Kort oppsummering

• Symptomer, tegn: Hjertesvikt er et klinisk syndrom preget av symptomer og tegn på at hjertet ikke pumper nok blod til å møte kroppens behov. Symptomene er først og fremst dyspné og slitenhet ved anstrengelse, mens de viktigste tegnene er ødemer, knatrelyder over lungen og eventuelt bilyd over hjertet. Symptombyrde angis i New York Heart Association (NYHA)-klasse, fra klasse I (symptomfri) til IV (symptomer i hvile eller ved minimal aktivitet).

• Diagnostikk: Hjertesvikt diagnostiseres på klinisk mistanke (dyspné, ødemer) og bør bekreftes med ekkokardiografi. Natriuretiske peptider (NT-proBNP/BNP) har høy negativ prediktiv verdi, det vil si at et negativt svar taler sterkt imot hjertesvikt som årsak til akutt dyspné.

• Behandling: Det er viktig å finne og ev. behandle årsaken til hjertesvikten. Behandlingen ellers er først og fremst medikamentell. God medikamentell behandling gir både symptomlette og betydelig overlevelsesgevinst.

Generelt

Når hjertets pumpefunksjon ikke svarer til kroppens behov, øker fylningstrykkene i hjertet og minuttvolumet faller. Dette gir dyspné og /eller hevelse i underekstremitetene og eventuelt i abdomen (pga. høyt trykk i henholdsvis lungekarsengen og systemiske vener og kapillarer) og slitenhet ved anstrengelse. Samtidig aktiveres ulike kompensasjonsmekanismer, blant annet væskeretensjon og karkonstriksjon. Symptomene og de patofysiologiske prosessene oppstår i stor grad uavhengig av årsaken til hjertesvikt. Derfor er hjertesvikt et klinisk syndrom og ikke en etiologisk diagnose. Svikt av venstre ventrikkel er den dominerende årsaken til hjertesvikt. Ofte er det også sekundær høyre ventrikkelsvikt. Isolert høyre ventrikkelsvikt kan oppstå ved kardiomyopatier eller høyresidige hjerteinfarkter, kronisk lungesykdom eller lungekarsykdom.

Etiologi

Ca. 75 % av alle hjertesvikttilfeller skyldes iskemisk hjertesykdom eller hypertensjon. Andre årsaker er klaffefeil, primær eller sekundær myokardsykdom, vedvarende bradykardi eller takykardi, pulmonal hypertensjon eller medfødte hjertefeil. Hjertesvikt kan utløses eller forverres ved situasjoner som belaster sirkulasjonen, som nyoppstått iskemi eller arytmi, saltinntak, infeksjoner, anemi, thyreoideasykdom, uregulert diabetes, alkoholmisbruk eller endring av legemidler.

Epidemiologi

I Norge har antakelig 1–2 % av befolkningen, dvs. ca. 80 000–100 000 mennesker, hjertesvikt. Dette tallet er stigende. Vi antar at omkring halvparten av disse pasientene har redusert ejeksjonsfraksjon i venstre ventrikkel. Ca. 75 % av hjertesviktpasientene er over 75 år. 

Symptomer

1. Akutt venstresidig hjertesvikt domineres av symptomer fra lungekretsløpet: Hviledyspné, surklende respirasjon, hoste, skummende ekspektorat med ledsagende angst og uro. Bildet kan også preges av akutt kretsløpskollaps pga. lavt minuttvolum – kardiogent sjokk – med takykardi og lavt blodtrykk, døsighet og uro, blek, kald, klam hud og lav diurese, se T8 Akutt koronarsykdom (ustabil angina, hjerteinfarkt uten ST-elevasjon, hjerteinfarkt med ST-elevasjon)

2. Kronisk venstresidig hjertesvikt kan være betinget av manglende myokardial kontraksjonsevne pga. redusert kontraktilitet eller tapt muskelmasse (oftest med nedsatt ejeksjonsfraksjon) eller av fylningsproblemer som ved en stiv og lite ettergivelig, hypertrofisk venstre ventrikkel (oftest med normal ejeksjonsfraksjon). Begge tilstander kan gi lavt minuttvolum med allmennsymptomer som anstrengelsesdyspné, tretthet og slapphet (asteni), og stuvningssymptomer med dyspné, først ved anstrengelse, men siden også i hvile. Typisk øker dyspnéen ved horisontalt leie og kan gi nattlige dyspnéanfall. Når høyresidig hjertesvikt kommer i tillegg, utvikles høyresidige stuvningstegn som deklive ødemer, lever- og halsvenestuvning, pleuravæske, ev. ascites og nokturi. Væskeretensjonen gir vektøkning.

