Bakgrunn

Både nasjonale og internasjonale studier viser at legemidler ofte ikke brukes optimalt, og at legemiddelrelaterte problemer (LRP) forekommer hyppig både i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Videre er det vist at opptil 50–80 % av disse problemene kan forebygges. Med et legemiddelrelatert problem menes «en hendelse eller et forhold som skjer i forbindelse med legemiddelbehandling og som reelt eller potensielt interfererer med ønsket helseeffekt». Med potensielt problem menes forhold som kan forårsake legemiddelrelatert sykelighet eller død dersom man unnlater å følge opp, mens et reelt problem allerede manifesterer seg med tegn og symptomer.

Et av tiltakene for å avdekke og forebygge LRP er å gjøre en legemiddelgjennomgang. Målet med en legemiddelgjennomgang er å sikre at den enkelte pasient oppnår god effekt av legemidlene samtidig som risiko for uheldige virkninger minimaliseres og håndteres. Legemiddelgjennomgang er spesielt aktuelt for pasienter som er multisyke og dermed bruker mange legemidler, eller der hvor man mistenker at pasienten har symptomer som kan skyldes legemidler/legemiddelrelaterte problemer.

Begrepsavklaring

Med en legemiddelgjennomgang menes en strukturert/systematisk evaluering av den enkelte pasientens legemiddelregime i den hensikt å optimalisere effekten av legemidlene og redusere risiko ved legemiddelbruk. Dette oppnås ved at man ved legemiddelgjennomgangen avdekker og forebygger legemiddelrelaterte problemer, og at det angis tiltak for å løse de avdekkede problemene.

Legemiddelgjennomganger kan gjøres på ulike nivåer basert på hvilke opplysninger som er tilgjengelige. Det enkleste nivået er kun å se på legemiddellisten for å vurdere f.eks. dobbeltforskrivning, dosering og interaksjoner. For en fullstendig legemiddelgjennomgang kreves det at det nylig er gjort en grundig medisinsk vurdering av pasienten og at behandlende lege deltar. Behandlende lege er ansvarlig for legemiddelbehandlingen og kan alene foreta en fullstendig legemiddelgjennomgang. Imidlertid har legemiddelgjennomgang ved et tverrfaglig team mange fordeler og vil kunne belyse ulike aspekter mer helhetlig. Det bør tilstrebes at det tverrfaglige teamet, i tillegg til behandlende lege, består av farmasøyt, sykepleier samt annet relevant helsepersonell. Helsepersonell som skal utføre en legemiddelgjennomgang bør ha spesiell kompetanse på dette. Kliniske farmasøyter er sentrale i denne sammenheng. Legemiddelgjennomganger er særlig aktuelt på sykehus, på sykehjem og hos fastlegen, inkludert pasienter som er i hjemmetjenesten.

Systematisk legemiddelgjennomgang

1. Pasientdata

   1. Alder, kjønn, nasjonalitet/språk.

   2. Tidligere sykehistorie. Allergier og tidligere legemiddelreaksjoner. Nåværende sykdommer, deres alvorlighetsgrad, konsekvenser for funksjon og symptomer. Resultater av supplerende undersøkelser der det er relevant (f.eks. blodprøver og EKG).

   3. Ernæringsstatus, røykestatus, alkoholbruk.

   4. Funksjon: Kognitiv og fysisk funksjon, falltendens osv. Evne til å administrere egne legemidler.

   5. Livssituasjon og hjelpeordninger. Legemiddeladministrasjon (hvem og hvordan; eksempelvis dosett og multidose).

2. Hvilke legemidler (legemiddelsamstemming)

   1. Nåværende bruk av reseptpliktige legemidler, infusjoner gitt på sykehus og som skal gjentas regelmessig (f.eks. legemidler mot osteoporose, biologiske legemidler) og preparater uten resept (OTC), ev. tidligere bruk (dosering, administrasjonsform).

   2. Andre preparater som naturlegemidler, helsekost osv.

   3. Samstemming av legemiddellister/legemiddelopplysninger fra ulike kilder slik at det foreligger en mest mulig ajourført og komplett liste over legemidler i faktisk bruk.

