L17.3 Sykdomsmodifiserende (immunmodulerende) antirevmatiske legemidler (DMARDS)

Revidert: 25.02.2021

Innenfor muskel/skjelettsykdommene brukes betegnelsen konvensjonelle syntetiske DMARDS (csDMARDs) og biologiske DMARDs (bDMARDs), se L17 Monoklonale antistoffer ved muskel- og skjelettsykdommer.

Omfatter også:

Egenskaper

Det er klare forskjeller mellom de ulike sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidlene (DMARDs) når det gjelder kjemi, farmakologiske effekter og bivirkninger. Effekten av DMARDs på inflammasjon og symptomer og ev. redusert leddødeleggelse kommer gradvis (noen uker til 3-6 måneder), og de fleste påvirker SR/CRP og andre akuttfase‑reaktanter. De har også gunstig effekt på fysisk funksjonsevne, reduserer progresjonen av leddforandringer røntgenologisk (gjelder metotreksat, sulfasalazin, leflunomid, anakinra, abatacept, etanercept, adalimumab, infliksimab, golimumab, certolizumab, rituximab og tocilizumab, samt Janus-kinase-hemmere). Det kan dannes nøytraliserende antistoffer mot bDMARDs, såkalte antidrug antistoff (ADA), og dette kan medføre tap av effekt.

Indikasjoner

Brukes ved aktiv inflammatorisk sykdom. Ved revmatoid artritt vil en tilstrebe remisjon eller lav sykdomsaktivitet, ved spondylartritt er målet inaktiv sykdom.  har vist bedre effekt hos seropositive enn hos seronegative pasienter med revmatoid artritt . Ellers har man ikke greid å identifisere kliniske eller laboratoriemessige parametre som predikerer effekt av ulike DMARD. Metotreksat er det mest brukte DMARD. Sulfasalazin (av og til klorokiner) brukes ved mildere sykdomsformer. Aurotiomalat, auranofin og penicillamin brukes i praksis ikke lengre.

Siden sulfasalazin også har effekt ved spondylartropatier og psoriasisartritt, er det ikke uvanlig å velge sulfasalazin hyppigere ved seronegative artritter, særlig når pasientene også har sykdomsmanifestasjoner som man ser ved spondylartropatier. Metotreksat brukes ved alle typer av revmatoid artritt og regnes som standard DMARD-behandling ved denne sykdommen. Klorokin/hydroksyklorokin velges særlig i kombinasjon med metotreksat og sulfasalazin og ved sykdomstyper som har kliniske manifestasjoner som overlapper med systemisk lupus erythematosus eller beslektede sykdommer. Visse kombinasjoner av forskjellige typer DMARD gir økt effekt uten økt risiko for bivirkninger (f.eks. metotreksat + sulfasalazin + hydroksyklorokin).

De biologiske sykdomsmodifiserende preparatene (bDMARDs)  etanercept, adalimumab, infliksimab, certolizumab,golimumab, abatacept, tocilizumab og rituximab samt JAK-hemmerne (tsDMARD) rukes ved aktiv sykdom når metotreksat eller annen DMARD-behandling ikke har hatt tilstrekkelig effekt. b-/ og tsDMARDs har vist bedre effekt enn konvensjonelle syntetiske DMARDs (cs-DMARDs), særlig i kombinasjon med metotreksat ved revmatoid artritt. Etanercept, infliksimab, adalimumab, golimumab og certolizumab har også god sykdomsmodifiserende effekt ved ankyloserende spondylitt (AS), samt alvorlig aksial spondylitt uten radiologisk bekreftelse på AS (ikke dokumentert for infliksimab). JAK-hemmeren upadacitinib har også god sykdomsmodifiserende effekt ved AS. Alle fem virkestoff samt ustekinumab og upadacitinib har vist effekt ved psoriasisartritt . Ved juvenil kronisk artritt er det godkjent indikasjon for etanercept, adalimumab og tocilizumab. Anakinra har begrenset anvendelse, og brukes vesentlig ved systemisk barneleddgikt (Stills sykdom) samt cryopyrinassosierte periodiske syndromer.

Forskrivning av DMARD er en spesialistoppgave, men oppfølging og kontroll kan foregå som et samarbeid mellom fastlege og spesialist. Mange revmatologiske avdelinger har utarbeidet veiledninger for bruk og kontroll av disse midlene.

Før behandling bør pasientene kartlegges med generell klinisk undersøkelse og generell blodstatus (SR, Hb, CRP, hvite, trombocytter, ALAT, ASAT, ALP, kreatinin) og dessuten urinundersøkelse for å vurdere ev. kontraindikasjoner og for å ha et laboratoriemessig utgangspunkt. Pasientene som skal behandles med biologiske preparater, skal også screenes for latent tuberkulose etter nærmere retningslinjer, samt for hepatitt B og C.

Underkapitler