G24.1.5 STOPPFall

Publisert: 16.11.2022

Revidert: 22.02.2024

Screeningverktøy for legemiddelbruk hos eldre personer med høy fallrisiko

Screening Tool of Older Persons Prescriptions in older adults with high fall risk

Oversatt og tilpasset til norske forhold av Sabine Ruths, Marit Stordal Bakken, Anette Hylen Ranhoff, Anne Gerd Granås og Olav Spigset. 

STOPPFall er et hjelpemiddel til bruk i fallforebygging hos eldre, hvor legemiddelgjennomgang er et av flere naturlige elementer. STOPPFall består av et screeningverktøy for legemidler som øker fallrisiko, samt råd om avmedisinering. Disse er oversatt til norsk, tilpasset til norske forhold, og vises i tabell 1 og 2 under. Legg særskilt merke til støtte til gradering av risiko ved forskrivning. I tillegg er det for de ulike legemiddelgruppene utarbeidet online beslutningsstøtte for avmedisinering, som er tilgjengelig på engelsk https://kik.amc.nl/falls/decision-tree/.
STOPPFall er evidensbasert og bygger på konsensus mellom eksperter i 13 europeiske land.

Tabell 1 Legemiddelgrupper som øker fallrisiko, og risikogradering av subgrupper1

Legemiddelgrupper 

Risikogradering av subgrupper2

Eksempler på legemidler3

  1. Europeisk konsensus basert på litteratursøk, nasjonale fallforebyggende retningslinjer og en Delphi-prosess, hvor 24 eksperter i geriatrisk farmakologi fra 13 ulike land deltok.

  2. Risikoen for fall er også doseavhengig. Derfor må aktuelle doser også tas med i betraktningen når legemiddeleffekter skal vurderes og ulike legemidler sammenlignes.

  3. Eksempler på legemidler (høyre kolonne), og legemiddelgruppen Benzodiazepiner og z-hypnotika har blitt tilføyet tabellen av de norske oversetterne.

  4. Kodein og tramadol er prodrugs med svært varierende og uforutsigbar effekt (individuell variasjon i CYP2D6-aktivitet); tramadol har generelt ugunstig bivirkningsprofil hos eldre. Paracetamol i adekvat døgndose og uten lange doseringsintervall er førstevalg. Kombiner om nødvendig med opioid, start lavt og titrer til ønsket effekt.

Benzodiazepiner og z-hypnotika3

Risiko varierer med grad av sedative og muskelrelakserende effekter.

Kraftig sedativ og muskelrelakserende effekt (og i mange tilfeller også høy risiko for svimmelhet): Diazepam, flunitrazepam, nitrazepam, alprazolam, lorazepam, midazolam.
Sedativ og muskelrelakserende effekt: Oksazepam, zopiklon, zolpidem.

Antipsykotika

Risiko varierer med grad av sedative, antikolinerge og ortostatiske effekter. 

Kraftig sedativ og antikolinerg effekt: Levomepromazin, klorprotiksen, olanzapin, klozapin, kvetiapin.
Kraftig ortostatisk effekt: Risperidon, paliperidon.  

Opioider

Sterke opioider øker fallrisiko mer enn svake opioider.

Sterke opioider: Morfin, oksykodon, fentanyl, buprenorfin m.fl. (legemidler i reseptgruppe A). Svake opioider: Kodein4, tramadol4.

Antidepressiva

Risiko varierer med grad av sedative, antikolinerge og ortostatiske effekter.
Trisykliske antidepressiva øker fallrisiko mer enn andre antidepressiva.

Kraftig sedativ, antikolinerg og ortostatisk effekt: Amitriptylin, klomipramin, trimipramin, doksepin.
Kraftig sedativ effekt: Mianserin, mirtazapin.

Antikolinergika

Risiko varierer med grad av antikolinerge effekter.

Høy antikolinerg effekt: Biperiden, skoplolamin. Se også legemidler med kraftig antikolinerg effekt listet opp for andre legemiddelgrupper i tabellen.