3. Gjennomgang/vurdering av legemiddelregimet

   1. Avdekke LRP.

   2. Prioritere hvilke LRP som er spesielt viktige å løse.

   3. Finne mulige løsninger på identifiserte LRP.

4. Tverrfaglig diskusjon til løsninger på LRP

5. Anbefalinger og tiltak for å løse LRP. Oppfølging av pasient mht. LRP (når og av hvem)

6. Dokumentasjon

Kommentarer til systemisk legemiddelgjennomgang

Ad 1. Pasientdata: Innhenting av data under punkt 1 b er behandlende leges ansvar. Sykepleier kan i samarbeid med legen innhente data under punkt c, d og e. Samtale med pasienten, og ev. pårørende, er viktig for å avdekke mulige problemer med legemiddelbruken, både når det gjelder selve inntaket av legemidlene, effekten og mulige bivirkninger. Sykepleier kan kartlegge kognitiv status, vurdere funksjon i dagliglivet (ADL) og også ta EKG og måle blodtrykk (obs. ortostatisme), vekt, høyde og regne ut kroppsmasseindeks (BMI).

Ad 2. Hvilke legemidler?:  Legemiddelsamstemming innebærer å få oversikt over hvilke legemidler o.l. pasienten faktisk bruker. Kjernejournal (er basert på reseptformidleren) er en viktig kilde til slik oversikt da den angir hvilke resepter som er forskrevet av lege og eventuelt hentet ut fra apotek siste tre år. Sentralt for å få oversikt, er også informasjon fra pasienten selv spesielt mht legemidler o.l. uten resept som ikke fremkommer av kjernejournal, samt informasjon fra pårørende, fastlege eller annet omsorgsnivå som hjemmesykepleie, sykehjem, sykehusepikriser mht legemidler som kun gis på sykehus med jevne intervaller osv. Ved uoverensstemmelser mellom kildene for legemiddelopplysninger bør det foretas en samstemming av listene, dvs. at en endelig ajourført legemiddelliste lages. Samstemmingen kan være et tverrfaglig samarbeid mellom lege, farmasøyt og/eller sykepleier. 

Ad 3. Gjennomgang/vurdering av legemiddelregimet: Utgangspunkt for vurdering av legemiddelregimet bør være følgende:

• Hva er ønsket resultat av legemiddelregimet, og er dette oppnådd? Symptomkontroll (smerter, dyspne, ødemer, depresjon), hindre hendelser (hjerneslag, akutt koronarsyndrom), kontrollere risikofaktorer (blodtrykk, lipidnivå, blodglukose).

• Tolereres legemidlene?

• Klinisk-kjemiske/farmakologiske/farmakogenetiske risikofaktorer (f.eks. redusert nyrefunksjon/genetisk variasjon i CYP450).

Klassifikasjonssystemet for legemiddelrelaterte problem (LRP) brukes som utgangspunkt for å vurdere selve legemiddelregimet på bakgrunn av hensiktsmessig legemiddelvalg, dosering, bivirkninger, interaksjoner og etterlevelse (Ruths et al, Tidsskr Nor Legeforen. 2007).

Med systematisk gjennomgang mener man at følgende vurderes for hvert legemiddel og indikasjon:

1. Er det ubehandlede symptomer eller indikasjoner? Mangler forebyggende legemidler som f.eks. laksantia ved opioidbruk. «START-kriteriene» i  G24 STARTTabell 1   er aktuelle å bruke. 

2. Er det (fortsatt) indikasjon for det aktuelle legemidlet, f.eks. demensmidler? Er det dobbelt bruk av tilsvarende legemidler, eksempelvis tramadol og kodein/paracetamol, to typer NSAIDs, eller bruk av to synonyme preparater?

3. Er legemidlet som er i bruk uhensiktsmessig til aktuell pasient? Unngå f.eks. antikolinerge midler til eldre, NSAID til pasient med redusert nyrefunksjon. Vær oppmerksom på at mange legemidler ikke bør seponeres brått, men trappes gradvis ned. samt FAS UT-kriteriene i «STOPP» (G24 Tabell 2 STOPP) , «NorGeP» (G24 NorGeP), «STOPPFrail» (G24 STOPPFrail) og «NorGep-NH (nursing-home)» er aktuelle å bruke. 

4. Er doseringen adekvat mht. til pasientens evne til å utskille legemidlet (f.eks. i forhold til nyre- og leverfunksjon). Er administrasjonsformen optimal? Kan man eksempelvis gi plaster eller stikkpiller ved svelgeproblem? Kan man vurdere depotformulering f.eks. ved smerte? Er tidspunkt for administrasjon optimal (med mat/utenom måltid)?

5. Kan noen av legemidlene assosieres med pasientens symptomer/uheldige reaksjoner/bivirkninger?

6. Er det interaksjoner mellom noen av legemidlene på legemiddellisten, inkludert naturlegemidler, ev. interaksjoner mellom legemiddel og pasientens sykdom(mer)? Det bør gjøres rutinemessig interaksjonssøk i interaksjonsdatabaser på pasientens legemiddellister, og funn fra søkene vurderes mht. klinisk relevans ut fra pasientopplysninger. Farmakodynamiske interaksjoner bør også vurderes, f.eks. blodtrykkssenkende effekt av tamsolusin (mot prostatahypertrofi) og betablokkere.

