Kort oppsummering

• Symptomer: Grunnsymptomer (depressivt stemningsleie, manglende interesse eller glede av lystbetonte aktiviteter, nedsatt energi): minst 2 må være tilstede. Tilleggssymptomer: Antall vil øke med depresjonsdybden. Psykotiske symptomer? Angst?

• Diagnostikk: 1. Somatisk sykdom? Rus- eller legemidler? 2. Annen alvorlig psykisk lidelse? 3. Beskrive forløpet, intensiteten og konteksten. ICD-10-kriterier brukes for å stille diagnosen. Depressiv episode = ≥ 2 grunnsymptomer og ≥ 2 tilleggssymptomer til stede i samme 14-dagersperiode. Kronisk depresjon: Varighet > 2 år. Depresjonsintensiteten kan måles ved MADRS: < 20 poeng - mild/forbigående. 20–35 poeng - moderat, kan være aktuelt med legemidler. > 35 poeng - alvorlig, farmakoterapi indisert.

• Legemiddelbehandling: Nyere antidepressiva er førstevalg. SSRI er mest brukt. Alternativer er reseptorantagonister (mianserin og mirtazapin), noradrenalinreopptakshemmer (reboksetin), SNRI (venlafaksin og duloksetin), noradrenalin- og dopaminreopptakshemmer (bupropion), RIMA (moklobemid) og serotoninreopptakshemmer som også påvirker serotoninreseptorer (vortioksetin). TCA brukes i begrenset grad, noen ganger på andre indikasjoner, f.eks. ved kronisk smerte. Vedlikeholdsterapien for en enkeltstående depressiv episode: 6 mnd, opp mot 1 år. Langtidsbehandling er aktuelt for visse pasientgrupper. Seponering: SSRI med kort halveringstid: trappes ned med 20–25 % hver til hver annen uke hvis praktisk mulig. Ev. gå over til fluoksetin i 6–8 uker før gradvis nedtrapping. Følg Tabell G27.10.

Generelt

Depressive lidelser er kjennetegnet av senket sinnsstemning, mindre glede eller interesse for ting som en før var opptatt av og mindre energi enn vanlig. I tillegg vil deprimerte ofte ha forstyrret søvnmønster (sove mindre eller mer enn vanlig), ha dårlig matlyst og vekttap (i enkelte tilfeller økt matlyst), lite tiltak og initiativ samt problemer med hukommelse og konsentrasjon. Noen har psykomotorisk hemning der det går tregt med tanker, tale og bevegelser. Det er vanlig med nedsatt selvtillit som kan utvikle seg til vrangforestillinger om skyld, synd og fortapelse og tanker om død og selvmord. Mange pasienter, særlig i allmennpraksis, kan ha somatiske plager, f.eks. i form av smerter og lite krefter. Finner en ikke somatiske årsaker til plagene, bør en vurdere om en depresjon kan ligge bak.

Diagnosen depresjon stilles først og fremst på grunnlag av et klinisk intervju og observasjon. Flere ulike diagnostiske intervju som eksplisitt spør om forekomst av depressive symptomer kan brukes til å stille diagnosen depresjon (MINI- nevropsykiatrisk intervju eller SCID). 

ICD-10 bruker ikke diagnosen depresjon hvis symptomene kommer i tilslutning til at en nærstående person døde (siste to måneder), da dette oppfattes som sorg. Det er likevel viktig å være klar over at klinisk depresjon kan oppstå under sorg 

Etiologi

Man vet lite sikkert om årsakene til depresjoner, men et samvirke mellom gener, biologiske og psykososiale miljøfaktorer antas å bidra til at depressive lidelser oppstår og utvikler seg Tvillingstudier har påvist en genetisk disposisjon, men det er ikke kartlagt hvilke gener som disponerer. Sannsynligvis foreligger et samspill mellom mange gener som bidrar til økt risiko, men med liten effekt for enkeltgener. Hos individer som er sårbare for sykdom vil depresjoner f.eks. kunne utløses av psykososiale påkjenninger som brudd i intime relasjoner eller tap av sosial status. Somatiske sykdommer, f.eks. hjerneslag og hjerteinfarkt, kreft, hypothyreose med flere, samt feilernæring som følge av dårlig kosthold, absorpsjonssykdommer eller andre sykdommer som gir vitamin- eller andre mangeltilstander kan også utløse depresjoner. I tillegg kan alkohol og misbruk av andre rusmidler gi depressive symptomer eller utløse kliniske depresjoner. Langvarige påkjenninger kan også disponere for senere depresjon.

