G15 Trafikk, risikofylt arbeid og legemiddelbruk

Publisert: 19.01.2016

Sist endret: 20.08.2018.

Jørgen G. Bramness og Vigdis Vindenes

Generelt

Evnen til å føre motorkjøretøy eller til å utføre krevende eller risikofylt arbeid kan påvirkes av legemidler som påvirker sentralnervesystemet. I praksis vil dette særlig si legemidler som kan medføre ruseffekt og som har dempende og/eller sedativ/hypnotisk virkning. Dette vil gjelde sentralstimulerende midler som amfetamin og metylfenidat, opioider, hypnotika og sedativa, men også andre psykofarmaka som antidepressiver, antipsykotika, antiepileptika og førstegenerasjons antihistaminer. Den sedative virkningen av disse midlene er mest utpreget initialt og kan avta ved regelmessig bruk over tid. Imidlertid viser kontrollerte forsøk med kronisk bruk av benzodiazepiner at det ikke utvikles fullstendig toleranse for de trafikkfarlige virkningene. Andre legemidler kan ha mer indirekte virkninger på kjøreferdigheter fordi de kan gi bivirkninger som er trafikkfarlige. Dette gjelder f.eks. antidiabetika og antihypertensiva. Nedsatt kjøreferdighet eller evne til å utføre risikofylt arbeid kan også skyldes bivirkninger som uvelfølelse, koordinasjonsforstyrrelser eller virkning på øyets akkommodasjonsevne, men også skyldes pasientens underliggende sykdom. Legemidler kan på den annen side tenkes å bedre kjøreferdigheten ved å dempe sykdomssymptomer, men det finnes lite publisert empirisk dokumentasjon for dette. Det er tvert imot publisert studier som viser at det ikke nødvendigvis er noen sammenheng mellom symptomer og kjøreferdighet. Selv om benzodiazepiner kan redusere symptomer, kan kjøreferdighetene samtidig forverres hos samme pasient. Det er viktig å huske at pasientens subjektive opplevelse av symptomer, bedring av disse og påvirkning av kjøreferdigheter ofte er en dårlig monitor for objektiv trafikkfare.

Erfaringen fra norsk veitrafikk de senere år tilsier at de fleste tilfeller av ulykker som følge av legemiddelpåvirket kjøring kan tilskrives personer som har skadelig bruk av lege- eller rusmidler. I stor grad er dette illegal bruk, men det er også tilfeller hvor legemidlene er forskrevet, men oftest er de da brukt i høyere dose enn forskrevet av lege og/eller i kombinasjon med andre rusgivende stoffer. Forebygging av legemiddelmisbruk vil derfor være formålstjenlig (se G13 Rusmiddelbruk og avhengighetstilstander).

Legen har to viktige oppgaver i forbindelse med forskrivning av legemidler som kan påvirke kjøreferdighetene - å forebygge og å kontrollere. Til hjelp for den forebyggende oppgaven har vi varseltrekantmerking av legemidler, Helsedirektoratets Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler - rekvirering og forsvarlighet og Helsedirektoratets Førerkortveilederen - veileder til helsekrav. Den siste peker også frem mot den kontrollerende oppgaven med plikter til å søke Fylkeslegen eller melde til Fylkeslegen når forskrivning når visse nivåer eller ved tegn til skadelig bruk. Til den kontrollerende oppgaven ligger også legens rolle som sakkyndig dersom politiet mistenker ruspåvirket kjøring om overtredelse av Vegtrafikklovens §22 - Ruspåvirkning av motorvognfører. Disse rollene vil bli gjennomgått i det følgende.

Merking av trafikkfarlige legemidler

Legemidlene i noen terapeutiske grupper er blitt ansett som spesielt trafikkfarlige (narkotiske analgetika, antitussiva med innhold av opioider, hypnotika, sedativa, migrenemidler, antiepileptika, førstegenerasjons antihistaminer og alkoholholdige legemidler). Se Varseltrekantlista fra Legemiddelverket.

I Norsk legemiddelhåndbok er spesielt trafikkfarlige legemidler merket med varseltrekant. De øvrige legemidler som kan representere en trafikkrisiko, blir benevnt potensielt trafikkfarlige. I Legemiddelhåndboken er ikke disse legemidlene merket med varseltrekant, men faren ved bruk i trafikk-/arbeidssammenheng er vanligvis omtalt under «Forsiktighetsregler».

Potensielt trafikkfarlige legemidler er antidepressiva, antipsykotika, antiparkinsonmidler, lokalanestetika, antidiabetika, annengenerasjons antihistaminer, antihypertensiva, antikolinerge spasmolytika, samt visse øyemidler. Dersom legen anfører det på resepten, vil også de potensielt trafikkfarlige legemidler bli merket med varseltrekant (på apoteket).

