G10 Eldre og legemidler

Publisert: 31.12.2015

Sabine Ruths, Jørund Straand

Generelt

Legemidler spiller en fremtredende rolle i forebygging og behandling av sykdommer og plager hos eldre. Fysiologiske aldersforandringer, konsekvenser av økt sykelighet og praktiske vansker knyttet til medisineringen gjør at legemiddelbehandling ofte kan være spesielt problematisk hos eldre pasienter. Samtidig bruk av mange legemidler innebærer økt bivirkningsrisiko og større fare for legemiddelinteraksjoner. Kompliserte legemiddelregimer kan i praksis umuliggjøre gjennomføring av medisineringen slik som planlagt. En nylig klinisk vurdering må alltid ligge til grunn for en legemiddelgjennomgang.

Både over- og underbehandling forekommer hyppig hos eldre. Mange legemiddelrelaterte problemer er knyttet til bruk av psykofarmaka, f.eks. i form av interaksjoner mellom forskjellige typer psykofarmaka, bruk av psykofarmaka med økt risiko for bivirkninger, at indikasjonsgrunnlaget er mangelfullt, at behandlingen kontinueres for lenge eller at doseringen er for høy. Kronisk hjertesvikt T8 Kronisk hjertesvikt, atrieflimmerT8 Atrieflimmer og demens T5 Demens er tre eksempel på diagnoser som bare forekommer isolert i rundt 5% av pasientene. De aller fleste har en eller flere tilleggssykdommer der behandling av den enkelte diagnosen kan skape problemer for de andre. Her blir det derfor helt nødvendig å foreta systematiske gjennomgang av totalmedikasjon med jevne mellomrom for å optimalisere behandlingen og for å seponere eller bytte ut midler som er kontraindiserte eller strengt tatt unødvendige. Mange eldre mennesker behandles med legemidler ordinert av forskjellige leger, og det er ikke sjelden at behandlingen forlenges selv om indikasjonsgrunnlaget ikke (lenger) er til stede (depresjon). For eldre pasienter er det derfor spesielt viktig at legen har oppdatert oversikt over hvilke medisiner den enkelte pasient skal ta (Legemiddelsamstemming). Like viktig er det at man har velfungerende rutiner for regelmessige legemiddelgjennomganger der behandlingen revurderes og prioriteres.

Se også G24 Legemiddelgjennomgang (LMG).

Årsaker til endret legemiddelvirkning hos eldre

Publisert: 31.12.2015

Virkningen av legemidler kan endres i høy alder, både når det gjelder karakter og styrke. Eksempel på det første er relativt hyppig opptreden av bivirkninger som sjelden sees hos yngre pasienter (f.eks. delirium T5 Delirium eller synkope og ortostatisk hypotensjon T8 Synkope og ortostatisk hypotensjon). Farmakokinetiske og -dynamiske endringer hos eldre er viktige grunner til at legemiddelresponsen kan forandres mye med alderen (se nedenfor).

Fordi virkningen av aldring og sykdom på legemidlers effekt ytrer seg forskjellig fra individ til individ, øker variabiliteten i respons med alderen. Større sykelighet i eldre år betyr dessuten at man i større grad må ta kontraindikasjoner med i betraktning når det gjelder valg av legemiddel. Det er derfor en viktig oppgave at legen tilpasser legemiddelvalget og justerer doseringen hos den enkelte pasient.