Epidemiologi

Om lag 20 % av alle kvinner og 10 % av alle menn vil oppleve depressive sykdomsepisoder i løpet av livet, mens omtrent 5 % vil ha kroniske, milde depressive plager. Til enhver tid vil om lag 5 % av befolkningen ha depressive plager som går ut over funksjon i hverdagen og som bør vurderes i forhold til behandling. Bare rundt halvparten av disse søker hjelp, mange blir ikke tilbudt behandling og oppfølging av tilstanden.

Patologi

Ved alvorlige depresjoner ser en ofte forstyrret regulering av hypothalamus-hypofyse-binyreaksen. Serotonerg nevrotransmisjon er vanligvis nedsatt, og dette kan vise seg ved dyster sinnsstemning, angst, irritabilitet, sviktende impulskontroll og forandringer i søvn og matlyst. Svekket noradrenerg transmisjon kan føre til lite energi, mens svekket dopaminerg nevrotransmisjon fører til manglende opplevelse av glede, motivasjon og tilfredsstillelse.

Symptomer

Den gjennomtrengende kvaliteten til symptomene er et viktig grunnlag for diagnosen. Ingen symptomer er patognomone for depresjoner. ICD-10 (International Classification of Diseases) skiller mellom grunnsymptomer og tilleggssymptomer.

1. Grunnsymptomene er depressivt stemningsleie, manglende interesse eller glede av lystbetonte aktiviteter, nedsatt energi. En må ha minst to av disse symptomene for å kvalifisere for en depressiv episode etter ICD-10.

2. Tilleggssymptomene er dårlig selvtillit, skyldfølelse, tanker om død og selvmord, nedsatt konsentrasjonsevne, lite initiativ, forandret matlyst og søvn, psykomotorisk agitasjon eller retardasjon. Antall tilleggssymptomer vil øke med depresjonsdybden

3. I ICD-10 deles klinisk depresjon inn i:

   1. Mild depressiv episode (fire symptomer)

   2. Moderat depressiv episode (fem til seks symptomer)

   3. Alvorlig depressiv episode (syv eller flere symptomer, med eller uten psykotiske symptomer)

Symptomene bør være til stede i to uker eller mer, og hvert symptom bør være til stede mesteparten av dagen.

Ved depressive episoder lider pasienten av senket stemningsleie, redusert energi og aktivitetsnivå. Nedstemtheten går utover det som er vanlig, forbigående dårlig humør. Ved en mild depressiv episode kan det forekomme lysere øyeblikk i løpet av dagen, men det ved det i de mest alvorlige tilfellene kan oppleves som en konstant vedvarende tristhet hele dagen. Et særlig viktig symptom er mangel på evne til å glede seg, i den grad at man ikke lenger er interessert i det som før gav glede, i verste fall i så uttalt grad at alt fremstår som meningsløst. Det er også viktig å være klar over at det finnes mer atypiske depressive sykdomsbilder der pasienten først og fremst fremstår som irritabel, sint og oppfarende, tilsynelatende uten grunn. 

Initiativmangel preger mange i så stor grad at det er vanskelig å få unna dagligdagse aktiviteter, bare det å ta en dusj kan oppleves som en uoverkommelig oppgave. En variant av dette kan være stor grad av ubesluttsomhet, mangel på evne til å bestemme seg for hva man skal gjøre. 

