Generelt

For mer informasjon se også L3.7 Glukokortikoider og L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon

Egenskaper

Inhalasjonsglukokortikoidene er potente glukokortikoider som karakteriseres av at de, gitt som inhalasjon i terapeutiske doser, har markert lokal virkning på bronkialtreet, men liten systemisk effekt. Midlene har uttalt antastmatisk virkning. Den kliniske effekten inntrer tidligst etter 2–4 timer og tilskrives primært antiinflammatorisk effekt via cytokiner og derav redusert tilstrømning av nøytrofile granulocytter. I tillegg er vist redusert karpermeabilitet, redusert viskositet av bronkialsekret og økt dannelse av adrenerge beta-2-reseptorer. Inhalasjonsglukokortikoider gir mindre ømfintlige luftveier og reduserer akutt luftstrømobstruksjon. Dette reduserer symptomene og gir mindre behov for perorale glukokortikoider. De preparatene som er på markedet, er prinsipielt likeverdige; alle gir samme grad av effekt ved ekvipotente doser. Likevel kan det forekomme ulik effekt på individuelt nivå.

Farmakokinetikk

Den høye ratio mellom lokal og systemisk effekt for disse stoffene skyldes dels sterk cellulær binding slik at relativt lite går over fra slimhinner til systemisk sirkulasjon og dels effektiv hepatisk clearance. Selv om en betydelig del av inhalert dose deponeres i orofarynks og svelges, er førstepassasjemetabolisme i leveren generelt så stor at svært lite kommer over i sirkulasjonen. Det som ev. når blodbanen, antas hovedsakelig å stamme fra pulmonalt opptak og er doseavhengig. Lave/mildere terapeutiske doser av inhalasjonsglukokortikoidene gir bare ubetydelige blodkonsentrasjoner. Svært høye doser kan imidlertid gi opphav til klinisk relevante systemiske nivåer. Dette gjelder alle inhalasjonsglukokortikoidene, og ved bruk av terapeutisk ekvipotente (og høye) doser ser de ut til å ha samme tendens til systemiske bivirkninger.

Indikasjoner

Ungdom >12 år og voksne med astmasymptomer. Nye guidelines anbefaler bruk av kombinasjonsbehandling med inhalasjonsglukokortikoid og adrenerg beta-2-agonister også ved lav sykdomsbyrde. Barn 6-11 år med astmasymptomer daglig eller >2 ganger månedlig, som ledd i forebyggende behandling. Brukes også i perioder med uttalte symptomer ved kronisk laryngitt. Ved kols er inhalasjonsglukokortikoider kun indisert ved bronkittsymptomer eller eksaserbasjoner, da i kombinasjon med bronkodilaterende midler. 

Dosering og administrasjon

Inhalasjonsglukokortikoider kan brukes i anbefalte døgndoser uten vesentlig risiko for systemisk effekt. Avhengig av preparat og dose fordeles døgndosen vanligvis på en morgen- og en kveldsdose. Ved lav symptombyrde kan dosering en gang per døgn være tilstrekkelig, mens ved høy symptombyrde kan dosering flere ganger per døgn være indisert (spesielt ved kombinasjonsbehandling). Man starter vanligvis med en noe høyere dose enn man forventer pasienten vil ha behov for på lengre sikt. Dosen trappes etter hvert ned under regelmessig og hyppig kontroll av luftveisobstruksjon (målt ved FEV₁ eller PEF) og klinikk. Målet er en situasjon med symptomer på dagtid < 2 ganger pr uke, ingen nattlige symptomer, ingen begrensning av daglig aktivitet og normalisert lungefunksjon. De fleste pasienter oppnår over tid maksimal respons på lav/moderat dose = budesonid 4-800 μg (tilsvarer flutikasonpropionat 250-500 μg) daglig.

Dårlig inhalasjonsteknikk er vanligste årsak til manglende behandlingseffekt og bør kontrolleres ved hver konsultasjon. Riktig brukt har de ulike pulver- og aerosol-inhalatorene ikke dårligere effekt enn forstøverapparatene, spesielt om man kombinerer aerosolinhalatoren med inhalasjonskammer.

Til barn under 4–5 år kan Babyhaler brukes sammen med inhalasjonsaerosoler, ev. kan budesonid gis som forstøvervæske via trykkluftskompressor. Se spesiallitteratur.

Overdosering

Se G12 G12 Legemiddeloversikt (alfabetisk) – Toksisitet, klinikk og behandling.

Bivirkninger

Alt i alt har inhalasjonsglukokortikoidene en meget gunstig bivirkningsprofil. De kan gi tendens til soppinfeksjon i munnhulen med slimhinnebelegg, samt lokal faryngolaryngeal irritasjon og heshet. Pasienten bør derfor skylle munn og svelg godt med vann etter inhalasjonen. Oral trøske og heshet i stor grad kan unngås ved bruk av inhalasjonskammer til aerosolinhalator. 

Ved høye doser over lengre tid kan glukokortikoidbehandling gi systemiske effekter med bivirkninger. Det er store individuelle variasjoner. Ved meget høy dosering kan binyrebarksuppresjonen være betydelig. Pasienter som er disponert, kan utvikle eller få forverring av osteoporose. Hos barn er det påvist varierende grad av redusert lengdevekst, denne effekten er reversibel ved seponering/dosereduksjon. 

Graviditet, amming

Graviditet: Ingen grunn til å fraråde nødvendig bruk av anbefalte terapeutiske doser under graviditet. Amming: Kan brukes av ammende i anbefalte terapeutiske doser. Midler hvor det foreligger lengre klinisk erfaring bør fortrinnsvis benyttes.

Se SPC for utdypende og oppdatert informasjon.

Forsiktighetsregler

Den generelle frykten for bivirkninger ved bruk av systemiske glukokortikoider (se …) må ikke overføres til inhalasjonsmidlene som har en helt sentral rolle i astmabehandlingen (se …). Risikoen for bivirkninger er liten ved anbefalt dosering. Men fordi det er en viss, doseavhengig overgang til systemkretsløpet, bør en vurdere den totale mengde inhalasjonsglukokortikoid som tilføres og forsøke å unngå for høy dosering over lengre tid. Ingen klinisk relevant systemisk effekt er påvist ved døgndoser inhalasjonsglukokortikoider tilsvarende < 400 mikrogram budesonid eller < 250 mikrogram flutikasonpropionat hos voksne. Ved høyere doser over lengre tid må systemiske bivirkninger antas å kunne opptre. (Global Initiative for Asthma - update 2012). Samtidig bruk av legemidler som hemmer CYP3A4 kan gi systemiske effekter av inhalasjonsglukokortikoider i terapeutiske doser.

Informasjon til pasient

Glukokortikoider brukes profylaktisk. Man kan forvente begynnende klinisk effekt etter få dager, mens maksimal effekt først oppnås etter 6-8 uker. Den terapeutiske virkning er avhengig av åpent bronkialtre. Ved betydelig luftveisobstruksjon hvor pasienten føler seg tett, oppnås derfor en bedre deponering av inhalasjonsglukokortikoider når de tas noen minutter etter inhalasjon av hurtigvirkende adrenerge beta-2-agonister. Bruk av aerosol med inhalasjonskammer er også et godt alternativ ved betydelig luftveisobstruksjon. Pasienten bør også instrueres om alltid å ha med seg et inhalasjonspreparat med rasktvirkende beta-2-agonist til bruk ved akutt anfall av luftstrømsobstruksjon.