Farmakokinetiske endringer hos eldre

Aldring og sykdomsprosesser kan føre til markerte forskyvninger i farmakokinetiske forhold. Det har stor praktisk betydning at kroppsvekten ofte er sterkt nedsatt hos kronisk syke gamle. Fra ung voksen alder reduseres nyrefunksjonen med ca. 1 % årlig. Dersom det foreligger nyresykdom som diabetisk eller hypertensiv nefropati, ev. sekvele etter tidligere nefritt, kompromitteres nyrefunksjonen ytterligere. Fordi muskelmassen og kreatininsyntesen avtar med alderen, reflekterer serum-kreatinin dårlig kreatininclearance. Beregnet glomerulusfiltrasjon (kidney.org/professionals/tools) gir et bedre estimat for nyrefunksjonen hos eldre. Også mikroalbuminuri er tegn på sviktende nyrefunksjon. De fleste personer over 85 år har moderat eller alvorlig nedsatt glomerulusfiltrasjon. Den praktiske konsekvensen av dette er at man bør være spesielt varsom med bruk av legemidler med lav terapeutisk indeks (små marginer mellom terapeutisk og toksisk dose) og som skilles ut renalt (f.eks. aminoglykosider, litium, digoksin) dersom det finnes sikrere alternativer. For legemidler eller metabolitter som i hovedsak utskilles via nyrene, er det ofte påkrevet med nedjustering av doseringen. Eksempler på slike legemidler er ACE-hemmere, metformin, allopurinol, spironolakton og sotalol. Legemidler som virker lokalt i blæren, f.eks. nitrofurantoin, forutsetter også tilnærmet normal nyrefunksjon for å oppnå adekvat konsentrasjon. Legemidler som f.eks. NSAID, koksiber, ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorantagonister og diuretika kan hos eldre med nedsatt nyrefunksjon bidra til ytterligere forverring av nyrefunksjonen. Bruken av disse må derfor nøye overvåkes, særlig i de første månedene etter at behandlingen er instituert og ved endringer i klinisk tilstand eller i øvrig medisinering.

Gyldigheten av anførte «terapeutiske vinduer» for serumkonsentrasjon av ulike legemidler er ikke alltid like godt dokumentert hos gamle. Hvis man doserer legemidler i henhold til serumkonsentrasjon (f.eks. digoksin, antiepileptika) bør man primært sikte seg inn mot verdier i nedre tredjedel av terapiområdet og følge den kliniske effekten. Påvisning av en tydelig subterapeutisk serumkonsentrasjon hos en pasient der sykdommen er velkompensert bør ellers føre til at man overveier seponering. Genetisk bestemt variasjon i legemiddelomsetningen i leverens CYP-system er spesielt praktisk viktig for eldre ettersom så mange eldre bruker legemidler der rundt hver tiende pasient enten er «ultrarask» eller «langsom» omsetter. Se G11 Individualisert legemiddelbehandling. Legemiddelanalyse med kontroll av serumnivå er aktuelt både dersom en pasient ikke responderer på vanlig terapeutisk dose eller om vedkommende får doserelaterte bivirkninger ved standarddosering.

Med alderen finner det sted en gradvis økning av kroppens relative fettmengde, mens det intracellulære væskevolumet reduseres. Men det er også vanlig å gå ned i vekt i høy alder med lite kroppsfett, og mange av de eldste i Norge er svært magre.

  1. Fettløselige legemidler får et større distribusjonsvolum hos normalvektige eldre, som gjør at utskillelsen forsinkes og virketiden forlenges. Eksempler er acetylsalisylsyre, doxazosin, furosemid og flere benzodiazepiner. Halveringstiden for diazepam øker med alderen fra 20–50 timer hos unge voksne inntil 110 timer hos gamle.

  2. For vannløselige legemidler blir forholdet omvendt; plasmakonsentrasjonen stiger raskere mens virketiden reduseres. Eksempler er enalapril, ketoprofen, levodopa, paracetamol, thyreoideahormoner (og alkohol).

Farmakodynamiske endringer hos eldre

Et legemiddels effekt avhenger ikke utelukkende av dets konsentrasjon i kroppen, men også av reseptorenes antall og sensitivitet. Reseptortettheten avtar med alderen. Dette betyr at det skal mindre til av et legemiddel som blokkerer en reseptor (f.eks. betablokkere) for å oppnå en høygradig blokade og klinisk effekt. Derfor bør en for eksempel starte med lave doser av betablokkere og øke langsomt (start low, go slow). Reseptortettheten er dynamisk og vil reduseres ved langvarig bruk av agonist (f.eks. opiater), mens den vil øke ved langvarig bruk av antagonist (f.eks. betablokkere, antipsykotika). Den kliniske effekten av økt reseptortetthet fører bl.a. til at man kan få rebound-effekter. Bråseponering av betablokkere kan gi både angina pectoris og hjerteinfarkt. At benzodiazepiner har en sterkere effekt hos eldre enn hos yngre skyldes delvis økt sensitivitet av reseptorene i hjernen.