Ofte beskriver deprimerte pasienter at de ikke har noen appetitt og at de i uttalte tilfeller angir at maten ikke smaker og at de må tvinge seg selv til å spise og det er svært synlig at de har gått kraftig ned i vekt. I de aller alvorligste tilfellene kan pasienten ha sluttet helt å spise, bli næringsvegrende og det kan utvikle seg til en medisinsk nødsituasjon. I slike tilfeller er elektrokonvulsiv (ECT-)behandling ofte den klart beste løsningen. 

Søvnproblemer er vanlig ved depresjoner, dette kan være alt fra innsovningsproblemer til uttalt tidlig morgen oppvåkning, der pas beskriver at han våkner hver morgen kl. 3-4 og er ute av stand til å sove mer, selv om man er svært trett. Uavhengig av søvnproblemene opplever de fleste deprimerte en form for tretthet og mangel på energi. Dette kan i utalte tilfeller også komme til uttrykk rent fysisk gjennom motorisk treghet (motorisk retardasjon) 

Konsentrasjonsproblemer kan medføre at man ikke får med seg innholdet i et TV-program eller en tekst man leser, og noen ganger kan dette bli så uttalt at det kan virke som hukommelsen svikter i så stor gard at det, særlig hos eldre, kan fremstå som en demensliknende tilstand. Et slik sykdomsbilde betegnes som pseudodemens og må alltid utelukkes når det er mistanke om en nyoppstått demenssykdom. 

Ved depressive tilstander skjer det et såkalt negativt kognitivt skifte. Dette innebærer ofte at man vurderer alt som skjer i et negativt lys, noe som kan medføre grubling, selvbebreidelser og skyldfølelse og i forlengelsen av det uttalt fremtidspessimisme. Sistnevnte kan bli så uttalt at man ikke lenger finner noen grunn til å leve og det kan oppstå selvmordstanker, planer eller i verste fall handlinger. En variant av aktive selvmordstanker kan være passive dødstanker, at man f. eks gir uttrykk for at det hadde vært helt greit om man fikk en alvorlig sykdom og døde av denne. Ved passive dødstanker eller aktive selvmordsplaner bør pasienten henvises raskt til spesialisthelsetjenesten, eventuelt innlegges akutt hvis faren er overhengende. 

Ved alvorlige depresjoner kan pasienten også fremstå med psykotiske symptomer.. De vanligste psykotiske symptomene ved depresjoner er vrangforestillinger om skyld, ubotelig synd, forfølgelse, økonomisk ruin, tanker om at man fortjener straff og soning. Dette fremstår da typisk som en klar realitetsbrist, som f. eks at den sykes ektefelle kan bekrefte at de økonomiske bekymringen pasienten beskriver er bagatellmessige og at økonomien i husstanden er god. Hørselshallusinasjoner kan også forekomme, da gjerne i form av en stemme som kommer med nedsettende kommentarer. 

De aller fleste pasientene vil også ha angstsymptomer. Mange vil oppfylle diagnosekriteriene for panikklidelse, tvangslidelse eller sosial fobi. Hos de mest deprimerte ser en ofte en ufokusert, navnløs angst med sterk kroppslig uro og uttalt fortvilelse. Pasienter med slik angst er ofte suicidale. Sorgtilstander kan utløse depressiv lidelse. Depressive symptomer kan også oppstå ved menstruasjon som premenstruell dysforisk lidelse.

Diagnostikk

Det første trinnet er å ta stilling til om depresjonen kan skyldes somatisk sykdom eller være utløst av rus eller legemidler. En bør derfor gjøre vanlig somatisk undersøkelse og ta blodprøver for å utelukke bl.a. stoffskifte- og blodsykdommer. Blodprøver, bildediagnostikk av hjernen og elektroencefalografi er til hjelp for å utelukke organiske sykdommer som kan føre til depressive syndromer. Ut over dette er laboratorieprøver til liten hjelp i diagnostikken. Mange legemidler kan utløse depressive plager, f.eks. betablokkere, glukokortikoider, cytostatika og antipsykotiske midler. En bør derfor gå kritisk gjennom medisineringen og seponere det pasienten kan greie seg uten. Depressive perioder kan også skyldes misbruk av alkohol, cannabis og sentralstimulerende midler. Nøyaktig rusmiddelanamnese er derfor nødvendig.

