T5.1.1.5 Posttraumatisk stresslidelse

Publisert: 20.01.2021

Sist endret: 24.03.2022

PTSD (= post traumatic stress disorder)

Kort oppsummering

Symptomer: Symptomdebut etterfølger traumet med en latensperiode (uker til måneder). Episoder hvor man gjenopplever traumet, samtidig med at individet har en fornemmelse av «nummenhet» og følelsesmessig avflating. Gjenopplevelse ofte i form av mareritt, som forringer søvnen. Unngåelse av aktiviteter og situasjoner som minner om traumet. Autonom hyperaktivitet.
Diagnostikk: Symptomdebut innen 6 måneder etter en uvanlig alvorlig traumatisk hendelse (unntaksvis lengre). Gjentatt og påtrengende erindring av hendelsen i individets hukommelse, dagdrømmer eller drømmer.
Legemiddelbehandling: Har generelt begrenset effekt på PTSD-symptomatologi. Paroksetin, sertralin, fluoksetin, venlafaksin eller amitriptylin kan overveies dersom pasienten har utviklet en angstlidelse eller depresjon. Ved oppnådd effekt bør behandlingen vare i minst ett år. Ved urolig/forkortet søvn kan små doser av mianserin eller mirtazapin forsøkes. Innsovningsproblemer i akutt fase kan behandles med zopiklon eller zolpidem. Prazosin har vist effekt på PTSD-assosierte mareritt, men må forskrives på godkjenningsfritak.

Symptomer

Oppstår som forsinket eller langvarig reaksjon på en belastende hendelse eller situasjon. Disse er av usedvanlig truende, eller av katastrofal art, som ville ha fremkalt sterkt ubehag hos de fleste. Eksempler kan være naturkatastrofer, menneskeskapte katastrofer, krigshandlinger, alvorlige ulykker, møte med andre personers voldelige død, selv å bli utsatt for tortur, terrorisme, voldtekt eller andre kriminelle handlinger.

Predisponerende faktorer, som personlighetstrekk eller tidligere angstlidelse eller depresjon, kan senke terskelen for utvikling av syndromet eller forverre forløpet, men er hverken nødvendige eller tilstrekkelige for å forklare forekomsten av lidelsen.

Personen kan gjenoppleve traumet i påtrengende minner («flashbacks») eller mareritt, fornemme «nummenhet» og følelsesmessig avflating, oppleve avstand fra andre mennesker, nedsatt reaksjon på omgivelsene, overdreven skvettenhet, anhedoni, frykt og unngå aktiviteter og situasjoner som minner om traumet.

Det foreligger vanligvis autonom hyperaktivitet og vaktsomhet, lettskremthet og søvnløshet. Angst og depresjon blir ofte forbundet med ovennevnte symptomer og tegn, og ikke sjelden oppstår det også selvmordstanker. Omfattende bruk av alkohol eller andre rusmidler kan være en kompliserende faktor.

Symptomdebut etterfølger traumet med en latensperiode som kan vare fra noen få uker til flere måneder (sjelden mer enn 6 måneder). Forløpet er svingende, men det kan i de fleste tilfeller forventes bedring. Hos noen få pasienter kan tilstanden ha et kronisk forløp over flere år med ev. overgang til en varig personlighetsforandring.

Diagnostikk

Lidelsen skal vanligvis ikke diagnostiseres hvis det ikke er holdepunkter for at den oppsto innen 6 måneder etter en uvanlig alvorlig traumatisk hendelse. En «sannsynlig» diagnose kan fremdeles være mulig hvis perioden mellom hendelsen og debuten oversteg 6 måneder, forutsatt at de kliniske manifestasjonene er typiske og at ingen alternativ forklaring på lidelsen (f.eks. angstepisode, obsessiv-kompulsiv eller depressiv episode) er plausibel. I tillegg til beviser på traume må det være en gjentatt og påtrengende erindring eller gjenopplevelse av hendelsen i individets hukommelse, dagdrømmer eller drømmer. Påfallende emosjonell distanse, følelseskulde og unngåelse av stimuli som kan føre til en gjenopplevelse av traumet forekommer ofte, men er ikke nødvendig for at diagnosen skal kunne stilles. Autonome forstyrrelser, affektive lidelser og avvikende atferd bidrar til diagnosen, men er ikke de viktigste faktorene.

Behandling

Ikke-medikamentell behandling: Ikke-medikamentelle behandlingsmetoder bør, hvis mulig, være hjørnesteinen i all behandling av PTSD. Et godt fungerende nettverk kan beskytte mot PTSD. God psykologisk støtte over tid bidrar til bedre tilpasning. Uavhengig av terapiform bør psykoedukasjon gis. Fokusering på traumet med forskjellige teknikker for å desensitivisere pasienten til traumerelaterte triggersituasjoner i et trygt miljø er ofte felles element for de forskjellige terapier. Traume-fokusert kognitiv atferdsterapi, øyebevegelsesbasert psykologisk desensitivisering og etterarbeiding (EMDR) og andre eksponeringsterapier er eksempler på terapiformer med dokumentert effekt. Kognitiv atferdsterapi kan gis i gruppe, for familien eller som individualterapi. Adferdsteknikker går ut på å fokusere på den traumatiske opplevelsen, gjenopplevelsessymptomene, unngåelsesatferden og den patologiske aktiveringen av lidelsen. Progressiv muskelrelaksasjon og kontrollerte pusteøvelser kan gi avslapning og trygghet.
Medikamentell behandling: Generelt begrenset effekt på PTSD-symptomer, og ev. medikamentell behandling bør gis som adjuvans til samtalebehandling og i monoterapi kun i de tilfeller der samtalebehandling ikke er mulig å gjennomføre. Benzodiazepiner som monoterapi bør unngås. Bruken av benzodiazepiner tidlig etter en krisehendelse og i behandlingen av akutte stressreaksjoner er kontroversiell, og det anbefales derfor varsomhet ved forskrivning av slike. Medikamentene har innledningsvis en beroligende effekt, men i de få studiene som er gjort har de ikke hatt påvisbar effekt på senere utvikling av posttraumatisk stresslidelse. Mangel på søvn den første natten etter en opprørende hendelse kan være av det gode, fordi tidlig søvn kan bidra til å forsterke minnet.

Både trisykliske antidepressiva og SSRI har vært brukt med en viss effekt og bør overveies hvis pasienten har utviklet en komorbid angstlidelse eller depresjon. Dokumentasjonen ved PTSD er best for paroksetin, fluoksetin og venlafaksin, men effektene ser ut til å være små. Dersom man oppnår effekt, bør behandlingen vare i minst ett år. Ved behandling av søvnforstyrrelser er det viktig å ta en god søvnanamnese. Ved urolig eller forkortet søvn kan små doser av et sedativt antidepressivum som mianserin eller mirtazapin forsøkes. Innsovningsproblemer i akutt fase kan behandles med zopiklon eller zolpidem , men dette bør ikke forskrives over lengre tid.
Prazosin er i flere studier beskrevet å ha effekt på PTSD-assosierte mareritt, men preparatet har ikke markedføringstilllatelse i Norge per i dag og må forskrives på godkjenningsfritak.

Se også: Williams T, Phillips NJ, Stein DJ, et al. Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev. 2022 Mar 2;3:CD002795. doi: 10.1002/14651858.CD002795.pub3.