1. Ethvert legemiddel forskrevet uten klinisk indikasjon (kunnskapsbasert).  

2. Ethvert legemiddel forskrevet utover anbefalt varighet, der behandlingsvarighet er angitt.

3. Enhver samtidig forskrivning av flere legemidler fra samme klasse, f.eks. to NSAID, SSRIer, slyngediuretika, ACE-hemmere, antikoagulantia. Optimalisering av monoterapi innen én legemiddelklasse skal forsøkes før man legger til et nytt legemiddel.

B. Hjerte- og karsystemet

2. Verapamil eller diltiazem ved hjertesvikt NYHA klasse III eller IV. Kan forverre hjertesvikt.

3. L8 Betablokker (f.eks. propranolol, metoprolol) i kombinasjon med verapamil eller diltiazem. Risiko for AV-blokk grad III.

4. L8 Betablokker ved bradykardi (< 50/min), AV-blokk grad II eller III. Risiko for alvorlig hypotensjon eller asystoli.

5. Amiodaron som førstevalgsbehandling ved supraventrikulære takyarytmier. Høyere risiko for bivirkninger enn ved bruk av betablokkere, digoksin, verapamil eller diltiazem.

7. L8 Slyngediuretikum ved ankelødem uten klinisk, biokjemisk eller radiologisk påvist hjertesvikt, leversvikt, nefrotisk syndrom eller nyresvikt. Elevasjon av underekstremitet og/eller kompresjonsstrømper vanligvis mer hensiktsmessig.

C. Platehemmere og antikoagulantia

1. Langtidsbehandling med acetylsalisylsyre i doser > 160 mg daglig. Økt blødningsrisiko, økt effekt ikke dokumentert.

2. Acetylsalisylsyre ved tidligere ulcussykdom, uten samtidig bruk av … (PPI; f.eks. omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, esomeprazol). Risiko for nytt ulcus.

3. Acetylsalisylsyre, klopidogrel, prasugrel, dipyridamol, warfarin, L4 direkte trombinhemmer (f.eks dabigatran) eller L4 faktor Xa-hemmer (f.eks rivaroksaban, apixaban) ved samtidig økt blødningsrisiko, slik som ved alvorlig hypertensjon, blødningsforstyrrelser og nylig gjennomgått alvorlig spontanblødning. Høy blødningsrisiko.

4. Acetylsalisylsyre pluss klopidogrel som sekundær slagforebygging, med mindre pasienten har fått innsatt koronarstent de siste 12 månedene, har akutt koronarsyndrom eller har høygradig, symptomgivende karotisstenose. Tilleggseffekt sammenlignet med klopidogrel monoterapi ikke dokumentert.

5. Acetylsalisylsyre i kombinasjon med warfarin, L4 direkte trombinhemmer eller L4 faktor Xa-hemmer hos pasienter med kronisk atrieflimmer. Acetylsalisylsyre gir ikke tilleggseffekt.

6. L4 Platehemmer(e) sammen med warfarin, L4 direkte trombinhemmer eller L4 faktor Xa-hemmer hos pasienter med stabil koronar, cerebral eller perifer karsykdom. Ingen tilleggseffekt ved kombinasjonsbehandling.

7. Enhver bruk av tiklopidin. Klopidogrel og prasugrel har tilsvarende effekt, er bedre dokumentert og har færre bivirkninger.

8. Warfarin, L4 direkte trombinhemmer eller L4 faktor Xa-hemmer utover 6 måneder ved førstegangs dyp venetrombose uten vedvarende risikofaktorer (f.eks. trombofili). Ingen tilleggseffekt påvist.

9. Warfarin, L4 direkte trombinhemmer eller L4 faktor Xa-hemmer utover 12 måneder ved førstegangs lungeemboli uten vedvarende risikofaktorer (f.eks. trombofili). Ingen tilleggseffekt påvist.

10. L17 Ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddel (NSAID) kombinert med warfarin, L4 direkte trombinhemmer eller L4 faktor Xa-hemmer. Risiko for alvorlig gastrointestinal blødning.

