Kort oppsummering

• Generelt: Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) er en vanlig luftveissykdom hos voksne som oftest er relatert til luftveiseksponering fra røyk eller skadelige gasser eller partikler. Kols er karakterisert av kronisk luftveisinflammasjon, vedvarende luftstrømsobstruksjon og i enkelte tilfeller destruksjon av lungevev.

• Diagnostikk: Symptomer på luftveisobstruksjon. Spirometri etter bronkodilatasjon med funn FEV₁/FVC under LLN, evt. under 0,7. Videre gradering basert på FEV₁, symptomer og årlig antall forverringer. Rtg og CT thorax for vurdering av alternative diagnoser. Oksygen/blodgassmålinger for vurdering av respirasjonssvikt.

• Behandling: Røykeslutt og fjerning av skadelig luftveiseksponering. Fysisk trening og rehabilitering. Inhalasjonsbehandling med langtidsvirkende antikolinergika og/eller beta-2-reseptoragonist ved tungpust. Tillegg av inhalasjonssteroider ved hyppige forverringer, eosinofili > 0,3 x 10⁹/L eller lav FEV₁.

Generelt

Kols (kronisk obstruktiv lungesykdom), er en heterogen lungesykdom som er karakterisert av kroniske luftveissymptomer (tungpust, hoste og økt slimproduksjon) som er relatert til sykdom i luftveiene og/eller alveolene. Hovedkriteriet ved kols er påvisning av luftstrømsobstruksjon som ikke er fullt reversibel. Luftstrømobstruksjonen er vanligvis progredierende og er vanligvis relatert til en kronisk inflammatorisk reaksjon på skadelige partikler eller gass. I enkelte tilfeller kan også kols relateres til medfødte luftveistilstander, kroniske infeksjoner eller genetiske tilstander. 

Alle nivåer i luftveiene kan være påvirket ved kols, men hovedtyngden av symptomer skriver seg fra økt luftveismotstand i små, perifere luftveier samt destruksjon av alveoler ledende til emfysem i lungeparenkymet. 

Komorbiditet som aterosklerotisk hjerte- og karsykdommer, osteoporose, diabetes, lungekreft, depresjon og angst, underernæring, muskeltap og muskeldysfunksjon er vanlig ved alvorlig kols, og har ofte stor innvirkning på prognose og behandling.  

• Kols brukes som fellesbetegnelse på kronisk obstruktiv bronkitt og emfysem. Disse tilstandene ofte forekommer samtidig (når sigarettrøyking er årsaken) og i de fleste tilfeller vanskelig lar seg atskille. En del av disse pasientene kan også ha betydelig variasjon i luftstrømobstruksjonen, men FEV₁ vil aldri være normal. En langvarig bronkial astma, spesielt ufullstendig behandlet, kan gå over i en tilstand med irreversibel luftstrømsobstruksjon. 
  

• Kronisk obstruktiv bronkitt er karakterisert ved langvarig (mer enn 3 måneder årlig i løpet av 2 år) hoste, som regel med oppspytt. Grad av luftstrømsobstruksjon kan variere, men vil aldri være normal.

• Emfysem er en tilstand med unormal og permanent utvidelse av alveoler og respiratoriske bronkioler perifert for terminale bronkioler. Dette skyldes destruksjon av alveolesepta og elastiske fibre som holder de minste luftveiene åpne. Resultatet blir økt dynamisk kollaps og økt ekspiratorisk luftveismotstand, i tillegg til redusert areal for gassveksling. Grad av emfysem kan ofte vise dårlig samsvar med FEV₁, men man ser ofte nedsatt diffusjonsfaktor for CO og hypoksemi.

• Bronkiektasi er en tilstand med lokalisert utvidete bronkier og tilhører egentlig ikke de obstruktive lungesykdommer, selv om ektasier kan opptre sammen med en generell luftstrømsobstruksjon og være diffust utbredt i begge lunger som ved cystisk fibrose, ciliesykdommer og immunsvikt. Årsaken til bronkiektasier er ofte antatt å være residiverende infeksjoner, men tilstanden er ofte idiopatisk. Krever oftest CT thorax for diagnose.   

