Generelt

Antitrombotiske legemidler står sentralt i behandling av arteriell og venøs tromboembolisk sykdom inkludert hjerte-/karsykdommer. De inndeles grovt i blodplatehemmere og koagulasjonshemmere. Acetylsalisylsyre samt ADP-reseptorantagonistene (P2Y₁₂-reseptorantagonistene) klopidogrel, prasugrel og tikagrelor er perorale blodplatehemmere til bruk primært ved koronar hjertesykdom. Dipyradimol, acetylsalisylsyre og klopidogrel brukes også etter iskemisk hjerneslag. Acetylsalisylsyre brukes også etter ulike former for hjertekirurgi samt perkutan klaffeintervensjon. I tillegg er tiklopidin registrert, men brukes i dag svært sjelden grunnet bivirkninger og bedre alternativer. Kangrelor, tirofiban, eptifibatid og abciximab er blodplatehemmere til intravenøs bruk. Kangrelor virker via ADP-reseptorantagonisme mens de andre tre er GPIIb/IIIa-antagonister til bruk primært i forbindelse med perkutan koronarintervensjon (PCI). Abciximab er ikke lenger tilgjengelig i det norske markedet, det har i lengre tid vært leveringsproblemer for både tirofiban og eptifibatid.

Bruk av effektive platehemmere har medført redusert dødelighet ved akutt hjerteinfarkt, forekomst av stenttrombose etter PCI, residiv av hjerteinfarkt og iskemiske hjerneslag. Acetylsalisylsyre kan brukes som primærprofylakse mot hjerte-/karsykdom, men bare hos pasienter med påvist forhøyet risiko iht. NORRISK-2. Rutinebruk av acetylsalisylsyre i primærprofylakse f.eks. av pasienter med diabetes eller forhøyet kolesterol anbefales ikke lenger.

Tredje generasjons P2Y₁₂-antagonister (prasugrel: TRITON-TIMI 38-studien; tikagrelor: PLATO-studien), vanligvis i kombinasjon med acetylsalisylsyre, har vist seg mer effektive enn klopidogrel (i kombinasjon med acetylsalisylsyre) i å redusere dødelighet, hjerneslag og nye hjerteinfarkt hos pasienter med akutt koronarsyndrom (AKS). ISAR-REACT 5-studien sammenlignet tikagrelor med prasugrel hos pasienter med AKS bestemt for invasiv strategi. Tikagrelor ble gitt før koronarangiografi, mens prasugrel ble gitt på angiolaboratoriet etter utført koronarangiografi. En strategi med prasugrel gitt først etter kjent koronaranatomi medførte noe færre iskemiske hendelser sammenlignet med tikagrelor gitt på forhånd uten at det var forskjell i blødningsrisiko. En svakhet ved studien var åpent design (ikke-blindet).

Individuell tilnærming med vurdering av iskemisk risiko og blødningsrisiko er sentralt. Standard behandlingstid er 12 mnd med kombinasjon av acetylsalicylsyre og en P2Y12-antagonist til pasienter med akutt koronarsyndrom. Nyere studier har vist at en hos pasienter med høy blødningsrisiko kan forkorte tiden med dobbelt platehemmer til 3 måneder uten at en har sett økt forekomst av iskemiske hendelser. Vanligvis vil en da seponere acetylsalisylsyre (de-eskaleringsstrategi). Monoterapi med tikagrelor eller klopidogrel vil da være aktuelt. Det foreligger også tilsvarende studier hvor en har seponert acetylsalisylsyre etter bare 4 uker, men disse studiene bør reproduseres. De første 4 ukene etter PCI ser det ut til at acetylsalisylsyre er nødvendig for å hindre nye iskemiske hendelser inkludert stenttrombose. 

Når det foreligger samtidig indikasjon for antikoagulasjon (eks. hos pasienter med atrieflimmer) skal en gi acetylsalisylsyre i kombinasjon med klopidogrel, vanligvis kortvarig trippel-behandling (vanlig med en uke) før en fortsetter med klopidogrel og oral antikoagulasjon. Hos pasienter med høy iskemisk risiko (eks. omfattende stenting i venstre hovedstamme) uten høy blødningsrisiko kan trippel-behandling forlenges opptil 1-3 måneder. 

Prasugrel er kontraindisert ved indikasjon for antikoagulasjon, alder > 75 år, tidligere TIA/cerebralt insult/hjerneblødning eller kroppsvekt <60 kg. Skal bare gis ved besluttet PCI. M.a.o. må koronaranatomi være kjent. Tikagrelor er kontraindisert ved indikasjon for antikoagulasjon, tidligere hjerneblødning eller høygradig AV-blokk. 

For å få tilstrekkelig rask effekt gir en alltid metningsdose av alle platehemmerne før vedlikehold. Acetylsalisylsyre: 150-300 mg, deretter 75 mg x1. Klopidogrel 300-600 mg, deretter 75 mg x1. Prasugrel 60 mg, deretter 10 mg x1. Tikagrelor 180 mg, deretter 90 mg x 2.

Ved PCI for stabil koronarsykdom gir en fortsatt klopidogrel i kombinasjon med acetylsalisylsyre. Ved PCI for akutt koronarsyndrom bør prasugrel eller tikagrelor velges fremfor klopidogrel (i kombinasjon med acetylsalisylsyre) dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner. 

Platehemmere til intravenøst bruk: Kangrelor er en P2Y₁₂-reseptorantagonist som gis pga. manglende evne til å svelge tabletter, eller oppkast med tvilsom absorpsjon av tabletter. Infusjon gis kun i forbindelse med PCI og en må være oppmerksom på interaksjon med orale P2Y₁₂-reseptorantagonist. Se egen omtale. GPIIb/IIIa-antagonister (eptifibatid, tirofiban) gis under PCI i tillegg til acetylsalisylsyre og en P2Y₁₂-reseptorantagonist der det er indikasjon i form av redusert flow/perifer embolisering.

Det er viktig å sette seg inn i hvilke pasientgrupper som har indikasjon for de ulike kombinasjoner av platehemmere og hva som er kontraindikasjoner. Et eksempel på mer detaljerte praktiske anbefalinger kan en finne i Medisinsk metodebok OUS Ullevål. Se også Terapikapittelet (T8). 

Øvrige NSAID gir reversibel platehemning og bør unngås når annen platehemmende behandling pågår.

Nettressurser

• Medisinsk metodebok OUS Ullevål. 

• Kalkulator for hjerterisiko. Helsedirektoratet NORRISK 2

• Midlertidig opphør av behandling med antitrombotiske midler før kirurgi, se OUS eHåndbok #146269.

Referanser

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826 2.

2. Gawaz, M., Geisler, T. & Borst, O. Current concepts and novel targets for antiplatelet therapy. Nat Rev Cardiol 20, 583–599 (2023). https://doi.org/10.1038/s41569-023-00854-6

3. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357(20):2001-15

4. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-57

5. Schupke S, Neumann FJ, Menichelli M, et al. Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-34

6. Bergmark BA, Mathenge N, Merlini PA, et al. Acute coronary syndromes. Lancet. 2022 Apr 2;399(10332):1347-1358