Kroppens evne til å kompensere for overskytende legemiddeleffekter (homeostase) svekkes også med alderen. F.eks. fører antidiabetika lettere til hypoglykemi hos eldre, og blodtrykkssenkende midler fører lettere til (ortostatisk) hypotensjon. Det siste er ofte et resultat av bruk av forskjellige legemidler (antihypertensiva, nitrater, psykofarmaka m.fl.) som via forskjellige mekanismer bidrar til å senke blodtrykket.

Bivirkninger hos eldre

Publisert: 31.12.2015

Multimorbiditet, polyfarmasi, legemiddelinteraksjoner, endret farmakokinetikk eller -dynamikk og nedsatt legemiddeltoleranse bidrar alle til økt forekomst av legemiddelbivirkninger i eldre år. De fleste bivirkningene utgjøres av kjente legemiddeleffekter hvor virkningen(e) er for sterk(e). Omkring hver tiende sykehusinnleggelse av eldre mennesker skyldes legemiddelrelaterte problemer, det være seg manglende etterlevelse, feilbruk, bivirkninger eller legemiddelinteraksjoner. Fatale legemiddelbivirkninger forekommer hyppigst blant eldre. Legemiddelbivirkninger underdiagnostiseres i stor grad. Dette skyldes bl.a. at symptombildet ofte bare oppfattes som forverring av eksisterende sykdom, som tegn på ny sykdom eller som uttrykk for normal aldring. Det kan dessuten skape diagnostiske problemer at bivirkninger hos eldre ofte gir lite uttalte, til dels uspesifikke og annerledes kliniske manifestasjoner enn hos middelaldrende. Typiske eksempler er delirium (akutt forvirring), vekttap, falltendens og forstoppelse.

Eldre er spesielt utsatt for følgende legemiddelbivirkninger:

  1. Antikolinerge bivirkninger (munntørrhet, obstipasjon, urinretensjon, delirium, ortostatisk blodtrykksfall, svekket kognisjon) er utbredt hos eldre og kan skyldes en lang rekke ulike legemidler. Delirium forekommer hos 10–24 % av eldre som innlegges i sykehus og ytterligere 5–30 % utvikler delirium i løpet av oppholdet. Akutt sykdom, f.eks. infeksjoner, er ofte utløsende årsak, men nylig instituerte legemidler er ofte en medvirkende årsak. Eksempel på vanlig brukte legemidler som gir høy risiko for delirium er opioidanalgetika, anxiolytika og hypnotika (diazepam), trisykliske antidepressiva (spesielt amitriptylin og doksepin), antipsykotika (fentiaziner og butyrofenonderivater – personer med demens er spesielt utsatt), antiparkinsonmidler, antikolinergika (f.eks. urinblærerelaksantia), NSAID og andre midler som f.eks. digitoksin, cimetidin og furosemid.

  2. Gastrointestinale plager (kvalme, brekninger, diaré) som medfører anoreksi og vekttap kan være bivirkning av legemidler som f.eks. jernmedikamenter, digitoksin, SSRI, NSAID, antikolinesteraser, bisfosfonater og metformin.

  3. Fall er den hyppigste ulykkesårsaken hos eldre. Bruk av alle typer psykofarmaka medfører økt fallrisiko (sedasjon, svekket muskeltonus), mens antihypertensiva (hypotensjon) og nitrater (hypotensjon og bradykardi) øker fallrisiko særlig i startfasen og ved bruk av relativt høye doser. Osteoporose er en fryktet tilstand i høy alder fordi lårhalsbrudd eller brudd i ryggsøylen ofte medfører store funksjonstap. Fordi systemisk bruk av glukokortikoider øker risikoen for osteoporose, bør slik behandling begrenses mest mulig. Protonpumpehemmere (PPI) ser ut til å kunne redusere kalsiumopptak og øke bruddrisiko. Ved langtidsbehandling med diuretika kan det være aktuelt å ta hensyn til at furosemid øker den renale kalsiumutskillelsen mens det motsatte er tilfelle med tiazider. Nyere forskning tyder på at antidepressiva med serotonerge effekter, benzodiazepiner og z-hypnotika kan påvirke beinstrukturen og gi økt bruddrisiko. For øvrig er det aktuelt å behandle etablert osteoporose hos eldre etter vanlige retningslinjer (se også bisfosfonater).