Etiologi

Den vanligste årsaken til kols er tobakksrøyking. Andre kjente årsaker i Norge er yrkesmessig eller annen eksponering for skadelig støv, gass og damp (bl.a. støv fra metaller, kull, stein, organisk materiale, kjemikalier). 

Lungesykdom som bronkopulmonale dysplasier, alvorlige infeksjoner og astma hos barn og yngre voksen kan manifestere seg som kols i voksen alder. Bronkiektasier er en tilstand med utvidete bronkier antatt grunnet tidligere infeksjoner og tilhører egentlig ikke de obstruktive lungesykdommer, selv om ektasier kan opptre sammen med en generell luftstrømsobstruksjon og være diffust utbredt i begge lunger.

Medfødt mangel på proteasehemmeren alfa-1-antitrypsin kan gi emfysem, også hos ikke-røykere.  

Symptomer

Typiske symptomer er tungpust, hoste og økt slimproduksjon. Tungpust merkes ved tidlig sykdom først ved anstrengelse, senere også ved lett aktivitet og i hvile. Ved fysisk undersøkelse kan man avdekke pipelyder spesielt ved ekspirasjon, forlenget ekspirium og manglende hjertedempning og sonor perkusjon ved hyperinflasjon/emfysem. Grad av hoste og ekspektorat kan variere betydelig. Ved forverringer oppleves symptomene som mer uttalte, i tillegg kommer ofte infeksjonssymptomer som feber og forverring av allmenntilstand.

Diagnostikk

Ved fysisk undersøkelse kan man avdekke pipelyder spesielt ved ekspirasjon, forlenget ekspirium og manglende hjertedempning og sonor perkusjon ved hyperinflasjon/emfysem. Personer med relevante symptomer, som er røykere/tidligere røykere eller har vært eksponert for gasser eller partikler, bør gjennomføre spirometri. Luftveisobstruktivitet defineres ut fra forholdet mellom post-bronkodilatasjon FEV₁ (forsert ekspiratorisk volum på 1 sekund) og FVC (forsert vitalkapasitet). Internasjonalt defineres en FEV₁/FVC-ratio < 0,7 som obstruktiv, men siden ratioen normalt faller ved økende alder vil en fiksert ratio medføre overdiagnostisering av kols hos eldre og en underdiagnostisering hos yngre. I ny norsk veileder for kols anbefales det å bruke LLN (lower limit of normal) for å definere obstruktivitet. Ved påvist obstruktivitet er det vanlig å gradere dette i henhold til den internasjonale GOLD-klassifiseringen:

• Grad I: Mild kols FEV₁ ≥ 80 % av forventet verdi 

• Grad II: Moderat kols 50 % ≤ FEV₁ < 80 % 

• Grad III: Alvorlig kols 30 % ≤ FEV₁ < 50 % 

• Grad IV: Svært alvorlig kols FEV₁ < 30 % av forventet  

Forventet verdi/referanseverdier skal være relevante for den norske befolkningen. Som standard i Norge anbefales GLI (Global Lung Initiative) sine referanseverdier. Spirometre som benyttes i diagnostikk må kalibreres regelmessig for å unngå feildiagnostikk. FEV₁ og FVC bør oppgis både absoluttverdi i liter samt forventet verdi i prosent, men FEV₁/FVC-ratio kun bør oppgis som tall mellom 0 og 1 og ikke i prosent av forventet for å unngå misforståelser. 