11. L17 NSAID ved samtidig bruk av L4 platehemmer(e) uten profylaktisk behandling med protonpumpehemmere (PPI). Økt risiko for ulcussykdom.

2. Oppstart av L5 TCA som førstevalg mot depresjon. Høyere risiko for bivirkninger enn for L5 SSRI (selektiv serotoninreopptakshemmer) eller L5 SNRI (serotonin- og noradrenalinreopptakshemmer).

3. L5 Antipsykotika med moderat til betydelig antikolinerg effekt (som klozapin, flupentiksol, levomepromazin, zuklopentiksol) ved prostatisme eller urinretensjon i sykehistorien. Høy risiko for urinretensjon.

4. L5 SSRI (f.eks. escitalopram, sertralin) ved nåværende eller nylig påvist klinisk betydningsfull hyponatremi (s-Na < 130 mmol/l). Risiko for å forverre eller utløse hyponatremi.

8. Legemidler med antikolinerg effekt (f.eks. amitriptylin, doksepin) til pasienter med delirium eller demens. Risiko for forverret kognitiv svikt.

9. L5 Antipsykotika til pasienter med atferdsforstyrrelser og psykiatriske symptomer ved demens (APSD) med mindre symptomene er alvorlige og andre ikke-farmakologiske tiltak har mislyktes. Økt risiko for slag.

10. L5 Antipsykotika (f.eks. levomepromazin, klorprotiksen) som sovemiddel, med mindre søvnproblemene skyldes psykose (demens er et unntak i originalversjonen; i tråd med norsk behandlingstradisjon har vi valgt å fjerne dette unntaket). Risiko for forvirring, hypotensjon, ekstrapyramidale bivirkninger, fall.

12. Fentiaziner (levomepromazin, perfenazin, proklorperazin) som førstevalg ved psykotiske eller ikke-psykotiske tilstander. Unntak: Proklorperazin kan brukes ved kvalme/oppkast, og levomepromazin som antiemetikum i lindrende behandling (Svimmelhet og hikke er nevnt som unntak i originalversjonen; i tråd med norsk behandlingstradisjon har vi valgt å fjerne disse). Tryggere og mer effektive alternativer finnes. Fentiaziner gir tretthet/sløvhet og høy risiko for antikolinerg toksisitet hos eldre.

13. Levodopa eller L6 dopaminagonister ved benign, essensiell tremor. Effekt ikke dokumentert.

E. Nyrefunksjon. Følgende legemidler er potensielt uhensiktsmessige hos eldre personer med akutt eller kronisk nyresykdom og nyrefunksjon med følgende eGFR-nivåer (se preparatomtaler / SPC og nasjonale retningslinjer):

1. Langtidsbehandling med digoksin i dose > 125 μg/dag hos pasienter med eGFR < 30 ml/min/1,73m². Risiko for digoksinforgiftning, serumkonsentrasjon skal måles.

2. L4 Direkte trombinhemmere (f.eks. dabigatran) hos pasienter med eGFR < 30 ml/min/1,73m². Blødningsrisiko.

3. L4 Faktor Xa-hemmere (f.eks. rivaroksaban, apiksaban) hos pasienter med eGFR < 15 ml/min/1,73m². Blødningsrisiko.

4. L17 NSAID hos pasienter med eGFR < 50 ml/min/1,73m². Risiko for forverring av nyrefunksjon.

5. Kolkisin hos pasienter med eGFR < 10 ml/min/1,73m². Risiko for kolkisin-toksisitet.

6. Metformin hos pasienter med eGFR < 30 ml/min/1,73m². (Statens legemiddelverk anbefaler eGFR < 40 ml/min/1,73m² som grenseverdi, og Helsedirektoratet eGFR < 45 ml/min/1,73m²). Risiko for melkesyreacidose.

