T17.2 Osteoporose

Revidert: 01.10.2020

Kort oppsummering

Symptomer: Vanligste osteoporotiske brudd er kompresjonsbrudd i ryggvirvler.
Diagnostikk: Måling av beinmasse: helst ryggvirvler og lårhals, men underarm kan også måles. DXA: mest anvendt metode. Indikasjon: sykdomstilstander som ofte medfører sekundær osteoporose, metabolske skjelettsykdommer, brudd etter mindre traumer samt andre risikofaktorer. Lav terskel hos kvinner > 65 år. Etablert osteoporose = T-skår ≤ –2,5 samt ≥ 1 lavenergibrudd. Anamnese, klinisk undersøkelse, ev. røntgen. Lab: SR, Hb, s-kalsium, albumin, fosfat, ALP, kreatinin, TSH, PTH, 25-OH-vitamin D og hos menn s-testosteron. Ev. biokjemiske markører som kan gi utrykk for aktiviteten til beincellene.
Legemiddelbehandling: Effekten vurderes med beinmassemåling etter 2–3 år, tidligere ved sekundær osteoporose. Kalsium 1–1,5 g og vitamin D 20 μg/døgn. Legemidler som virker hemmende på resorpsjon av ben: bisfosfonat, denosumab, raloksifen, østrogen, tibolon. Legemidler som øker beinoppbygningen: PTH (teriparatide) og androgene steroider. I praksis dominerer behandling med bisfosfonater (alendronat, zoledronat, etidronat, ibandronat og risedronat) kombinert med kalsium- og vitamin D-tilskudd. Om målet er maksimal beinmasseøkning, så bør PTH (teriparatide) gis før en resorpsjonshemmer. Teriparatide gis som daglig s.c. injeksjon i 24 måneder.

Generelt

Tilstand med redusert beinmasse og forandring i beinvevets mikroarkitektur som fører til redusert styrke og økt risiko for beinbrudd. Det finnes i dag nøyaktige og raske metoder for å måle beinmasse. Måleresultatene oppgis som absoluttverdier (g/cm2), antall standardavvik (SD) fra gjennomsnittet for jevnaldrende (Z-skår) og antall SD fra gjennomsnitt for unge kvinner (T-skår). Reduksjon i beinmasse som tilsvarer ett SD vil omtrent doble en persons relative risiko for fremtidig beinbrudd. For både kvinner og menn gjelder følgende definisjoner:

Normal beinmasse: T-skår > –1
Osteopeni: T-skår < –1, men > –2,5
Osteoporose: T-skår ≤ –2,5 SD
Etablert osteoporose: Beinmasse som osteoporose samt ett eller flere lavenergibrudd

Etiologi

Redusert beinmasse er bare en av flere risikofaktorer for brudd, og grensene for beinmasse angir derfor nødvendigvis ikke behandlingsindikasjon. Annen sykdom (revmatiske, gastrointestinale og endokrine), legemiddelbruk (bl.a. glukokortikoider, aromatasehemmere, tyroksin, psykofarmaka), uheldige livsstilsforhold (røyking, overforbruk av alkohol, manglende fysisk aktivitet, dårlig ernæring), generell falltendens, samt arv må tas med i betraktning når behandling skal vurderes. De sterkeste risikofaktorene for brudd i tillegg til alder og kjønn, er lav beinmasse, tidligere brudd etter 50-årsalder og langvarig glukokortikoidterapi.

Bortfall av østrogenproduksjon er viktigste årsak til at kvinner mister beinvev etter menopause, men en rekke tilleggsfaktorer vil ha betydning for beintapet. Den maksimale beinmasse man oppnår i ung voksen alder vil være medbestemmende for om man vil utvikle osteoporose. Denne er for en stor del genetisk bestemt, men ernæring og livsstilsfaktorer vil modifisere det genetiske potensialet. Kvinner som av en eller annen grunn får amenoré tidlig, er spesielt utsatt for osteoporose.

Hos menn er de viktigste etiologiske faktorer bortfall av androgenproduksjon, bruk av glukokortikoider samt overforbruk av alkohol.

Epidemiologi

Livstidsrisiko for å få et beinbrudd er for en 50 år gammel kvinne nesten 50 % og for en 50 år gammel mann ca. 20 %. Av ukjente årsaker ser det ut til at risiko i Norge er spesielt høy. Oslo har verdens høyeste insidens av lårhalsbrudd, håndleddsbrudd og kompresjonsbrudd i ryggen.

Symptomer

Lav beinmasse og tap av beinvev gir i seg selv ingen symptomer. Beinbruddet er det symptom som varsler at beinmassen er blitt kritisk redusert, og brudd i distale underarm, proksimale overarm, bekken, ribbein, hofte og rygg regnes ofte som osteoporotiske. Ryggsmerter uten røntgenologisk påvisbare virvelbrudd kan derfor ikke tilskrives osteoporose. Ryggbrudd reponeres eller fikseres vanligvis ikke, selv om det eksisterer kirurgiske teknikker for å behandle ryggbrudd (vertebroplastikk). Et ryggbrudd medfører mye smerter i 6–8 uker. Bruddet gror ofte i feil stilling, noe som fører til belastningsutløste kroniske smerter med betydelig redusert livskvalitet til følge. Hoftebrudd er den mest alvorlige konsekvens av osteoporose, og er det hyppigst forekommende bruddet blant de aller eldste.

Diagnostikk

Utredningen har til hensikt å vurdere pasientens totale risiko for brudd, diagnostisere ev. tilgrunnliggende sykdom som kan gi sekundær osteoporose, samt utelukke andre metabolske beinsykdommer. En anerkjent kalkulator (FRAX) med nasjonale bakgrunnsdata for beregning av risiko for hoftebrudd eller et osteoporotisk brudd i løpet av de neste 10 år utifra alder, kjønn, risikofaktorer og beintetthet finnes på https://www.shef.ac.uk/FRAX/

Måling av beinmasse står sentralt i vurderingen. Denne utføres på klinisk relevante områder (helst ryggvirvler og lårhals, men underarm kan også måles). Dobbel røntgenabsorpsjonsmetri (DXA) er den mest anvendte metode og gir liten strålingsbelastning. Enkel røntgenabsorpsjonsmetri (SXA) av underarm og hælbein er også godt evaluert, mens metoder som ultralyd (QUS), computertomografi (QCT) og trabekulær ben-skår (som er en tolkningsmetode av et DEXA-bilde) ikke er mye i bruk. Følgende personer bør tilbys måling av beinmasse:

Personer med sykdomstilstander som ofte medfører osteoporose (sekundær osteoporose): tyreotoksikose, Cushings syndrom, glukokortikoidbrukere, organtransplanterte, nyresvikt, malabsorpsjon, inflammatorisk tarmsykdom, gjennomgått ventrikkelreseksjon, amenoré hos yngre kvinner (prolaktinom, treningsindusert, anorexia nervosa), preterm menopause, revmatoid artritt, brukere av aromatasehemmere, primær hyperparatyreoidisme
Personer med brudd etter mindre traumer
Personer med andre metabolske skjelettsykdommer
Personer med andre risikofaktorer (røykere, alkoholoverforbruk, lav kroppsmasseindeks (BMI < 22 kg/m²), menopause før 45 år, mor hatt lårhalsbrudd)
Kvinner som ønsker risikovurdering for å avgjøre om de vil starte profylaktisk behandling mot osteoporose

Det har vært diskutert om man bør tilby alle postmenopausale kvinner beinmassemåling (screening), men forutsetningene for systematisk screening er ikke tilstede for at det kan anbefales. Imidlertid bør terskel være lav for å måle beinmasse hos kvinner over 65 år.

Anamnese, klinisk undersøkelse, røntgen ved mistanke om brudd og klinisk-kjemiske prøver (SR, Hb, s-kalsium, s-albumin, s-fosfat, s-ALP, s-kreatinin, s-TSH, p-PTH, 25-OH-vitamin D og hos menn s-testosteron) bør utføres også for å utelukke sekundær osteoporose eller annen metabolsk beinsykdom.

Det er mulig å måle biokjemiske markører (i praksis PINP og CTX) som kan gi utrykk for aktiviteten til beincellene, og derved gi et inntrykk av hvor fort beinvev brytes ned. Måling av disse er nyttige for å vurdere etterlevelse, men usikre i diagnostikk pga. biologisk variasjon.