Antiepileptika

Risiko varierer med grad av sedative effekter. Eldre antiepileptika øker fallrisiko mer enn nyere antiepileptika.

Kraftig sedativ effekt (og i mange tilfeller også høy risiko for svimmelhet): Fenobarbital, fenytoin, karbamazepin, klonazepam. Også en rekke andre antiepileptika kan gi sedasjon og/eller svimmelhet som bivirkning (f.eks. pregabalin, gabapentin, okskarbazepin, eslikarbazepin).

Diuretika

Slyngediuretika øker fallrisiko mer enn andre diuretika.

Slyngediuretika: Furosemid, bumetanid.

Alfablokkere for prostatahyperplasi

Ikke-selektive alfablokkere øker fallrisiko mer enn selektive alfa-1-blokkere.

Ingen ikke-selektive alfablokkere er godkjent i Norge.
Selektive alfa-1-blokkere: Tamsulosin, terazosin.

Antihistaminer

Risiko varierer med grad av sedative og antikolinerge effekter.
Førstegenerasjons antihistaminer øker fallrisiko mer enn andregenerasjons antihistaminer.

Kraftig sedativ (og antikolinerg) effekt: Alimemazin, deksklorfeniramin, prometazin, hydroksyzin, doksylamin, syklizin, meklozin.

Legemidler mot overaktiv blære og urgeinkontinens

Risiko varierer med grad av antikolinerge effekter.

Høy antikolinerg effekt: Darifenacin, fesoterodin, oksybutynin, solifenacin, tolterodin.

Perorale antidiabetika

Perorale antidiabetika med hypoglykemisk effekt, f.eks. sulfonylurea, øker risiko mer enn andre legemidler.

Hypoglykemisk effekt: Glibenklamid, glimepirid, repaglinid.
Tabell 2 Veiledning for avmedisinering fra legemidler på STOPPFall-listen1


Fallrisikovurdering: i hvilke tilfeller bør seponering vurderes?2

Er nedtrapping nødvendig?3,5

Monitorering etter nedtrapping eller seponering4

  1. Europeisk konsensus basert på litteratursøk, nasjonale fallforebyggende retningslinjer og en Delphi-prosess, hvor 24 eksperter i geriatrisk farmakologi fra 13 ulike land deltok. Anbefalingene i tabellen er gruppert etter grad av konsensus blant ekspertene, henholdsvis > 70 %, 30–70 % og < 30 %.

  2. Indikasjoner eller bivirkninger som ble valgt av > 70 %. Ordet «eventuelt» indikerer svarkategorier som ble valgt av 30–70 %.

  3. Nedtrapping «Vanligvis nødvendig» indikerer at > 70 % var enige; «Vurderes individuelt» 30–70 % var enige, og «Vanligvis ikke nødvendig» < 30 % var enige.

  4. «Monitorer»: symptomer som ble valgt av > 70 %; «Vurder monitorering»: symptomer som ble valgt av 30–70 %.

  5. Konkrete forslag til nedtrappingshastighet er tilgjengelig i kapittel G27 Avmedisinering i www.legemiddelhandboka.no

  6. Seponering bør alltid vurderes etter 2–4 uker. Legemidler i denne gruppen brukes i sjeldne tilfeller for forebygging av epilepsi, og kan, hos skrøpelige, multimorbide sykehjemspasienter med demens prøveseponeres uten vurdering fra nevrolog. Bruk god tid.

