Generelt

Antitrombotiske legemidler står sentralt i behandling av arteriell og venøs tromboembolisk sykdom inkludert hjerte-/karsykdommer. Grovt inndelt i blodplatehemmere og koagulasjonshemmere. Acetylsalisylsyre samt ADP-reseptorantagonistene klopidogrel, prasugrel og ticagrelor er perorale blodplatehemmere til bruk primært ved koronar hjertesykdom. Dipyradimol, acetylsalisylsyre og klopidogrel brukes også etter iskemisk hjerneslag. Acetylsalisylsyre brukes også etter ulike former for hjertekirurgi samt perkutan klaffeintervensjon. I tillegg er tiklopidin registrert, men brukes i dag svært sjelden grunnet bivirkninger og bedre alternativer. Kangrelor og eptifibatid er blodplatehemmere til intravenøs bruk. Kangrelor virker via ADP-reseptorantagonisme mens eptifibatid er en GPIIb/IIIa-antagonist til bruk primært i forbindelse med perkutan koronarintervensjon (PCI). Tirofiban og abciximab er ikke lenger registrert i det norske markedet.

Bruk av effektive platehemmere (acetylsalisylsyre alene eller i kombinasjon) har medført redusert dødelighet ved akutt hjerteinfarkt, forekomst av stenttrombose etter PCI, residiv av hjerteinfarkt og iskemiske hjerneslag.  Acetylsalisylsyre kan brukes som primærprofylakse mot hjerte-/karsykdom, men bare hos pasienter med påvist forhøyet risiko iht. NORRISK-2.

De nyere platehemmerne prasugrel og tikagrelor, i kombinasjon med acetylsalisylsyre, har vist seg mer effektive enn kombinasjon med klopidogrel i å redusere dødelighet, hjerneslag og nye hjerteinfarkt hos pasienter med akutt koronarsyndrom, men med noe økt blødningsrisiko. Når det foreligger samtidig indikasjon for antikoagulasjon (f.eks hos pasienter med atrieflimmer) skal en gi acetylsalisylsyre i kombinasjon med klopidogrel, vanligvis kortvarig trippel-behandling før en fortsetter med klopidgrel og oral antikoagulasjon. Prasugrel er kontraindisert ved indikasjon for antikoagulasjon, alder > 75 år, tidligere TIA/cerebralt insult/hjerneblødning eller kroppsvekt <60 kg. Skal bare gis ved besluttet PCI. M.a.o må koronaranatomi være kjent. Ticagrelor er kontraindisert ved indikasjon for antikoagulasjon, tidligere hjerneblødning eller høygradig AV-blokk. For å få tilstrekkelig rask effekt gir en alltid metningsdose før vedlikehold. Acetylsalisylsyre: 150-300 mg, deretter 75 mg x1. Klopidogrel 300-600 mg, deretter 75 mg x1. Prasugrel 60 mg, deretter 10 mg x1. Tikagrelor 180 mg, deretter 90 mg x 2.

Ved PCI for stabil koronarsykdom gir en fortsatt klopidogrel i kombinasjon med acetylsalisylsyre. Ved PCI for akutt koronarsyndrom bør prasugrel eller tikagrelor velges fremfor klopidogrel (i kombinasjon med acetylsalisylsyre) dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner. 

Det er viktig å sette seg inn i hvilke pasientgrupper som har indikasjon for de ulike kombinasjoner av platehemmere og hva som er kontraindikasjoner. Et eksempel på praktiske anbefalinger kan en finne i Medisinsk metodebok OUS Ullevål. Se også Terapikapittelet (T8). 

Øvrige NSAID gir reversibel platehemning, men bør unngås når annen platehemmende behandling pågår.

Midlertidig opphør av behandling med antitrombotiske midler før kirurgi, se OUS eHåndbok #146269.

Aktuelle nettressurser

• Collet J-P, Thiele H, Barbato E. et al., ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 42, Issue 14, 7 April 2021, Pages 1289–1367, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575
  

• Medisinsk metodebok OUS Ullevål. 

• Midlertidig opphør av behandling med antitrombotiske midler før kirurgi, se OUS eHåndbok #146269.