Eksempler på somatisk sykdom/medisiner som kan gi depressive symptomer:

• CNS: Epilepsi; Parkinsons sykdom, MS, tumores, traumer, hjerneslag

• Endokrine; tyreoideasykdommer (særlig hypotyreose), Addisons sykdom, Cushings sykdom, PTH

• Ernæring: B₁₂, folat, anemi

• Infeksjoner

• Kardiovaskulære sykdommer: særlig hjerteinfarkt

• Malignitet

• Medisiner: betablokkere, andre antihypertensiva, p-piller, cytostatika, glukokortikoider, antipsykotika.  

• Gastrointestinale sykdommer: Cøliaki og inflammatoriske tarmsykdommer

Neste trinn er å avgjøre om depresjonen skyldes annen alvorlig psykisk lidelse. Dersom pasienten har psykotiske symptomer, kan han eller hun ha schizofreni, schizoaffektiv lidelse, paranoid lidelse eller psykotisk depresjon. I alle tilfeller vil det være rimelig å henvise pasienten til snarlig spesialistvurdering. En må ta stilling til om depresjonen er ledd i en bipolar (manisk-depressiv) stemningslidelse. Alle personer med depresjon bør få spørsmål om tidligere hypomani eller mani. Dette er perioder med uvanlig godt humør eller overdreven aktivitet, mindre behov for søvn, stor virketrang, pratsomhet og nedsatt dømmekraft. Har de hatt slike perioder, har de sannsynligvis en bipolar lidelse. Depresjonen skal da behandles annerledes, slik det går frem av neste kapittel T5 Bipolar lidelse.

Det tredje trinnet er å beskrive forløpet, intensiteten og konteksten. Forløpet er avgjørende for diagnosen. Depressive syndromer kan være svært intense, men likevel kortvarige. Det kreves derfor at plagene skal ha vart i minst to uker for at en depresjonsdiagnose kan bli stilt. Har depresjonen vart i mer enn to år brukes diagnosen vedvarende depressiv lidelse. Noen pasienter med denne lidelsen har vedvarende depressive plager med lav intensitet. Behandling av vedvarende depressiv lidelse er som for periodisk depresjon, men både psykoterapi og legemidler må prøves ut i lengre tid – i alle fall i 12 uker – før man tar stilling til effekten. Effekten av behandling er omtrent som for depressive episoder.

Depresjonsintensiteten kan måles vha. Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). MADRS er også svært nyttig for å måle bedring under behandling. En skår under 20 poeng tyder på at depresjonen er mild og vanligvis forbigående. Skår i området 20–35 tyder på moderat intensitet og mindre tendens til spontan remisjon, og behandling med legemidler eller samtaler kan være nyttig. Skår over 35 poeng ser en oftest hos alvorlig deprimerte, og her vil farmakoterapi eller andre tiltak alltid være indisert. MADRS er ikke et diagnostisk verktøy. En må derfor bruke ICD-10-kriteriene for å stille diagnosen. 

Uttalt psykomotorisk hemning eller agitasjon, manglende emosjonell respons på stimuli, depresjon som er verst om morgenen, søvnløshet med tidlig morgenoppvåkning og nedsatt matlyst med vekttap er symptomer på det som kalles somatisk syndrom i ICD-10. Dette ble tidligere omtalt som melankoli eller endogen depresjon og skal omfatte de depresjonene som er sterkest biologisk betinget. Ved et slikt sykdomsbilde er psykoterapi alene ikke tilstrekkelig.

Noen pasienter har uttalte og klinisk viktige depressive symptomer med funksjonstap i kjølvannet av alvorlige eller langvarige påkjenninger. Dersom de oppfyller diagnostiske krav til en depressiv episode, skal diagnosen stilles uavhengig av hva som utløste den. For de som ikke har så mange eller så uttalte symptomer, er diagnosen tilpasningsforstyrrelse med depressive symptomer.

