Egenskaper

Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) har sterkt hemmende virkning på reopptak av serotonin fra synapsespaltene, og øker dermed konsentrasjonen av serotonin i serotonerge synapser. I likhet med andre nyere antidepressiver har de gjennomgående færre bivirkninger enn TCA og er et førstevalg i behandlingen av depresjoner. I likhet med andre antidepressiver er det kun effekt på stemningsleiet om dette er sykelig redusert. 

Den antidepressive virkningen er omtrent som for TCA. Det er visse holdepunkter for at TCA er noe bedre enn SSRI ved depresjoner med somatisk syndrom. Fordelen med SSRI og beslektede antidepressiver er at de er mindre toksiske og har mindre bivirkninger enn TCA. Dette gjør at det er lettere å gjennomføre behandling i tilstrekkelig høy dose over tilstrekkelig lang tid. SSRI egner seg godt hos eldre pasienter, bl.a. pga. den svake antikolinerge virkningen, men polyfarmasi kan hos slike pasienter likevel by på problemer. 

Vær også oppmerksom på at eldre pasienter kan få 1,5-2 ganger høyere serumkonsentrasjon av en gitt dose antidepressiva enn yngre pasienter. Ut fra dette er halv dose til eldre et fornuftig utgangspunkt. Det er indikasjon for serumkonsentrasjonsmåling. Ved depresjon hos barn og ungdom er det dårligere dokumentasjon for effekt av SSRI og SNRI enn hos voksne. Bruk av antidepressiver, inkludert SSRI, er assosiert med økt selvmordsrelatert atferd hos pasienter under 25 år. Indikasjonsstillingen bør derfor være streng.

Denne type antidepressiver gir ikke opphav til egentlig misbruk, men kan gi betydelige ubehag ved brå seponering, særlig for de midlene som har kortest halveringstid.

Det er lite holdepunkter for noen forskjell i terapeutisk antidepressiv effekt mellom midlene i gruppen. På andre indikasjoner kan det være forskjeller, f.eks. tyder mye på at fluoksetin er mest effektivt ved bulimi.

SSRI (og SNRI) er gjennomgående mindre sederende enn andre antidepressiver, men også her er det store individuelle forskjeller.

Farmakokinetikk

Det er variasjoner i halveringstid, se L5.3.11 Tabell: Halveringstider, sedativ og antikolinerg effekt. 

Fluoksetin har en aktiv metabolitt med ekstremt lang plasmahalveringstid.

Indikasjoner

1. Depresjon og profylaktisk mot tilbakefall av depresjon.

2. Tvangslidelse, panikklidelse, sosial fobi og generalisert angstlidelse (kan ha god effekt tross manglende sedativ–hypnotisk virkning). Også effekt ved bulimi (fluoksetin) og posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD), sammen med andre behandlingstiltak.

3. Det er også holdepunkter for at SSRI har effekt mot depresjon ved hjerneorganiske tilstander som slag og Alzheimers sykdom og ved psykiske og atferdsmessige symptomer hos demente, også uten samtidig depresjon.

Dosering og administrasjon

SSRI har alle en halveringstid på ett døgn eller mer og kan derfor gis som en enkel daglig dose. SSRI kan gis i full dose fra første dag. Mange anbefaler likevel å trappe opp dosen av SSRI (unntatt fluoksetin), da dette gir mindre initiale bivirkninger. 

Generelt tilrådes lavere dose hos eldre og ved leverfunksjonssvikt. Tid til respons varierer og inntrer alt fra etter 2 til 12 uker. Variasjonen kan henge sammen med tilstandens alvorlighetsgrad, komorbide tilstander, farmakodynamiske faktorer og psykososiale faktorer.  

Pediatrisk populasjon: Ved depresjon hos barn og ungdom har SSRI usikker effekt. En viss fare for å fremkalle selvmordsforsøk og -tanker kan gi et uheldig kostnad-nytte-forhold. Indikasjonsstillingen hos barn og ungdom bør derfor være svært streng.

Spesielle forhold hos eldre/kontraindikasjoner

Se SPC for det aktuelle virkestoff, dosejustering og L5.3 Egenskaper Antidepressiver.

Overdosering

Se G12 G12 Legemiddeloversikt (alfabetisk) – Toksisitet, klinikk og behandling.

Bivirkninger

Kvalme opptrer ofte initialt, men avtar gjerne i løpet av 1–2 uker. Diaré forekommer også relativt hyppig. Ellers sees ikke sjelden hodepine, svette, skjelvinger og somnolens, men også insomni. Agitasjon, rastløshet, uro og økt angst kan forekomme initialt. 