4. Perorale L4 jernpreparater (f.eks. ferrofumarat, ferrosulfat) i doser tilsvarende elementært jern, Fe²⁺ > 200 mg daglig. Økt jernopptak ved høyere doser ikke dokumentert.  

3. Bronkodilaterende L10 antikolinergika (f.eks. ipratropiumbromid, tiotropiumbromid) hos pasienter med trangvinkelglaukom eller prostatisme i sykehistorien. Kan henholdsvis forverre glaukom og medføre urinretensjon.

4. Ikke-selektive L8 betablokkere i tablettform (propranolol, sotalol), eller som øyedråper mot glaukom (f.eks. timolol), hos pasienter med behandlingskrevende astma i sykehistorien. Risiko for økt bronkospasme.

1. L17 NSAID (f.eks. diklofenak, ibuprofen, naproksen) unntatt COX-2-hemmere (f.eks. celekoksib, etorikoksib) hos pasienter med ulcussykdom eller gastrointestinal blødning i sykehistorien, med mindre … eller … (f.eks. ranitidin, famotidin) gis samtidig. Risiko for nytt ulcus.

2. L17 NSAID ved alvorlig hypertensjon eller klinisk betydningsfull hjertesvikt. Risiko for forverring av hypertensjon eller hjertesvikt.

3. Langtidsbruk (> 3 måneder) med L17 NSAID ved artrose dersom … ikke er forsøkt. Paracetamol er foretrukket og er vanligvis like effektivt.

4. Langtidsbehandling ( > 3 måneder) med … som monoterapi ved revmatoid artritt. Risiko for systemiske steroidbivirkninger.

5. … (annet enn intraartikulære injeksjoner for monoartritt) ved artrose. Risiko for systemiske steroidbivirkninger.

6. Langtidsbrehandling (> 3 måneder) av urinsyregikt med L17 NSAID eller kolkisin når allopurinol ikke er kontraindisert. Allopurinol førstevalg ved profylaktisk behandling av urinsyregikt.

7. L17 COX-2-hemmere hos pasienter med hjerte-karsykdom. Økt risiko for hjerteinfarkt og slag.

8. Samtidig bruk av L17 NSAID og … uten profylakse med …. Økt risiko for ulcussykdom.

1. L13 Antikolinerge midler mot urininkontinens (f.eks. tolterodin, solifenacin) hos pasienter med kognitiv svikt eller demens (risiko for økt forvirring, agitasjon), trangvinkelglaukom (risiko for akutt forverring av glaukom) eller kronisk prostatisme (risiko for urinretensjon).

2. L8 Selektive alfablokkere  (f.eks. tamsulosin) hos pasienter med symptomatisk ortostatisk hypotensjon eller miksjonssynkope. Risiko for å utløse ny synkope.

1. … med lang virketid (f.eks glibenklamid, glimepirid) ved diabetes mellitus type 2. Risiko for langvarig hypoglykemi.

2. … (tiazolidindioner) (f.eks. pioglitazon) hos pasienter med hjertesvikt. Risiko for forverring av hjertesvikt.

5. Perorale L14 østrogener uten progesteron hos pasienter med intakt uterus. Risiko for endometriekreft.

6. … (mannlige kjønnshormoner som testosteron) i fravær av primær eller sekundær hypogonadisme. Risiko for alvorlige androgene bivirkninger; ikke dokumentert effekt for andre indikasjoner enn hypogonadisme.

2. Fast bruk (i motsetning til «ved behov») av L20 opoider uten samtidig bruk av laksantia. Risiko for alvorlig obstipasjon.

3. Langtidsvirkende L20 opoider uten ordinasjon av korttidsvirkende opioider mot gjennombruddssmerter. Risiko for vedvarende sterke smerter.

1. Samtidig bruk av to eller flere legemidler med antikolinerge egenskaper (f.eks. urinveis- eller tarmspesifikke spasmolytika, trisykliske antidepressiva, mange antipsykotika, førstegenerasjons antihistaminer (f.eks. deksklorfeniramin, alimemazin). Risiko for økt antikolinerg toksisitet.