Komplikasjoner

Depresjoner kan komplisere forløpet av somatiske sykdommer. Depresjon øker mortaliteten etter hjerteinfarkt.. Sammenhengene kan skyldes felles biologisk sårbarhet (f.eks. oksidativt stress, betennelse). Deprimerte later til å ha økt forekomst av demens senere i livet. Rusmiddelmisbruk og nikotinavhengighet kan stundom utvikle seg sekundært til depresjon. Den alvorligste komplikasjonen er selvmord, noen av de deprimerte tar livet sitt. Særlig utsatt er de med alvorlige, gjerne bipolare depresjoner og samtidig somatiske sykdommer, rusmiddelproblemer og dårlig sosialt nettverk. Selvmordsfaren er særlig høy den første tiden etter at pasientene kommer i behandling, mest sannsynlig fordi det er kriser eller forverring i tilstanden som fører pasienten til lege. Selvmordsfaren må vurderes med direkte spørsmål, og pasientene bør følges nøye de første ukene. Pasienter som blir innlagt i psykiatrisk avdeling for depresjon er en spesielt utsatt gruppe. Selvmordsfaren er størst de fire første ukene etter utskrivning.

Behandling

1. Systematisk opplæring av pasienten, og helst de pårørende, i depresjonskunnskap. Alle pasienter må opplyses om forløp, prognose og effekt av behandling. Mange vil trenge langvarig terapi, og de må forstå rasjonalet dersom de skal gjennomføre behandlingen. Informasjonen bør være muntlig og skriftlig.

2. Psykoterapi. Kognitiv atferdsterapi er dokumentert effektivt i mange studier. Også interpersonlig psykoterapi for depresjon og atferdsterapi har dokumentert effekt. Jo mer alvorlig depresjonen er, dess mindre sannsynlig er det at psykoterapi alene vil ha effekt. En må søke å løse opp i pågående konflikter og lindre påkjenninger gjennom sosiale tiltak eller støttesamtaler. Mange pasienter kommer seg raskt når de utløsende omstendighetene blir identifisert.

3. Elektrokonvulsiv behandling (ECT) er aktuelt der annen terapi ikke fører frem. ECT kan også vurderes som førstehåndsbehandling ved høyt lidelsestrykk og suicidalitet samt der denne behandlingen tidligere har gitt god effekt. ECT er særlig effektivt ved dype, psykotiske depresjoner og hos pasienter med somatisk syndrom. ECT kan være livreddende for pasienter med næringsvegring og overhengende suicidalitet. Poliklinisk ECT er et godt alternativ for mange. Kognitive bivirkninger har vært et problem med ECT, men er mindre uttalt ved nyere teknikker (modifisert ECT). Kortvarig hukommelsestap i timene rundt behandlingen er vanlig, men som regel forbigående. Triviell informasjon fra behandlingsperioden kan være tapt for alltid, men viktig informasjon er vanligvis intakt. 

4. Repetert transkraniell magnetstimulering (rTMS). Transkraniell magnetstimulering (TMS) bruker prinsippet om elektromagnetisk induksjon til å indusere elektrisk strøm i hjernen. Ved å manipulere det magnetiske feltet kan man frembringe depolarisering eller hyperpolarisering i avgrensede hjerneområder. rTMS ble godkjent i behandlingen av alvorlige depresjoner av Food and Drug Administration (FDA) i USA i 2011. Behandlingen er i dag godkjent som første- eller andrevalg i behandlingen av depresjon i en rekke land, inkludert Canada, Brasil, Australia, Israel og EU, men ikke i Norge. Den svenske socialstyrelsen har i sine retningslinjer (fra 2020) for behandling anbefalt at rTMS bør tilbys ved moderat til alvorlig depresjon (evidensskår 3 av 10). Nyrere metaanlyser har konkludert med at rTMS har god effekt ved behandling av depresjoner og at det finnes få bivirkninger. Epileptiske anfall kan en sjelden gang forekomme.