Behandling

Forebyggende: Allerede fra ungdomstiden. Identifisering av risikofaktorer og rådgivning med tiltak: røyking, fysisk aktivitet og alkohol. Eldre bør tilrådes fysisk aktivitet. Alle bør få kostholdsråd mht. daglig inntak av kalsium (800 mg hos yngre og minst 1000 mg hos eldre) og vitamin D. Forebyggende tiltak er spesielt viktig for spesielt utsatte grupper, f.eks. de med pågående langvarig terapi med glukokortikoider eller aromatasehemmere, og jenter med spiseforstyrrelser og amenoré.
Etablert osteoporose: Det bør startes en langvarig forebyggende behandling mot videre beintap. Risikofaktorer søkes eliminert (obs. røyking, ernæring). Økt fysisk aktivitet (aktiv trim som f.eks. spaserturer) bedrer koordinering og fysisk form, og bidrar noe til å forhindre beintap i vektbærende skjelett. Hvis legemiddelbehandling startes, bør effekten vurderes med beinmassemåling etter 2–3 år. Hvis det foreligger sekundær osteoporose, bør beinmassemåling foretas hyppigere. Pasienten må sikres et tilstrekkelig inntak av kalsium (1–1,5 g/døgn) og vitamin D (800 E/døgn = 20 μg/døgn). Redusere risiko for fall i hverdagslivet og for brudd ved bruk av såkalte hoftebeskyttere som har vist seg å redusere risiko for lårhalsbrudd i utvalgte grupper (og som dekkes av folketrygden, jfr. § 5.14). Pasienter med gjennomgått hoftebrudd er en egen pasientgruppe, hvor det anbefales å administrere både booster-dose med vitamin D (50.000 – 100.000 IE per os) og zoledronsyre iv under sykehusoppholdet uten at bentetthet må måles i forkant.
1. Smertebehandling: Pasienter med brudd må få smertelindrende hjelp etter vanlige retningslinjer. Fysioterapeut kan være behjelpelig med informasjon om bruk av ryggen, bruk av støttebelte, avlastende hjelpemidler samt øvelsesbehandling. God informasjon om sykdommens natur er til hjelp i smertemestringen.
2. Spesifikk skjelettbehandling med legemidler har to mål: har to mål: Enten redusere beinnedbrytningen (hemme osteoklastenes aktivitet = resorpsjonshemning) eller øke beinoppbygningen (øke osteoblastenes aktivitet = formasjonsstimulering). Følgende legemidler som virker hemmende på resorpsjonen, er tilgjengelige: bisfosfonat, monoklonale antistoffer (denosumab), østrogenreseptormodulerende midler (raloksifen), østrogen og tibolon. For formasjonsstimulering har vi PTH (teriparatide) og androgene steroider. I praksis dominerer behandling med bisfosfonater kombinert med kalsium- og vitamin D-tilskudd. Om målet er maksimal beinmasseøkning, så bør PTH (teriparatide) gis før en resorpsjonshemmer.
  