Ved ekspedering av spesielt trafikkfarlige og potensielt trafikkfarlige legemidler kan apotekene, etter egen vurdering, eller om legen f.eks. skriver «Trafikkmerkes» på resepten, henvise til brosjyrer «Trafikkfarlige legemidler» som finnes på enkelte apotek.

En mer omfattende merking av legemidler mht. trafikkfare er for tiden under utvikling innen EU.

Legens forebyggende ansvar

Legen plikter å informere pasienten om potensielt farlige bivirkninger, samt forvisse seg om at informasjonen er forstått. Angivelsen fra produsent av de spesielt trafikkfarlige (varseltrekantmerkede) legemidlene og den trykte informasjon brukeren kan få utlevert på apoteket, skal sikre at brukeren blir kjent med at det forskrevne legemiddel kan være trafikkfarlig. Dette er spesielt viktig etter at retningslinjer fra Fylkesmannsembetet om helsekravene for førerkort er innskjerpet. Denne retningslinjen angir hvor høye dose som kan brukes samtidig som helsekravene fortsatt er oppfylt. Retningslinjen er revidert flere ganger, og det er viktig at behandlende lege kjenner gjeldende versjon. Siste versjon er gjeldende fra 01.10.2016.

Forskrivning av et legemiddel med varseltrekant innebærer en advarsel til brukerne om ikke å føre motorvogn eller betjene farlige maskiner inntil man er kjent med sin egen reaksjon på legemidlet. Legen bør tilråde at pasienten viser forsiktighet ved bilkjøring den første tiden etter oppstart av et potensielt trafikkfarlig legemiddel. Ved behov for lengre tids bruk av preparatet kan pasienten, i samråd med sin lege (som bør foreta en klinisk undersøkelse), vurdere om bilkjøring eller andre tilsvarende risikofylte aktiviteter kan gjenopptas, så lenge dette ikke strider mot helsekravene for førerkort (se til en hver tid oppdaterte detaljer i https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/forerkortveilederen/seksjon?Tittel=legemidler-helsekrav-til-forerkort-10692).

Ved doseøkning bør det igjen følge en periode uten kjøring, før det på nytt vurderes om kjøring kan gjenopptas. Det tilrådes at man venter f.eks. 8 timer med å kjøre bil etter all sporadisk bruk av smerte-, sove- og angstmedisin. For angstmedisin man går jevnt på, anbefales det f.eks. 2–4 timer, og at man sørger for å fordele døgndosen på minst 2 inntak i.l.a. døgnet. Man bør også her oppdatere seg på de til en hver tid gjeldende forskrifter fra helsemyndighetene.

Når det gjelder de potensielt trafikkfarlige legemidler, som antidepressiver, antipsykotika, andre ikke-trekantmerkede psykofarmaka og antihistaminer, er det tilrådelig å følge forhåndsregler som er angitt for de spesielt trafikkfarlige legemidlene. Klinisk skjønn må imidlertid utvises, og for pasienter som har brukt stabil dose over lang tid, uten samtidig bruk av andre psykoaktive stoffer, vil ulykkesrisikoen trolig være liten.

Både for spesielt og potensielt trafikkfarlige legemidler skal legen vurdere om disse kan erstattes av andre legemidler med mindre ulykkesrisiko, dersom det er vanskelig for pasienten å avstå fra bilkjøring. Legemidler som kan doseres bare én gang i døgnet, bør gis på kveldstid etter at dagens kjøring er avsluttet. Bruk av to ulike trafikkfarlige legemidler samtidig medfører at doseringskravene i tabellen halveres. Bruk av flere enn to trafikkfarlige legemidler samtidig skal lede til at pasienten ikke kjører bil. Dette er også angitt i https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/forerkortveilederen/seksjon?Tittel=legemidler-helsekrav-til-forerkort-10692.

Når legen konsulteres i forbindelse med medisinsk vurdering for førerkort, er det viktig å få frem tidligere og nåværende legemiddelbruk, samt opplysninger om eller tegn på samtidig bruk/skadelig bruk av alkohol og/eller rusgivende stoffer. Disse opplysningene må tas med i den faglige vurderingen av skikkethet for å inneha førerkort, både for vanlige sjåfører og yrkessjåfører. Helsetilsynet har utarbeidet retningslinjer for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker. Disse inneholder bl.a. opplysninger om hvilke døgndoser som kan aksepteres ved langtidsbehandling med benzodiazepiner, hypnotika, opioider, antidepressiver, antipsykotika, antihistaminer og antiepileptika, før det må søkes om dispensasjon fra førerkortforskriften. Det er viktig at forskrivende leger kjenner til disse retningslinjene. 