7. Mangler relevant monitorering av legemiddelbehandlingen? Som eksempelvis INR ved warfarinbruk, oppfølging av nyrefunksjon og elektrolytter ved bruk av visse hjerte-kar-midler (ACE-hemmere m.fl.) eller blodtrykksmåling ved bruk av antihypertensiva. Vurder om farmakogenetisk testing, f.eks. «CYP-testing», bør gjøres.

8. Avvikende legemiddelbruk: Mht. evaluering av legemiddelbruk er det viktig å avklare om pasienten tar sine legemidler slik som avtalt, ev. om pasienten får administrert sine legemidler slik som avtalt. Det kan ha oppstått endringer mht. dette f.eks. pga. endring i kognitiv status etc.

9. Diverse momenter som kan medføre LRP, f.eks. kardex/legemiddelkurve som mangler styrke på et legemiddel.

Ad 4 og 5. Tverrfaglig diskusjon og anbefaling til løsninger på LRP. Oppfølging: Identifiserte LRP og tilhørende løsninger diskuteres i tverrfaglig teammøte. Der det er hensiktsmessig bør pasienten selv være med i det tverrfaglige teammøtet. Begrunnede tiltak for å forebygge ev. potensielle LRP tas også opp til diskusjon på møtet.

En legemiddelgjennomgang bør følges opp mht. ønsket resultat, se over. Da både sykdomsbildet og andre forhold hos pasienten kan endres over tid, bør en ny legemiddelgjennomgang gjøres i forhold til dette. Det er spesielt viktig å gjøre en legemiddelgjennomgang ved skifte av omsorgsnivå og endringer i pasientens tilstand. Videre er det viktig at oppfølgingsplaner følges opp og revideres ved behov og spesielt ved skifte av omsorgsnivå.

Ad 6. Dokumentasjon: Legen skal dokumentere i pasientjournalen at det er foretatt en legemiddelgjennomgang, inkludert dato, hvem som utførte denne, hvilke endringer, med begrunnelser som gjøres i legemiddelbehandlingen samt andre tiltak. En plan for oppfølging av tiltakene bør også dokumenteres. Dersom det gjøres endringer som f.eks. dosejusteringer og seponeringer, må reseptformidleren ajourføres ved f.eks. å trekke tilbake resepter som ikke skal brukes lengre. 

Ved en systematisk legemiddelgjennomgang bør det foretas en prioritering av de LRP som anses som de klinisk mest relevante for å unngå teoretiske LRP samt sikre kostnadseffektiv tidsbruk. Videre foreslås det konkrete, begrunnede løsninger på de identifiserte LRP samt tilhørende mål/resultat for pasienten.

Spesielle forhold hos eldre

Se G10 Eldre og legemidler.

Aktuelle nettressurser

Til den systematiske vurderingen finnes det en rekke hjelpemidler, som f.eks. BNF-Children og KOBLE for barn, G24 START , G24 STOPP og G24 NorGeP for eldre, G24 STOPPFrail, NorGeP for sykehjem, Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell, preparatomtaler (SPC), interaksjonsdatabaser (interaksjoner.no, Lexicomp, drugs.com m.fl.) og farmakogenetisk kunnskap (CypInfo.no). Foruten preparatomtaler kan eksempelvis være egnet som litteratur mht. gradvis seponering. Helsebiblioteket har lenker til flere aktuelle databaser som er relevante for en legemiddelgjennomgang.

• Helsedirektoratet. Veileder om legemiddelgjennomganger. 2012. Oppdatert 2015

• Helsedirektoratet. Nasjonale faglige råd. Legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang. 2022.

• Direktoratet for medisinske produkter

• www.interaksjoner.no

• online.lexi.co

• www.cyp450.no

• BNF for Children (krever lisens)

• Kunnskapsbasert oppslagsverk om barns legemidler - KOBLE

• helsebiblioteket.no

• ADL/IADL - Activities of Daily Living/ Instrumental activities of daily living : www.nordemens.no  

• Helsedirektoratet, Statens legemiddelverk, Helsebiblioteket. Sjekkliste for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang, oppdatert nov 2021

• STOPPFrail-2

• Norsk legemiddelhåndbok: G6 Interaksjoner og G27 Avmedisinering.