  For å vurdere legemidlenes behandlingseffekt, kreves det dokumentasjon av reduksjon i risiko for å få beinbrudd i tillegg til effekten på beinmasse.
  - Bisfosfonater (alendronat, etidronat, ibandronat, risedronat og zoledronat) gir økning i benmasse hos kvinner med primær etablert osteoporose, og forekomsten av de fleste typer brudd avtar signifikant under behandling. Bruddforebyggende effekt er også vist ved gjennomgått brudd (rygg- eller lårhalsbrudd) selv om kvinnene i utgangspunktet ikke hadde redusert benmasse. Effekten hos menn er sannsynligvis som hos jevnaldrende kvinner, men ikke like godt dokumentert. Den bruddforebyggende effekten ser ut til å vedvare i flere år etter seponering, vurdert ut ifra studier med både alendronat og zoledronsyre.
  - Denosumab er en resorpsjonshemmer slik som bisfosfonater, og det administreres subkutant to ganger i året. Osteoklaster blir stimulert til beinnedbrytning av RANKL, som produseres av osteoblaster, og som bindes til RANK, en osteoklastreseptor. Denosumab er et humant monoklonalt antistoff mot RANKL. Behandlingen gir en beintetthetsøkning tilsvarende bisfosfonater, dessuten forebygges både ryggbrudd og perifere brudd. Hvis behandlingen avsluttes, så tilkommer et stort bentap og økning i bruddrisiko ganske raskt, slik at behandlingsløpet bør planlegges ved oppstart. Det kan være aktuelt å administrere bisfosfonat etter avslutning av denosumab-behandling, eller å kontinuere denosumab-behandling.
  - Raloksifen er et østrogenreseptormodulerende middel (SERM) som reduserer beintap hos postmenopausale kvinner. Dette fører til en reduksjon av brudd i ryggvirvler med omtrent samme effekt som bisfosfonater, men det er ikke dokumentert å redusere forekomst av perifere brudd. Indikasjonen vil være å redusere postmenopausalt beintap der bruk av østrogen eller bisfosfonat er uønsket.
  - Kombinasjonen østrogen/gestagen ser ut til å redusere risiko for brudd. Da undersøkelser viser at denne behandlingen også har vesentlige uønskede effekter (økt risiko for brystkreft og dyp venetrombose), bør den bare benyttes til behandling av osteoporose hos kvinner som har behov for lindring av postmenopausale plager eller som av spesielle årsaker har ønske om å benytte østrogen.
  - Tibolon er et syntetisk steroid med østrogen, gestagen og androgen effekt. Det forebygger beintap hos postmenopausale kvinner, men det er ikke utført studier som viser at denne effekten fører til reduksjon i bruddforekomst.
  - PTH (teriparatide) er den biologisk aktive delen av parathyreoideahormonet. Legemidlet gis som daglig subkutan injeksjon, og behandlingstiden er 24 måneder (kun en gang i livet). Medikamentet har en anabol effekt på beinvev. Behandlingen reduserer risiko for vertebrale og perifere brudd hos postmenopausale kvinner med primær osteoporose, og har vist effekt også ved steroidindusert osteoporose. En studie som sammenligner effekten av teriparatide mot alendronat ved glukokortikoidindusert osteoporose hos kvinner og menn, viser mindre beintap og færre ryggbrudd med teriparatide. Generelt vil den mest effektive bruddforebyggende behandling sannsynligvis være først å behandle 24 måneder med teriparatide, deretter bruke antiresorptiv terapi. Behandling med teriparatide er kostbar og har ikke refusjon på blå resept, men det kan søkes om refusjon på §3a hos pasienter med behandlingsrefraktær eller spesielt høy bruddrisiko.
  - Anabole steroider (androgener). Hos menn benyttes testosteron ved osteoporose forårsaket av hypogonadisme. Det er få studier, men det ser ut til at beinmassen vil øke under behandling. Det finnes ikke studier på bruddfrekvens. De viriliserende bivirkningene (se …) begrenser anvendeligheten hos kvinner.

Behandlingsvarighet:

Det er en utfordring å avgjøre beste tid for oppstart og eventuell avslutning av bruddforebyggende medikamentell behandling. Resorpsjonshemmere reduserer risikoen for osteoporotiske brudd, men de øker med tiltakende behandlingsvarighet også risikoen for kjevenekrose og atypiske lårskaftbrudd. I tillegg vet vi at bruddrisiko øker etter seponering av denosumab, og benmasse faller raskt etter avslutning av behandling med teriparatide. Den pragmatiske, men dårlig dokumenterte tilnærmingen er å ta ha en behandlingspause på 1-3 år etter 5-10 års behandling med bisfosfonater. Denosumab bør enten brukes livet ut, eller en bør behandle med et bisfosfonat rett etter avsluttet denosumab-behandling. Teriparatidebehandling bør etterfølges av behandling med resorpsjonshemmer.

Skjelettaffeksjon ved kreft

Skjelettet kan bli affisert på flere vis ved kreft. Aromatasehemmere som brukes mot brystkreft gir stort beintap, – det samme gjør hormonterapi ved prostatakreft. Mange kreftformer kan gi metastaser til skjelettet, – dessuten er noen kreftformer lokalisert i skjelettet primært, f.eks. myelomatose. Ved alle de nevnte skjelettaffeksjoner bør legemiddelbehandling vurderes, aktuelle legemidler vil være bisfosfonater eller denosumab. Det kan være flere behandlingsmål: Forhindre beintap og brudd, redusere metastaserelaterte smerter, forsinke metastaseutvikling og/eller behandle hyperkalsemi.