  7. APSD = atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens.

  8. Sentraltvirkende antiadrenergika (ATC-gruppe C02): Klonidin, guanfacin, moksonidin.

Alltid

  • Dersom manglende indikasjon for legemiddel

  • Dersom tryggere alternativ tilgjengelig


  • Fallhyppighet og symptomendring, f.eks. ortostatisk hypotensjon, tåkesyn og svimmelhet

  • Individuell oppfølging

Benzodiazepiner og z-hypnotika

  • Ved tretthet på dagtid, kognitiv eller psykomotorisk svikt6

Vanligvis nødvendig

  • Monitorer: angst, insomni og uro

  • Vurder monitorering: delirium, kramper og forvirring

Antipsykotika

  • Ved ekstrapyramidale eller kardiale bivirkninger, sedasjon, svimmelhet eller tåkesyn

  • Dersom gitt for APSD7 eller insomni

  • Eventuelt dersom gitt for bipolar lidelse

Vanligvis nødvendig

  • Monitorer: residiv av symptomer (psykose, aggresjon, agitasjon, vrangforestilling og hallusinasjon)

  • Vurder overvåkning: insomni

Opioider

  • Ved nedsatt reaksjonshastighet, svekket balanse eller sedasjon

  • Dersom gitt for kroniske, benigne smerter

  • Eventuelt dersom gitt for akutt smerte

Vanligvis nødvendig 

  • Monitorer: residiv av smerte

  • Vurder monitorering: muskel- og skjelettsymptomer, rastløshet, gastrointestinale symptomer, angst, insomni, profus svette, agitasjon og skjelvinger (chills)

Antidepressiva

  • Ved hyponatremi, ortostatisk hypotensjon, svimmelhet, sedasjon eller takykardi/arytmi

  • Dersom gitt for depresjon, men avhengig av symptomfri periode og symptomhistorikk

  • Dersom gitt for insomni

  • Eventuelt dersom gitt for nevropatisk smerte eller angst

Vanligvis nødvendig

  • Monitorer: residiv av depresjon, angst, irritabilitet, insomni og eventuelt smerter

  • Vurder monitorering: hodepine, sykdomsfølelse og gastrointestinale symptomer

Antiepileptika

  • Ved ataksi, søvnighet eller svekket balanse

  • Eventuelt ved svimmelhet

  • Dersom gitt for angst eller nevropatisk smerte

Vurderes individuelt

  • Monitorer: residiv

  • Vurder monitorering: angst, rastløshet, insomni og hodepine

Diuretika

  • Ved (ortostatisk) hypotensjon eller elektrolyttforstyrrelse

  • Eventuelt ved urininkontinens

  • Eventuelt dersom gitt for hypertensjon

Vurderes individuelt

  • Monitorer: hjertesvikt, nyresvikt, blodtrykk og tegn på væskeretensjon

Alfablokkere brukt som antihypertensiver

  • Ved (ortostatisk) hypotensjon eller svimmelhet

Vurderes individuelt

  • Monitorer: blodtrykk

  • Vurder monitorering: hjertebank og hodepine

Alfablokkere for prostatahyperplasi

  • Ved (ortostatisk) hypotensjon eller svimmelhet

Vanligvis ikke nødvendig

  • Monitorer: residiv av symptomer

Sentraltvirkende antihypertensiver8

  • Ved (ortostatisk) hypotensjon eller sedasjon

Vurderes individuelt

  • Monitorer: blodtrykk

Førstegenerasjons antihistaminer

  • Ved forvirring, døsighet, svimmelhet eller tåkesyn

  • Dersom gitt som hypnotikum/beroligende middel, eller mot kronisk kløe eller allergiske symptomer

Vurderes individuelt

  • Monitorer: residiv av symptomer

  • Vurder monitorering: insomni, angst

Vasodilatorer brukt ved hjertesykdom

  • Ved (ortostatisk) hypotensjon eller svimmelhet

Vurderes individuelt

  • Monitorer: symptomer på angina pectoris

Midler mot overaktiv blære og urininkontinens

  • Ved svimmelhet, forvirring, tåkesyn, døsighet eller økt QT-intervall

Vurderes individuelt

  • Monitorer: residiv av symptomer

Kilder

Seppala LJ, Petrovic M, Ryg J, et. al. STOPPFall (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in older adults with high fall risk): a Delphi study by the EuGMS Task and Finish Group on Fall-Risk-Increasing Drugs. Age Ageing. 2021;50:1189-99. https://doi.org/10.1093/ageing/afaa249