Bruk av SSRI kan gi seksuelle bivirkninger (nedsatt libido, anorgasmi, erektil dysfunksjon, forsinket ejakulasjon) hos ca. halvparten av pasientene og er vanligst hos yngre pasienter. Seksuell dysfunksjon som følge av depresjon gir seg som regel uttrykk gjennom redusert interesse og lyst. SSRI forårsaker oftere utfordringer med orgasme eller ejakulasjon, men er involvert i alle former for seksuell dysfunksjon. Disse bivirkningene kan redusere livskvaliteten og føre til avsluttet behandling. Hos de fleste korrigeres dette ved seponering av medikamentet. Enkelte kan ha plager over lengre tid etter seponering, men årsakssammenhengen her er uklar. 

Følelsesmessig avflating ser ut til å oppstå i større eller mindre grad hos rundt halvparten av pasientene og fører hos avbrutt behandling til omtrent 1/3. Årsakssammenhengen her er kompleks, da symptomene også kan være symptomer knyttet til depresjon. 

Behandling med SSRI over tid kan hos enkelte medføre en vektøkning, men det er ikke klarlagt om dette er som resultat av remisjon fra depresjon eller om dette er en bivirkning. Studier har typisk for kort varighet til å si noe om dette, men noen assosiasjoner med vektøkning er vist og da i særdeleshet for paroksetin. 

Bivirkningsprofilen til de forskjellige SSRIene er i all hovedsak lik, med noen unntak. Pasienter som ikke tolererer et SSRI, kan profitere på å bytte til et medikament med en annen virkningsmekanisme. Paroksetin har mest antikolinerg effekt og kan gi tilsvarende bivirkninger. Fluoksetin er mest assosiert med agitasjon, angst, uro og rastløshet, men dette ses også ved sertralin. Sertralin kan være mer assosiert med gastrointestinale bivirkninger. 

Av sjeldnere men alvorligere bivirkninger kan nevnes kramper (Se Relis database 2020, spm.nr. 7964). Hyponatremi kan forekomme, spesielt hos eldre mennesker og ved samtidig bruk av andre legemidler som gir hyponatremi (f.eks. diuretika). Tilstanden må mistenkes hvis pasienten utvikler utpreget søvnighet, sløvhet, konfusjon og/eller kramper. Levertoksisitet kan forekomme. Hos eldre er det rapportert en viss øket risiko for blødninger i øvre del av mage- og tarmsystemet, fremfor alt hos pasienter som samtidig tar ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID). Den akutte toksisitet for midler i denne gruppen er betydelig lavere enn for TCA, men dødsfall av overdose er likevel beskrevet slik at forsiktighet må iakttas ved forskrivning til suicidale pasienter.

Det er vist at citalopram og escitalopram gir en doseavhengig forlengelse av QT-intervallet. Tilfeller av QT-forlengelse og ventrikkelarytmier, inkludert torsades de pointes, er rapportert etter markedsføring av citalopram og escitalopram, særlig hos kvinner med hypokalemi eller med påvist forlenget QT-intervall eller andre hjertesykdommer.

Graviditet, amming

Graviditet: Bruk av SSRI er ikke assosiert med økt risiko for medfødte misdannelser ifølge en nyere metaanalyse. Det er ikke anbefalt å avslutte behandlingen brått og om kvinnen har effekt av behandlingen anbefales det å fortsette denne. SSRI som gruppe hvorav sertralin i særdeleshet, er ansett som trygge medikamenter selv om risikoen aldri kan elimineres helt. Man må tilstrebe laveste effektive dose og følge mor og barn tett, gjerne i samarbeid mellom aktuelle spesialiteter. Behandling kan fortsettes fram til fødsel, men barnet må observeres med tanke på mulige abstinenssymptomer. Det er rapportert en assosiasjon med økt risiko for pulmonal hypertensjon hos barnet, men dette er ikke gjenfunnet i meta-analyse. SSRI medfører i seg selv en økt blødningsrisiko som kan øke risikoen for postpartumblødning.

Amming: Alle antidepressiver passerer over til morsmelken i små mengder. Overgang til morsmelk er minst for sertralin og paroksetin, noe større for citalopram og escitalopram og størst for fluoksetin. Det er anbefalt å fortsette med medisinering som kvinnen har respondert godt på gjennom svangerskapet. Der det er behov for å starte med antidepressiv behandling, er SSRI i laveste effektive dose å foretrekke, hvorav sertralin og escitalopram samlet sett er ansett som det beste alternativene. Risikoen for påvirkning av barnet er liten. Behandling med antidepressiver anses å være forenlig med amming, men med forbehold for premature barn. Se også avsnittet om amming under L5.3 Antidepressiver og listen i kapittel G8 for de enkelte legemidlene.

Forsiktighetsregler

Leverinsuffisiens. Lavere doser hos eldre. Man må være på vakt mot uheldige farmakokinetiske interaksjoner ettersom flere av midlene hemmer metabolismen av andre legemidler. Se Legemiddelverkets interaksjonssøk. Seponering skal skje gradvis.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. 

Må ikke gis samtidig med MAOH eller de første to ukene etter behandling med uselektive, irreversible MAOH.

Kontroll og oppfølging/ seponering/ kombinasjoner/ informasjon til pasient

Se L5.3 Antidepressiver.