Legemidler som ikke bør brukes og legemiddelkombinasjoner som bør unngås

Det finnes ingen generell konsensus om hvilke legemidler som skal unngås brukt hos gamle. Enkelte legemidler er likevel beheftet med så hyppige eller så farlige bivirkninger at man i flere land har utarbeidet konsensusbaserte kriterier for problemlegemidler, f.eks. NorGeP (Norge) og STOPP/START (konsensus mellom 13 europeiske land). De sistenevnte har blitt oversatt til norsk. Se Tabell 1 START G24 Tabell 1 START-2, Tabell 2 STOPP G24 Tabell 2 STOPP-2 og Tabell 3 NorGeP-kriteriene G24 Tabell 3 NorGeP.

Samtidig bruk av flere forskjellige legemidler øker risikoen for interaksjoner. Dette resulterer enten i sterkere effekt enn forventet, eller at en terapeutisk effekt blokkeres eller svekkes. Se Legemiddelverkets interaksjonssøk.

Risikolegemidler hos eldre - eksempler

Trisykliske antidepressiva, spesielt amitriptylin og doksepin, har så kraftig antikolinerg virkning at de som hovedregel ikke bør benyttes til eldre. Langtidsbruk av benzodiazepiner er vanlig hos gamle. Effekten av slik behandling er ikke dokumentert, men det er grunn til å forvente at dette innebærer reversibel svekkelse av hukommelsen. Ikke steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) brukes i hovedsak ved smerter pga. artrose og degenerative skjelettforandringer. NSAID medfører økt risiko for mage- og tarmblødninger, nyresvikt, væskeretensjon og økt blodtrykk hos gamle og bør om mulig erstattes ved ev. vektreduksjon, fysisk aktivitet og adekvat bruk av paracetamol.

Blødningskomplikasjoner til antikoagulasjonsbehandling er ikke uvanlig i høy alder og kan ha drastiske konsekvenser, som f.eks. hjerneblødning. Ved riktig gjennomført behandling i det aktuelle området for atrieflimmer (INR 2,0–3,0) er gevinsten vanligvis større enn risikoen. Fordi mange gamle har vansker med å gjennomføre kompleks legemiddelbehandling, og konsekvensene av feilbruk av warfarin kan være så alvorlige, må realismen i praktisk gjennomføring av behandlingen tillegges stor vekt. Hos personer med ustabile INR-verdier, redusert compliance eller falltendens bør indikasjon for behandling med warfarin revurderes. Når det ordineres et nytt legemiddel til en warfarinbruker, skal det alltid vurderes på forhånd om det nye midlet kan interagere med antikoagulasjonsbehandlingen. DOAK har delvis erstattet warfarin og bruken er økende, men sikkerheten er heller dårlig dokumentert for gamle og skrøpelige.

Det er dokumentert at behandling av essensiell hypertensjon hos eldre kan redusere fremtidig risiko for hjerneslag, hjerteinfarkt og hjertesvikt. Det er imidlertid grunn til å minne om at eldre er mer følsomme for raske blodtrykksforandringer, og at markert blodtrykksfall også kan utløse myokardiskemi og iskemisk hjerneslag.

Se Helsenorge/Eldre og medisiner

Medisineringssvikt

Publisert: 31.12.2015

Sannsynligheten for feilbruk øker når mange legemidler skal brukes samtidig. Men det er også mange andre årsaker til at gamle ofte ikke klarer å etterleve ordinasjonen så godt som ønskelig. Felles forståelse mellom lege og pasient om behandlingens formål og om hvordan den rent praktisk skal gjennomføres, fremmer riktigere medisinbruk. I tillegg til muntlig forklaring bør legen også gi skriftlig informasjon om medisinene som skal tas og hvordan. Dette kan gjøres gjennom utskrift av ajourført legemiddelliste hver gang det blir gjort endringer i medisineringen. Bruksanvisningen på resepten må inneholde opplysninger både om dosering og grunn for bruk. Doseringseske eller multidosepakning er verdifulle hjelpemidler, men egner seg ikke for medisiner med kortvarig eller variabel dosering eller som skal tas ved behov. For det økende antall hjemmeboende eldre hvor hjemmesykepleien administrerer medisineringen, er det spesielt viktig at fastlege og hjemmesykepleien regelmessig har kontakt for samstemming av legemiddellisten som skal gjelde for felles pasienter, og at legen regelmessig gjør en fornyet klinisk vurdering av spesielt pasienter som bruker mange legemidler.

