,73m².

1. Proklorperazin (Stemetil) eller metoklopramid (Afipran) hos pasienter med parkinsonisme. Risiko for forverring av parkinsonistiske symptomer.

4. Perorale L4 jernpreparater (f.eks. ferrofumarat, ferrosulfat) i doser tilsvarende elementært jern (Fe²⁺ )> 200 mg daglig. Økt jernopptak ved høyere doser ikke dokumentert.  

5. L3 Kortikosteroider ved magesår eller erosiv øsofagitt i sykehistorien. Risiko for residiv med mindre … brukes samtidig.

6. L4 Platehemmer eller antikoagulantia ved gastrisk antral vaskulær ektasi (GAVE) i sykehistorien. Risiko for alvorlig gastrointestinal blødning.

7. L5 Antipsykotika ved dysfagi. Økt risiko for aspirasjonspneumoni.

8. Megestrolacetat (Megace) for å øke appetitten. Økt risiko for trombose og død, effekt ikke dokumentert.

3. Bronkodilaterende L10 antikolinergika (f.eks. ipratropiumbromid(Atrovent), tiotropiumbromid (Spiriva)) hos pasienter med trangvinkelglaukom eller prostatisme i sykehistorien. Kan henholdsvis forverre glaukom og medføre urinretensjon.

1. L17 NSAID hos pasienter med ulcussykdom eller gastrointestinal blødning i sykehistorien, med mindre … eller …(f.eks. pantoprazol (Somac), ranitidin (Zantac), famotidin (Pepcid)) gis samtidig. Risiko for nytt ulcus.

2. L17 NSAID ved alvorlig hypertensjon, dvs. systolisk blodtrykk konsekvent over 170 mmHg og/eller diastolisk blodtrykk konsekvent over 100 mmHg.  Risiko for forverring av hypertensjon.

3. Langtidsbehandling (> 3 måneder) med L17 NSAID ved artrose dersom paracetamol (f.eks. Paracet) ikke er forsøkt. Paracetamol er foretrukket og er vanligvis like effektivt.

4. Langtidsbehandling ( > 3 måneder) med L3 Kortikosteroider som monoterapi ved revmatoid artritt. Risiko for systemiske steroidbivirkninger.

5. L3 Kortikosteroider  (annet enn intraartikulære injeksjoner hvis kun ett ledd er affisert) ved artrose. Risiko for systemiske steroidbivirkninger.

6. Langtidsbehandling (> 3 måneder) av urinsyregikt med L17 NSAID eller kolkisin når allopurinol (f.eks. Allopur, Zyloric) ikke er kontraindisert. Allopurinol er førstevalg som profylaktisk behandling ved urinsyregikt.

7. Samtidig bruk av L17 NSAID og L3 kortikosteroider uten …-profylakse. Økt risiko for ulcussykdom.

9. Langtidsbehandling av artrose med L20 opioider. Risikoen overstiger nytten, økt risiko for alvorlige bivirkninger.

1. Antikolinerge midler mot urininkontinens (f.eks. tolterodin (Detrusitol), solifenacin (Vesicare)) hos pasienter med kognitiv svikt eller demens. Risiko for økt forvirring, agitasjon. 

2. Antikolinerge midler mot urininkontinens hos pasienter med trangvinkelglaukom. Risiko for akutt forverring av glaukom.

3. Antikolinerge midler mot urininkontinens hos pasienter med prostatahyperplasi og høyt restvolum, dvs. > 200 ml. Usikker effekt og økt risiko for urinretensjon.

4. Systemiske antikolinerge legemidler ved forstoppelse. Risiko for forverring av forstoppelse.

5. L8 Alfablokkere (f.eks. tamsulosin (Omnic), terasozin (Sinalfa), doksazosin (Carduran)) hos pasienter med symptomatisk ortostatisk hypotensjon eller miksjonssynkope. Risiko for å utløse ny synkope.

6. Mirabegron (Betmiga) ved ustabil eller alvorlig hypertensjon. Risiko for forverring av hypertensjon.

7. Duloksetin ved overaktiv blære eller urgeinkontinens. Duloksetin er indisert ved stressinkontinens, men ikke ved overaktiv blære eller urgeinkontinens.