Spirometri med reversibilitetstest bør gjennomføres i en stabil fase, helst uten bruk av inhalasjonsmedikamenter i forkant. Spirometri gjøres for å registrere maksimum FEV₁, men også for å vurdere medikamenteffekt. Etter første spirometri gis SABA (f.eks. 0,2-0,4 mg salbutamol eller 1 mg terbutalin) alene eller i kombinasjon med SAMA (0,08–0,12 mg ipratropium) og spirometri gjentas etter 30-45 minutter. En positiv reversibilitetstest indikerer effekt av antiobstruktiv behandling. På den annen side vil en negativ reversibilitetstest ikke utelukke klinisk nytte av antiobstruktiv behandling. 

Ved FEV₁ < 1 liter eller 30 % av forventet, eller SaO₂ < 92 %, anbefales blodgassmåling. Alveolær hypoksi sammen med kronisk inflammasjon kan medføre pulmonal hypertensjon og bidra til utvikling av høyresidig hjertesvikt. Tegn på høyresidig hjertesvikt er ankelødem, forstørret lever og stuvning i vena jugularis. Ved alvorlig sykdom ser man ofte hyperkapni samtidig med hypoksemi. 

Utover lungefunksjon og blodgasser bør man også vurdere symptomer ut fra standardiserte spørreskjema som CAT eller mMRC, se Nettressurser nedenfor. Man bør også bruke frekvens og grad av kolsforverringer som en del av vurderingen. 

Rtg og/eller CT thorax kreves ikke for å sette diagnosen kols, men er ofte relevant for å vurdere grad av emfysem ved kols, samt for vurdering av differensialdiagnoser som bronkiektasier og interstitiell lungesykdom. Kols og spesielt emfysem er selvstendige risikofaktorer for utvikling av lungekreft. Offentlig screening av røykere med CT thorax har vist effekt på overlevelse, men er foreløpig ikke startet i Norge. 

Pasienter som får påvist kols uten røykeanamnese eller annen eksponering, eller kolspasienter under 50 år bør måle alfa-1-antitrypsin ved blodprøve, ved lave verdier bør man gjennomføre genetisk testing. Ved påvist sikker alfa-1-antitrypsinmangel bør nære familiemedlemmer også vurderes. 

Pasienter med kols har ofte risikofaktorer for flere andre tilstander, og komorbiditet er svært vanlig. Kolspasienter har mer enn doblet risiko for hypertensjon, koronarsykdom, hjertesvikt, lungekreft, diabetes, gastroøsofagal refluks, angst, depresjon, overvekt, underernæring, søvnapnø og adipositas, hypoventilasjonssyndrom m.fl. Vurdering og god behandling for komorbiditet kan ha betydelig innvirkning på prognosen ved kols, men er samtidig ressurskrevende og krever en god balanse mellom effektiv behandling og multifarmasi.  

Ikke-medikamentell behandling

Det viktigste tiltaket vil være røykeslutt eller å stanse eksponering fra skadelige gasser og partikler på bosted eller arbeidsplass. Strukturert røykeavvenning er den mest betydningsfulle intervensjonen ved kronisk obstruktiv lungesykdom (se eget kapittel om røykeavvenning). Røykestopp reduserer det akselererte tapet av lungefunksjon og er viktig uansett hvilket stadium av KOLS pasienten har. Nikotinsubstitusjon, bupropion og vareniklin kan være en hjelp for dem som er motivert for å slutte å røyke. 

Tverrfaglig rehabilitering er nyttig for de fleste pasienter som opplever KOLS-relaterte problemer i dagliglivet og bør fokusere på sykdomsforståelse, fysisk opptrening/mestring av daglige aktiviteter, medikamentkunnskap og trygderettigheter. Flere rehabiliteringsinstitusjoner har gode tverrfaglige tilbud som dekker dette. Både overvekt og underernæring er hyppig ved kols. Overvekt er assosiert med viktig komorbiditet som søvnapnø/OSAS og adipositas hypoventilasjonssyndrom. Underernæring, spesielt med rask forverring, er assosiert med økt dødelighet. Henvisning til klinisk ernæringsfysiolog kan være aktuelt ved BMI < 20 eller over 30.  