Informasjon om legemiddelbruken oppfattes ofte dårlig pga. sansesvikt (syn, hørsel). Snapplokk, tablettforpakninger med barnesikring, kan være vanskelig å åpne for personer med artrose, lammelser eller tremor. Insulinsprøyter, øyedråper og ulike inhalasjonsapparater kan være spesielt problematiske å bruke for gamle. Svekket hukommelse og andre mentale problemer byr på utfordringer i forhold til medisinbruk. Legen må være spesielt oppmerksom på dette og legge opp medisineringen deretter. Alle disse forholdene understreker betydningen av å ha et velfungerende samspill mellom lege, pasient og pasientens støtteapparat (pårørende og kommunale pleie- og omsorgstjenester).

Forebyggende medikasjon til eldre

Publisert: 31.12.2015

Sist endret: 21.04.2016

Generelt

Det er vanlig å anbefale eldre å bruke tran eller vitamin D-tabletterL23 Vitamin D og analoger daglig. Noe av begrunnelsen for dette er den høye forekomsten av osteoporoseassosierte brudd i Norge, og at forholdsvis mange eldre har lave vitamin D-nivåer, bl.a. fordi mange i hovedsak oppholder seg innendørs. Vitamin D-tilskudd har også dokumentert effekt på muskelfunksjon i underekstremitetene og immunrespons.

JernprofylakseL4 Jernmedikamenter skal ikke gis med mindre pasienten har kliniske eller laboratoriemessige tegn på sviktende jernbalanse.

Det kan være aktuelt å behandle risikofaktorer for sykdom (essensiell hypertensjon, forhøyet kolesterol, risiko for beinskjørhet) også hos eldre. Indikasjon for slik behandling må imidlertid vurderes individuelt i lys av totalsykeligheten og leveutsiktene for den enkelte. Samtidig må man unngå overbehandling. Det systoliske blodtrykket bør holdes over 100 mm Hg, etter måling liggende og stående. Av hensyn til bl.a. myokardperfusjonen bør det diastoliske blodtrykket holdes over 70 mm Hg.

Vaksiner til eldre

Følgende vaksiner til eldre og alders- og sykehjemsbeboere kan være aktuelle:

Aktuelle nettressurser

Kilder

Vaksiner til eldre G10 Vaksiner til eldre

Generelle retningslinjer for behandling av eldre med legemidler

Publisert: 31.12.2015

  1. Aldersforandringer kan hverken stoppes eller helbredes med legemidler! Indikasjon for legemiddelbehandling må være adekvat, målsettingen klart definert og gjennomføringen må være realistisk.

  2. Ved innledning av behandlingen bør minste pakningsstørrelse forskrives. Revurder medikasjonen før behandlingen fortsetter.

  3. Forskriv så få legemidler som mulig. Prioriter de viktigste legemidlene. Vurder dosenedtrapping og seponering hvis sykdommen er i god fase. Unngå gjentatt utstedelse av resepter på telefonisk forespørsel hvis pasienten ikke er kontrollert klinisk.

  4. Bruk enkle regimer (doseintervall helst ikke kortere enn 12 timer). Fordi sikkerheten som regel er dårlig dokumentert hos eldre for nyregistrerte legemidler, må disse brukes med forsiktighet. Gi skriftlig informasjon, og instruer pårørende og andre som hjelper pasienten.

  5. Glem ikke at farmakodynamiske og farmakokinetiske forhold ofte er endret hos gamle, og at titrering av dosen ofte er nødvendig. Interaksjoner forekommer oftere som følge av større legemiddelbruk i høy alder.

  6. Etabler rutiner for jevnlig oppdatering og oversikt over totalmedikasjonen til den enkelte pasient. Vurder jevnlig totalmedikasjon til hver pasient og revurder dine diagnostiske indikasjoner.

  7. Legemiddelseponering skjer best kontrollert gjennom først å redusere dosen. Oppfølging av pasienten er like viktig som når man starter opp med en behandling.

  8. En systematisk legemiddelgjennomgang bør gjøres ved skifte av omsorgsnivå og med jevne mellomrom hos eldre med multimorbiditet som bruker mange legemidler. Se G24 Legemiddelgjennomgang (LMG) .

Underkapitler