8. Antibiotikabruk ved asymptomatisk bakteriuri (ingen indikasjon for behandling).

1. L3 Sulfonylureapreparater  med lang virketid (f.eks glimepirid (Amaryl)) ved diabetes mellitus type 2. Risiko for langvarig hypoglykemi.

2. L3 Glitazoner (tiazolidindioner) (f.eks. pioglitazon (Actos)) hos pasienter med hjertesvikt. Risiko for forverring av hjertesvikt.

4. L3 Natriumglukose-kotransporter 2 (SGLT2)-hemmere (f.eks. kanagliflozin (Invokana), dapagliflozin (Forxiga), empagliflozin (Jardiance), ertugliflozin (Steglatro)) ved symptomatisk hypotensjon. Risiko for forverring av hypotensjon.

8. L14 Systemiske østrogener uten progesteron hos pasienter med intakt uterus. Risiko for endometriekreft.

9. Levotyroksin ved subklinisk T3 hypotyreose, dvs. normal fritt T4, forhøyet TSH men < 10 mU/l. Ingen evidens for nytte/effekt, risiko for iatrogen tyreotoksikose.

10. L3 Vasopressinanaloger (f.eks. desmopressin) for urininkontinens eller pollakisuri. Risiko for symptomatisk hyponatremi.

1. L5 Benzodiazepiner hos pasienter med gjentatte fall. Kan gi tretthet, søvnighet, redusert årvåkenhet, muskelsvakhet, svekket balanse.

5. L6 Antiepileptika hos pasienter med gjentatte fall. Kan svekke sensoriet, kan påvirke cerebellar funksjon negativt.

6. L9 Førstegenerasjons antihistaminer hos pasienter med gjentatte fall. Kan svekke sensoriet.

7. L20 Opioider hos pasienter med gjentatte fall. Kan svekke sensoriet.

8. L5 Antidepressiva hos pasienter med gjentatte fall. Kan svekke sensoriet.

9. Alfablokkere (f.eks. doksazosin (Carduran)) som antihypertensiva hos pasienter med gjentatte fall. Kan forårsake T8 ortostatisk hypotensjon.

10. Alfablokkere for prostatahyperplasi (f.eks. tamsoluzin (Omnic), terasozin (Sinalfa), doksazosin (Carduran)) hos pasienter med gjentatte fall. Kan forårsake T8 ortostatisk hypotensjon.

11. Sentralt virkende antihypertensiva. Kan svekke sensoriet og kan forårsake T8 ortostatisk hypotensjon.

12. Antikolinerge midler mot overaktiv blære eller urininkontinens (f.eks. tolterodin (Detrusitol), solifenacin (Vesicare), moksonidin (Physiotens)). Kan svekke sensoriet.

2. Fast bruk (i motsetning til «ved behov») av L20 opoider uten samtidig bruk av laksantia. Risiko for alvorlig obstipasjon.

3. Langtidsvirkende L20 opioider uten ordinasjon av korttidsvirkende opioider mot mot moderate eller alvorlige gjennombruddssmerter. Risiko for manglende smertekontroll. 

4. Lokalbehandling med lidokain plaster (Emla) for behandling av kroniske artrosesmerter. Ingen entydig evidens for effekt.

5. Gabapentinoider (f.eks. gabapentin (Neurontin), pregabalin (Lyrica)) for ikke-nevropatiske smerter. Manglende evidens for effekt.

6. Paracetamol i doser ≥ 3 g/24 timer hos pasienter med dårlig ernæringsstatus, dvs. BMI < 18 eller kronisk leversykdom. Risiko for levertoksisitet.

1. Samtidig bruk av to eller flere legemidler med antikolinerge egenskaper (f.eks. urinveis- eller tarmspesifikke spasmolytika, trisykliske antidepressiva, mange antipsykotika, førstegenerasjons antihistaminer (f.eks. deksklorfeniramin (Polaramin), alimemazin, (Vallergan)). Risiko for økt antikolinerg toksisitet.