Medikamentell behandling

Medikamentell behandling ved kols består hovedsakelig av inhalasjonsmedikamenter, i noen tilfeller kombinert med peroral anti-inflammatorisk medikasjon. Inhalasjonsmedikamenter kan deles inn i tre hovedkategorier med beta-2-agonister (LABA og SABA), antikolinergika (LAMA og SAMA) og inhalasjonssterioder (ICS). Viser ellers til generell del for utfyllende opplysninger. LAMA, LABA og ICS finnes både som monoterapi, i LAMA/LABA-, LABA/ICS- eller LAMA/LABA/ICS-kombinasjon. ICS i monoterapi er ikke indisert ved kols. 

Inhalasjonsbehandling har dokumentert effekt på bedret lungefunksjon i form av økt FEV₁ og FVC, bedret livskvalitet, samt reduksjon i antall kolsforverringer. Tidligere studier med ICS/LABA eller LAMA har ikke vist effekt på overlevelse, men nyere studier med trippel ICS/LABA/LAMA i fiksert dose har imidlertid vist reduksjon i mortalitet enkelte pasientkategorier. Inhalasjonsbehandling har ikke vist å kunne redusere fall i lungefunksjon over tid. Bruk av ICS ved kols har vært grunnlag for betydelig diskusjon, men det er i dag konsensus om av ICS har en rolle i å forebygge forverringer/eksaserbasjoner. ICS viser best effekt hos pasienter med eosinofili over 0,3 x10⁹/L, og tilsvarende dårligere effekt ved eosinofili under 0,1. ICS er også assosiert med bedre effekt hos pasienter med tidligere astma og/eller ACOS. Samtidig gir ICS en noe høyere risiko for pneumoni som gjør at behandling med ICS bør vurderes nøye. 

Tidligere var FEV₁ brukt som viktigste parameter for å vurdere inhalasjonsbehandling, men de senere år har man i større grad tatt hensyn til både habituell symptombyrde samt hyppighet av kolsforverringer. Symptombyrde kan vurderes ved strukturerte spørreskjema som CAT eller mMRC, hvor førstnevnte er mest i bruk i Norge. CAT ≥ 10 eller mMRC ≥ 2 angir betydelige symptomer. To eller flere moderate forverringer eller minst en sykehusinnleggelse per år ansees som signifikant. Ulike behandlingsstiger eksisterer internasjonalt, men de fleste følger prinsippet om å øke opp behandling ved økende symptomer. I Norge anbefales nå en firetrinnsmodell: 

1. SABA eller SAMA kan tilbys pasienter ved lette symptomer og/eller før anstrengelser, men anbefales ikke som regelmessig behandling. 

2. Ved kroniske symptomer (mMRC ≥2, CAT ≥10, CCQ > 1,5) og hyppige forverrelser bør en starte behandling med LAMA eller LABA. 

3. Kombinasjon av LAMA og LABA hvis ikke tilstrekkelig effekt ved trinn 2. 

4. Inhalasjonssteroider (ICS) i tillegg til LABA eller LABA/LAMA kan vurderes hos pasienter som har hyppige forverringer tross behandling med LAMA/LABA, samt ut fra gradering av kols ut fra FEV₁ og grad av eosinofili.  

Hos pasienter med astma/ACOS bør man vurdere ICS allerede på trinn to sammen med LABA, og med tillegg av LAMA hvis utilstrekkelig effekt. Ved foreskrivning eller endring av inhalasjonsmedikament bør effekten alltid evalueres etter en kort periode hvor man vurderer effekt, inhalasjonsteknikk og etterlevelse. Spesielt ICS bør vurderes for tilbaketrekking hvis ikke sikkert behov og/eller bivirkninger. 

Internasjonalt har mange veiledere benyttet GOLD sin ABCD-modell, nå endret til en ABE-modell som er basert på FEV₁, symptomer og eksaserbasjoner. I praksis skiller denne seg lite fra anbefalt modell i norsk veileder. 