3. Akutt høyresidig hjertesvikt kommer som regel på toppen av symptomatologien ved en tilgrunnliggende lungesykdom eller lungekarsykdom som lungeemboli. Høyresidige stuvningstegn (se over) og lavt minuttvolum (se over) vil dominere. Akutt høyresvikt kan også sees ved akutt nedreveggsinfarkt. Dette betyr at skaden også affiserer høyre ventrikkel med hypotensjon og lavt minuttvolum som følge. I slike tilfeller er det viktig å gi væske for å fylle høyre ventrikkel godt.

4. Kronisk høyresidig hjertesvikt gir seg først og fremst uttrykk gjennom høyresidige stuvningstegn.

Klinisk inndeling

Hjertesvikt kan klassifiseres i fire grader etter New York Heart Association (NYHA):

1. NYHA I: Hjertesvikt uten symptomer

2. NYHA II: Hjertesviktsymptomer (dyspné, takykardi, tretthet) kun ved større fysiske anstrengelser som rask gange i motbakke. Pasienten kan gå 2–3 etasjer i trapp sammenhengende

3. NYHA III: Hjertesviktsymptomer ved lett til moderat fysisk anstrengelse som daglige aktiviteter, rolig gange på flat vei eller gange opp én etasje i trapp

4. NYHA IV: Symptomer i hvile eller ved minimal aktivitet som personlig stell

En slik inndeling er nyttig for å vurdere hastegrad med tanke på utredning og hyppighet av oppfølging. NYHA-klasse er sterkt assosiert til prognose. Ved forverring i NYHA-klasse bør man vurdere fornyet utredning med tanke på årsak til forverringen. Valg av behandling avhenger av om det er venstre eller høyre ventrikkel som svikter, og av ejeksjonsfraksjonen i venstre ventrikkel (se inndeling i typer hjertesvikt under).

Diagnostikk

Symptomene ved hjertesviktsyndromet er uspesifikke. Det er derfor viktig å mistenke hjertesvikt på bredt grunnlag, og særlig ved uforklart dyspné. Hjertesvikt bør spesielt mistenkes hos pasienter med kjent koronarsykdom, hypertensjon, diabetes og kronisk nyresvikt. Det bør gjøres klinisk undersøkelse med vekt på puls, blodtrykk, auskultasjon av hjerte og lunger, palpasjon av abdomen og å se etter ødemer. Det bør tas EKG og røntgen thorax. Det er viktig å avdekke ev. differensialdiagnoser som overvekt, lungesykdom, venøs insuffisiens, anemi, diabetes, thyreoideasykdom, lever- og nyresykdom. Derfor inngår relevante laboratorieprøver og spirometri i utredningen. 

Bestemmelse av natriuretiske peptider, B-type natriuretisk peptid (BNP) eller NTproBNP, er nyttig i den primære utredningen. En normal verdi av BNP tilsier at årsaken til dyspné mest sannsynlig skyldes annen sykdom (98 % negativ prediktiv verdi når det gjelder forekomst av hjertesvikt). Laboratoriet oppgir alders- og kjønnsspesifikke normalverdier, men ved verdier under 35 ng/l (BNP) eller 125 ng/l (NT-proBNP) er ubehandlet hjertesvikt svært usannsynlig. Hjertesviktdiagnosen bør bekreftes med ekkokardiografi, som er nødvendig for å avdekke etiologi og alvorlighetsgrad og for å bestemme behandling. Unge pasienter og pasienter med akutt debut eller alvorlige symptomer bør innlegges og utredes i sykehus. Eldre pasienter med moderate symptomer kan henvises til elektiv ekkokardiografi og følges opp i primærhelsetjenesten. Utredning med tanke på årsak til hjertesvikten er viktig. Koronarundersøkelse med CT eller invasiv koronarangiografi bør vurderes hos de fleste pasienter med nyoppstått hjertesvikt. Om takykardi eller iskemisk årsak ikke er sannsynlig, bør man vurdere magnetresonansundersøkelse (MR) av hjertet. MR kan også brukes til å anslå ejeksjonsfraksjon dersom det er dårlig innsyn ved ekkokardiografi. 

Difosfono-1,2-propanodikarboksylsyre (DPD)-scintigrafi kan bestilles ved fortykket hjertevegg og mistanke om avleiring av amyloid. Det må samtidig tas blod-og urinprøve på frie lette kjeder og lettkjederatio i blod for å utelukke lettkjede- (AL-) amyloidose.

Aktuelle nettressurser

UpToDate Heart failure treatment.

Den europeiske hjerteforeningens retningslinjer (https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-and-Chronic-Heart-Failure) med tillegg (2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure)