T5.9 Hyperkinetiske forstyrrelser

Publisert: 22.12.2015

Sist endret: 12.09.2017

Kort oppsummering

  • Symptomer: Hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) er en tilstand kjennetegnet av et vedvarende mønster med oppmerksomhetssvikt og/eller hyperaktivitet/impulsivitet. Symptomer og tegn på lidelsen skal ha vært til stede i tidlig barndom, skal forekomme i flere ulike situasjoner og forårsake betydelige vansker i forhold til sosial, pedagogisk eller arbeidsmessig funksjonsevne.

  • Diagnostikk: Ved spørsmål om ADHD skal det gjøres en bred kartlegging av utviklingshistorie, ulike symptomer, funksjonsvansker, belastninger i pasientens liv, somatisk helse, og andre relevante forhold. Til hjelp brukes spørreskjemaer og diagnostiske intervjuer for kartlegging av symptomer og problemer.

  • Legemiddelbehandling: Utredning og diagnostikk av ADHD danner grunnlaget for en individuell plan for behandling og oppfølging over tid av pasienten. Et mulig tiltak er utprøvende legemiddelbehandling. Indikasjon for slik behandling er alvorlige former av ADHD, der andre tiltak ikke er nok, og/eller der ADHD symptomer påvirker lære- eller arbeidssituasjonen i vesentlig grad. Sentralstimulerende midler (metylfenidat, deksamfetamin, racemisk amfetamin) bør ha en utprøvingsperiode over 4-6 uker, med opptrappende doser til respons, begrenset av ev. bivirkninger. Kontraindikasjoner er hypertensjon, hjertearytmier, medfødte hjertefeil, pågående rusmisbruk eller psykose. Atomoksetin er et viktig alternativ hvis sentralstimulerende legemidler ikke kan brukes på grunn av manglende effekt, plagsomme bivikrninger, eller kontraindikasjoner. Utprøvingsperioden er 12 uker. Modafinil og klonidin kan forsøkes i spesielle tilfeller.

Generelt

Hyperkinetiske forstyrrelser er ifølge WHOs internasjonale sykdomsklassifikasjon (ICD-10) en tilstand karakterisert ved forekomst av både: motorisk hyperaktivitet, impulsivitet og forstyrrelser av konsentrasjons- eller oppmerksomhetsevne. Tilstanden vurderes å være en nevrologisk utviklingsforstyrrelse med svært heterogen utforming når det gjelder symptomer, komorbiditet og funksjonssvikt. Forskning tyder i stadig større grad på at tilstanden er det ekstreme ytterpunkt på en eller flere dimensjonelle trekk, og ikke en kategorisk tilstand. I forskning og klinisk praksis benyttes vanligvis den amerikanske psykiatriske sykdomsklassifikasjonen (DSM-5) som bruker betegnelsen ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder).

ADHD subklassifiseres i:

  • kombinert type, hvor symptomer på både oppmerksomhetssvikt, hyperaktivitet og impulsivitet er tilstede. Tilsvarer i all hovedsak hyperkinetisk forstyrrelse i ICD-10.

  • overveiende oppmerksomhetssvikttype.

  • overveiende hyperaktiv impulsiv type.

Etiologi

Årsaken er ukjent. Komplikasjoner/sykdommer pre-, peri- og postnatalt kan i noen tilfeller forklare utvikling av tilstanden.

Epidemiologi

ADHD sees hos ca. 5 % av barn i skolealderen, og i alvorlig grad hos vel 1 %. Tilstanden er 2–3 ganger hyppigere hos gutter/menn enn hos jenter/kvinner, men blir i økende grad erkjent og diagnostisert hos jenter/kvinner. Omtrent 2/3 av barna med ADHD vil fortsatt ha symptomer i ungdomsårene og nesten halvparten også i voksen alder, selv om bl.a. hyperaktiviteten ofte avtar. Det antas at forekomsten i voksen alder er minst 2 %.

Symptomer

ADHD er heterogen i forhold til symptomtyper, alvorlighetsgrad og innvirkning på funksjon. Atferdssyndromet karakteriseres av tre hovedgrupper av kjernesymptomer; oppmerksomhetssvikt, hyperaktivitet og impulsivitet. Det er en tendens til at oppmerksomhetssvikten består gjennom livsløpet, mens motorisk hyperaktivitet avtar eller endrer uttrykk med alderen. Symptomer skal ha vært til stede i tidlig barndom, skal forekomme i flere ulike situasjoner og forårsake betydelige vansker i forhold til sosial, pedagogisk eller arbeidsmessig funksjonsevne. Mange barn med ADHD utvikler sekundære atferdsforstyrrelser med utagerende atferd, og hos noen utvikler dette seg videre til rusmisbruk og antisosial atferd i ungdommen og tidlig voksen alder. Et annet fenomen som er sterkt knyttet til ADHD i alle aldersgrupper er emosjonell dysregulering, karakterierisert ved økt irritabilitet, sinne og svingende emosjoner.

Diagnostikk

Det finnes ingen spesifikke tester som alene kan gi diagnosen. Vurderingen må bl.a. baseres på atferdskarakteristika over tid, med kartlegging av symptommønstre, varighet, debutalder og innvirkning på funksjon i hverdagen. Til hjelp brukes spørreskjemaer og diagnostiske intervjuer for kartlegging av symptomer og problemer. Det finnes flere spørre- og intervjuskjemaer basert på de diagnostiske kriteriene.

Diagnostisering av ADHD kan startes opp i primærhelsetjenesten, men den endelige diagnostiseringen vil oftest skje innen spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet utga i desember 2014 nye retningslinjer for utredning og behandling av ADHD i alle aldersgrupper: ADHD- nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av ADHD IS 2060/ISBN-nr. 978-82-8081-283-4.

Differensialdiagnoser og komorbiditet

Det finnes en lang rekke tilstander hos barn og unge som kan ha symptomer som ligner på ADHD. Det er derfor viktig med en nevrologisk og psykiatrisk vurdering for å utelukke tilstander som f.eks. angstlidelser, depresjon og andre affektive forstyrrelser, posttraumatisk stresslidelse, søvnforstyrrelser (inkl. narkolepsi), FASD («fetal alcohol spectrum disorders», som omfatter både føtalt alkoholsyndrom (FAS) og andre forhold som følge av prenatal eksponering for alkohol), ulike genetiske og nevrologiske sykdommer og spesifikke utviklingsforstyrrelser (f.eks. dysleksi). Ved ADHD er det ofte andre samtidige tilstander. De vanligste komorbide tilstandene i barne- og ungdomsalder er opposisjonell atferdsforstyrrelse og alvorlig atferdsforstyrrelse, mens det hos voksne er affektive lidelser, angst, rusmiddelmisbruk og personlighetsforstyrrelser. Bipolar tilstand må også vurderes, spesielt ved hypomani/maniske symptomer. Vanligvis utvikles økende komorbiditet over tid. Et viktig mål er derfor å komme inn med diagnostisering og behandling så tidlig som mulig.

Behandling

  1. Ikke-medikamentell behandling av barn og unge: Informasjon, rådgivning til foreldre og skole, pedagogisk og økonomisk hjelp samt avlastning for familien er en viktig del av behandlingen. Lettere tilfeller kan følges opp av primærhelsetjenesten alene, men der tilstanden påvirker barnets funksjon i betydelig grad bør spesialisthelsetjenesten (barne- og ungdomspsykiatri eller pediatri) være involvert i behandlingen. Det vil hos noen være behov for systematisk hjelp slik at foreldrene kan håndtere barnet bedre. Et eksempel på dette er såkalt Parent Management Training (PMT). Selvhjelpsgrupper for foreldre kan være nyttige. Individuelle samtaler med barnet/ungdommen, med informasjon og ev. kognitiv terapi, samt behandling av primære og/eller sekundære psykiatriske tilstander (familieterapi, psykoterapi etc.) er viktige deler av behandlingen og krever henvisning til spesialist eller barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk.

  2. Ikke-medikamentell behandling av voksne: Informasjon og psykoedukasjon av pasient og pårørende er viktig for alle voksne med ADHD. Likeledes er det ofte nødvendig med spesifikke tiltak i forhold til utdanning og arbeidsliv. For mange pasienter kan ulike former for kognitiv atferdsterapi være nyttig for bedre å mestre symptomer og funksjonssvikt som skyldes ADHD.

  3. Medikamentell behandling:Indikasjon for legemiddelbehandling er alvorlige former av ADHD, spesielt der hvor andre tiltak ikke er nok, eller der symptomer påvirker lære- eller arbeidssituasjonen i vesentlig grad.

    Legemiddelbehandlingen innvirker primært på hyperaktivitet, impulsivitet og oppmerksomhetssvikt. Bedring av dette kan også påvirke andre atferdsproblemer i gunstig retning, og mange får en bedre sosial fungering. De legemidlene som har indikasjon ved hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD er:

    1. Sentralstimulerende midler

      1. metylfenidat

      2. deksamfetamin/lisdeksamfetamin/racemisk amfetamin

    2. Atomoksetin

I tillegg kan modafinil og klonidin forsøkes i spesielle tilfeller, men disse har ikke ADHD som godkjent indikasjon i Norge.

  1. Sentralstimulerende midler (metylfenidat, deksamfetamin, lisdeksamfetamin, racemisk amfetamin). Behandlingseffekten vurderes i løpet av en utprøvingsperiode over4–6 uker. Utprøvingen skjer vanligvis med opptrappende doser til respons, begrenset av ev. bivirkninger. Utprøving med placebo kan være nødvendig i noen tilfeller hos barn, særlig hvis det er diskrepans mellom effekt i ulike situasjoner. Opptil 70–80 % av barn/ungdom med ADHD viser bedring ved en slik utprøving forutsatt titrering til adekvat dose. Hvis enten metylfenidat eller deksamfetamin prøves ut først, og ikke har tilstrekkelig effekt eller har uønskede bivirkninger, så viser opptil 90 % av barn/ungdom bedring når begge sentralstimulerende legemidler blir prøvd ut. Både metylfenidat og amfetamin finnes i flere kortidsvirkende og langtidsvirkende formuleringer. Det er viktig å være klar over at de ulike formuleringene har ulik sammensetting av korttidsvirkende og langtidsvirkende medikament, og derfor ikke er bioekvivalente.

    Det er ikke holdepunkter for at behandling med metylfenidat eller amfetamin gir økt risiko for senere rusmiddelmisbruk forutsatt riktig diagnose og god oppfølging. Pågående rusmiddelmisbruk er en kontraindikasjon for behandling med sentralstimulerende midler. Sentralstimulerende midler kan gi nedsatt appetitt, magesmerter, vekttap eller forbigående senket stemningsleie. Hos noen vedvarer den dårlige matlysten, ev. med vedvarende vekttap, slik at seponering må vurderes. Langtidsbehandling med sentralstimulerende midler vil vanligvis ikke virke hemmende på lengdeveksten.

    Kardiovaskulær lidelse er en kontraindikasjon for bruk av sentralstimulerendelegemidler. EKG eller annen supplerende hjerteundersøkelse før behandlingsstart bør derfor gjøres hvis det foreligger mistanke om personlig eller familiær hjertesykdom eller plutselig død. EKG bør også tas under behandling ved symptomer som brystsmerter eller besvimelsesanfall. Foreliggende forskning tyder på at risikoen for alvorlig vaskulær sykdom/død på grunn av sentralstimulerende midler er svært liten hos hjertefriske.

    Atomoksetin. Atomoksetin er et alternativ til metylfenidat og amfetamin fordi preparatet er klassifisert som et ikke-sentralstimulerende legemiddel, uten misbrukspotensiale. Atomoksetin har noe mindre effekt enn sentralstimulerende midler på kjernesymptomene ved ADHD. Ved liten eller manglende effekt av sentralstimulerende midler eller plagsomme bivirkninger er atomoksetin et viktig alternativ. Atomoksetin ser ut til å ha en mer stabil virkning gjennom døgnet, og effekten holder seg over lengre tid selv etter seponering. Atomoksetin er i Norge godkjent på indikasjonen ADHD hos barn og ungdom (6–17 år). Studier på voksne med ADHD har også vist tilsvarende effekt. Vedrørende bivirkninger, se legemiddelomtalen, Bivirkninger. 

  2. Andre legemidler.

    1. Klonidin brukes en del ved ADHD, særlig ved kombinasjon med tics eller tvangssymptomer . Det kan ta fra to til flere uker før effekt oppnås. Det er vist i studier at kombinasjon med metylfenidat og klonidin kan ha additiv effekt. Bivirkninger er hodepine, blodtrykksfall og tretthet. Brå seponering eller rask nedtrapping av dosen kan gi alvorlig blodtrykksstigning.

Vedrørende doseringsanbefalinger, se preparatomtaler: L6 Midler ved hyperkinetiske forstyrrelser og narkolepsi

Rekvireringsrett/forskrivningsregler

Innledning av behandling med sentralstimulerende midler er en spesialistoppgave (spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller pediatri med barnenevrologi, og for voksne spesialist i psykiatri eller nevrologi). Fastlegen kan videreføre behandling med legemidler som er iverksatt av spesialisthelsetjenesten.

Kontroll, oppfølging

Barn som får sentralstimulerende midler og atomoksetin bør følges opp med vanlige medisinske kontroller, inklusiv høyde, vekt, puls og blodtrykk. Vedlikeholdsdose må tilpasses individuelt og justeres med regelmessig oppfølging. Hos mange er det aktuelt å fortsette legemiddelbehandlingen inn i voksen alder, og det er viktig at pasienten ikke faller ut av nødvendig behandling i overgangen mellom ungdom og voksne alder. Det er viktig at oppfølgingen skjer i samarbeid med ansvarlig instans i spesialisthelsetjenesten

Metodevurdering

ADHD hos voksne: Psykoedukativ behandling/intervention

Legemiddelomtaler og preparater

L6 Atomoksetin

L6 Deksamfetamin/amfetamin

L8 Klonidin

L6 Metylfenidat

L6 Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin

L6 Modafinil

Kilder

Hyperkinetiske forstyrrelser T5 Hyperkinetiske forstyrrelser

Aktuelle nettressurser