For dosering av inhalasjonsmedikamenter vises det til informasjon om det enkelte preparat, men i hovedsak er kombinasjonspreparater tilgjengelig med en enkelt, fiksert dose ved kols. For behovsmedikasjon med SABA og SAMA vises det til avsnittet om akutt kolsforverring. 

Forstøverbehandling med SABA og SAMA anbefales i utgangspunktet ikke til vedlikeholdsbehandling ved kols: Man har ikke evidens for gunstige langtidseffekter ved bruk av SABA og SAMA, i tillegg medfører forstøverapparat risiko for overforbruk av SABA og SAMA som er assosiert med dårlig prognose. LABA og LAMA er ikke tilgjengelig til forstøverapparat i Norge per i dag. Hovedindikasjon for forstøverbehandling ved kols er samtidige bronkiektasier/slimstagnasjon hvor hypertont eller isotont saltvann kan benyttes, evt. i kombinasjon med salbutamol/ipratropium. Ved bruk av forstøverapparat bør langtidsvirkende inhalasjonsmedikamenter som hovedregel kontinueres.  

Enkelte pasienter har nytte av tilleggsbehandling med peroral antiinflammatorisk behandling grunnet utilstrekkelig effekt av inhalasjonsmedikamenter alene: 

• Roflumilast, peroral fosfodiesterase-4-hemmer som hemmer nedbrytning av cAMP. Har vist 15-20 % reduksjon i moderate til alvorlige forverringer ved alvorlig KOLS. Diare og vekttap er vanlige bivirkninger og bruk bør unngås hos undervektige pasienter. 

• Peroral glukokortikoidbehandling bør begrenses til kortvarige kurer ved kolsforverring. Det mangler evidens for langvarig peroral bruk, samtidig som dette er knyttet opp mot en rekke bivirkninger. I spesielle tilfeller hos pasienter med svært hyppige forverringer har det likevel vært klinisk tradisjon for å behandle utvalgte pasienter over lengre tid. Dosen bør da begrenses til lavest mulig effektive dose, f.eks. Prednisolon 2,5-5 mg daglig, og man bør tilby forebyggende behandling mot osteoporose, noe som også aktuelt ved hyppige men kortere kurer med glukokortikoider. 

• Langtidsbehandling med makrolider har i enkelte studier vist å kunne redusere antall kolsforverringer hos pasienter med høy symptombyrde. Grunnet fare for resistensutvikling har man i Norge avstått fra å anbefale langtidsbehandling, men dette kan likevel vurderes hos utvalgte pasienter under særskilt oppfølging. 

• Vaksinering Influensavaksinering anbefales årlig (om høsten) til pasienter med kols, spesielt til pasienter med alvorlig sykdom og hos de som er eldre enn 65 år. Pneumokokkvaksinering med 23 serotyper anbefales til kolspasienter med alvorlig sykdom og eldre enn 65 år. Revaksinering hvert 6. år. Covid-19-vaksinering bør gjøres etter gjeldende retningslinjer. RSV-vaksine kan vurderes på individuelt grunnlag. 

• Teofyllin har en lett bronkodilaterende effekt, men gir lite eller ingen tilleggseffekt til inhalasjonsbehandling og er knyttet til ulike bivirkninger. Teofyllin anbefales ikke lenger som en del av standard behandling av kols.

• Hostedempende legemidler er kontraindisert for fast bruk ved stabil kols.