Også myke trafikanter som ferdes i trafikken, men ikke kjører bil selv, bør gjøres oppmerksom på at reaksjonsevne og oppmerksomhet kan være nedsatt ved bruk av enkelte legemidler.

Legemidler og bilkjøring – rettstoksikologiske aspekter og legen som sakkyndig kontrollør

Fra 2012 er det i Vegtrafikklovens §22, som omhandler kjøring i ruspåvirket tilstand, fastsatt konsentrasjonsgrenser i blod for andre stoffer enn alkohol, som angir når det ikke er tillatt å kjøre bil. Konsentrasjonsgrensene gjelder dersom stoffene er brukt uten forskrivning fra lege eller når legemidlene ikke er brukt i henhold til forskrivning. De fleste av disse stoffene kan forskrives som legemidler i Norge. Om man har resept på legemidlet, vil det bli gjort en vurdering om hvorvidt den påviste konsentrasjonen i blodet er forenlig med forskrevet dosering. Dersom man finner at det er samsvar, vil påtalegrunnlaget som tidligere være både en blodprøve hvor legemiddelnivået bestemmes og en klinisk undersøkelse utført av lege.

Vegtrafikklovens liste inneholder 28 potensielt rusgivende stoffer. Se lenker ved slutten av dette kapitlet.

I de fleste tilfellene hvor det mistenkes ruspåvirket kjøring på grunn av legemiddelbruk, finner følgende saksgang sted: Politiets mistanke om ruspåvirket kjøring vil ofte være foranlediget av en ulykke, risikofylt eller påfallende kjøring eller oppførsel. Om politiet opprettholder mistanke etter nærmere kontakt med mistenkte og etter å ha gjennomført en tegn- og symptomtest, vil den mistenkte bilfører bli tatt med til blodprøvetaking og legeundersøkelse. Alle leger kan i prinsippet bli bedt om å bistå politiet i slike saker. Det bør legges betydelig omtanke i undersøkelsen, da resultatet av denne utgjør et viktig bevismateriale i saken. Den anses å representere en objektiv vurdering utført av en kompetent fagperson. Det er viktig å forsøke å avdekke om eventuell påvirkning kan skyldes bruk av rusmidler eller som følge av en sykdomstilstand. Se lenke til slutt i dette kapitlet.

Legens rolle ved undersøkelsen er som sakkyndig, og man kan reservere seg mot å undersøke egne pasienter. Man kan også reservere seg mot å undersøke nære slektninger (se Straffegjennomføringslovens §29. Se også Helsepersonelloven §§ 12 og 27). Ved en slik undersøkelse skal det tas blod- og spyttprøve og gjøres en legeundersøkelse (består av omtrent 25 enkelt-tester). Blodprøven vil analyseres for et bredt utvalg av trafikkfarlige legemidler og rusmidler, og det gjøres spesifikk analyse og konsentrasjonsbestemmelse. Dersom konsentrasjonen er i samsvar med forskrevne dosering og ikke vesentlig forskjellig fra det man vil forvente å finne ved vanlig terapeutisk bruk, og resultatet fra legeundersøkelsen er upåfallende, vil sannsynligheten for at det forelå ruspåvirkning vurderes å være lav. I tilfeller hvor analyseresultatene gir mistanke om ruspåvirket kjøring, vil politiet anmode om en sakkyndig vurdering av inntakets størrelse og påvirkningsgrad under den aktuelle kjøring. I en slik sakkyndig vurdering inngår resultatene fra den kliniske undersøkelsen som en viktig premiss. Det er etablert praksis for at man i de aller fleste tilfeller bare bedømmer legemiddelkonsentrasjoner som er betydelig høyere enn hva som kan oppnås ved vanlige behandlingsdoser som trafikkfarlige. Her kan det være enkelte unntak som f.eks. behandling av epilepsi med klonazepam eller behandling av panikkangst med alprazolam, der det brukes svært høye doser av benzodiazepiner. Pasientene kan således i de aller fleste tilfeller føle seg rimelig trygge for ikke å bli urettferdig dømt for kjøring i påvirket tilstand dersom de bruker medisinsk berettigede preparater forsvarlig i samsvar med bruksanvisningen, og dersom de ikke kjører når de selv føler seg uskikket til det. De aller fleste som blir pågrepet av politiet for mistanke om ruspåvirket kjøring har brukt stoff som ikke er forskrevet av lege og har brukt langt høyere dose enn hva som anses å være terapeutisk bruk og i tillegg kombinert inntak av flere stoff.

Aktuelle nettressurser