• Langtidsbehandling med oksygen i hjemmet vil kunne bedre prognosen ved kronisk hypoksemi (gjentatte målinger i stabil fase; PaO₂ < 7,3 kPa eller PaO₂ < 8 kPa ved samtidig polycytemi eller cor pulmonale, evt. SaO₂ < 92 %). Målet er å bringe PaO₂ > 8 kPa svarende til en arteriell oksygenmetning > 90-92 %. Hos de fleste pasienter kan dette oppnås ved en oksygentilførsel via nesekateter. Oksygen kan leveres som flytende oksygen på flaske, eller via oksygenkonsentrator som er vanligere i dag. Pasienter som er mobile kan tilbys bærbart utstyr. Fortsatt bilsertifikat krever en PaO₂ > 7,3 kPa og PaCO₂ <6,7. Oksygenbehandling til pasienter som har adekvat oksygenering i hvile, men desaturasjon ved aktivitet er omdiskutert da man ikke har sikker evidens for langvarig klinisk effekt. Vedvarende røyking er kontraindikasjon for oksygenbehandling i hjemmet.

• Det er fare for alvorlig hypoksemi på flyreiser dersom kolspasienter har PaO₂ < 8 kPa på bakkenivå. Pasienter med oksygenmetning lavere enn 92 % på havnivå kan vurderes for oksygentilførsel under flyreise. Pasienten anbefales å kontakte flyselskapet, HELFO og oksygen-/utstyrsleverandør i god tid før flyreisen. Hypoksitest før flyreisen (high- altitude simulation test – HAST) med en luftblanding med 15 % O₂ kan avklare risikoen for fall i oksygenmetning samt gi veiledning om dosering. 

• Langtids non-invasiv ventilasjon (NIV), også kalt hjemme-NIV eller hjemme-BIPAP kan være et behandlingsalternativ for utvalgte pasienter med kronisk hyperkapnisk respirasjonssvikt. Behandlingseffekt er størst hos pasienter med PaCO₂ > 7 i habituell tilstand, og forutsetter at behandlingen er av en intensitet som gjør at PaCO₂ normaliseres. NIV behandling kan ved behov kombineres med oksygenbehandling. 

• Kirurgi/intervensjon kan være relevant hos noen få utvalgte pasienter. Ved heterogent utbredt emfysem kan segmenter/lapper med uttalte emfysembullae fjernes ved kirurgi. Tilsvarende kan betydelig affiserte områder behandles med endobronkiale ventiler/coiler slik at disse faller sammen, og hvor man kan oppnå bedret ventilasjon av mindre affiserte områder. Utvalgte pasienter med kort forventet levetid kan også etter gitte kriterier vurderes for lungetransplantasjon.  

Kontroll og oppfølging

Diagnostikk og behandling av kols kan gjøres av fastlege uavhengig av alvorlighetsgrad. Pasienter med symptomgivende kols bør kontrolleres en gang årlig, samt 4 uker etter kolsforverring. 

Henvisning til lungespesialist kan vurderes hos pasienter med usikker diagnose, raskt fall i FEV₁, hyppige eksaserbasjoner, betydelige symptomer på tross av relevant behandling eller ved vurdering for oksygenbehandling (se kriterier over). Rehabilitering bør vurderes hos alle pasienter som er symptombegrenset av kols.  

Nettressurser

COPD Assessment Test (CAT) website for members of the public. Testskjema på norsk.

mMRC og beregning av BODE-index. Norsk versjon (mai 2010, Glittreklinikken, LHL).

Kilder

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - 2023: Agusti A, Vogelmeier C et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2023 report. https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/ 

ERS/ATS: Wedzicha J, Krishnan J et al.Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline https://erj.ersjournals.com/content/49/3/1600791 

ATS: Nici L, Aaron D et al. Pharmacologic Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease – An official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline 2020 https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202003-0625ST 

Norsk forening for lungemedisin 2022: Gulsvik A, Henrichsen S et al. Veileder for kols https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-forening-for-lungemedisin/fag/veiledere/retningslinjer-for-kols/ 

Läkemedelsverket 2023: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – behandlingsrekommendation https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/sok-behandlingsrekommendationer/kroniskt-obstruktiv-lungsjukdom-kol--behandlingsrekommendation#hmainbody1 

NICE 2018: Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management https://www.nice.org.uk/guidance/ng115/resources/chronic-obstructive-pulmonary-disease-in-over-16s-diagnosis-and-management-pdf-66141600098245