5. Direkte kortikal stimulering. Behandling med tDCS (transcranial Direct Current Stimulation) er noninvasiv og smertefri stimulering av hjernen ved hjelp av en svak direkte strøm (< 2mA) applisert gjennom elektroder festet til hodebunnen. Behandlingen brukes mot angst- og depresjonslidelser. Oppsummert kan man si at tDSC har vist antidepressiv effekt ved både milde, moderate og alvorlige depresjoner uten særlige bivirkninger, men at dokumentasjonen fortsatt ikke er helt entydig.

6. Vagusnervestimulering (VNS). VNS brukes i behandling av intraktabel epilepsi og for terapiresistente depresjoner. Behandlingen går ut på å implantere en pacemaker under huden på venstre side av brystkassen. Denne er forbundet til en elektrode som plasseres ved venstre vagusnerve i nakken. Behandlingen er av FDA godkjent mot terapireststente depresjoner og selv om det ikke finnes randomiserte, kontrollerte studier av behandlingen har åpne langtidsstudier og retrospektive studier vist en gunstig effekt.

7. Lysbehandling: Ved en undergruppe depresjoner, såkalte «vinterdepresjoner» (nært beslektet med Seasonal Affective Disorder (SAD)) er det gode holdepunkter for at lysbehandling kan ha effekt. Lysterapi er derfor anbefalt som førstehåndsbehandling av slik tilstand. Det har vært antatt at opptil 5–10 % av befolkningen lider av en grad av vinterdepresjon. Virkningsmekanismen bak lysbehandling er ikke kjent utover erstatning for manglende morgenlys. Mekanismen involverer antakelig både melatonin, serotonin og tryptofan. Lysbehandling har ingen vesentlige bivirkninger. Vedrørende lysbehandling ved døgnrytmeforstyrrelser, se T5.2.1 Døgnrytmeforstyrrelser T5 Døgnrytmelidelser.

8. Farmakoterapi med antidepressive legemidler vil på ulik måte påvirke monoaminerg nevrotransmisjon i sentralnervesystemet. De viktigste indikasjonene for bruk av antidepressiva er;

   • uttalt psykomotorisk hemning eller agitasjon

   • psykotisk depresjon

   • stadig tilbakevendende depresjoner

   • depresjon med stort funksjonstap

   • alvorlig depresjon, f.eks. MADRS > 30 poeng

   Nyere antidepressiva er et klart førstevalg i behandling av depresjoner for de aller fleste pasientene. De påvirker kolinerg og histaminerg transmisjon i mindre grad enn de eldre preparatene (TCA) og har derfor færre bivirkninger. De er mindre toksiske i overdose enn de eldre, men er ikke mer effektive mot depresjon. Den mest brukte gruppen er de selektive serotoninreopptakshemmerne (SSRI) der det i dag finnes seks forskjellige midler; citalopram, escitalopram, fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin og sertralin. Vortioksetin er en serotoninreopptakshemmer som også påvirker serotoninreseptorer direkte . Det finnes også presynaptiske alfa-2-reseptorantagonister som samtidig er postsynaptiske 5-HT2A-reseptorantagonister (mianserin og mirtazapin), rene noradrenalinreopptakshemmere (reboksetin), kombinerte serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (venlafaksin og duloksetin), kombinerte noradrenalin- og dopaminreopptakshemmere (bupropion) og selektive, reversible hemmere av monoaminoksidase A (moklobemid).

   Trisykliske antidepressiva (TCA) virker gjennom hemmet reopptak av serotonin og noradrenalin. Irreversible monoaminoksidasehemmere (MAOH) hemmer biologisk deaktivering av disse nevrotransmittorene i tillegg til dopamin. TCA, og i mindre grad MAOH, virker også inn på bl.a. kolinerg og histaminerg nevrotransmisjon, noe som kan føre til store bivirkninger. TCA brukes nå i begrenset grad, men noen ganger på andre indikasjoner enn depresjon, f.eks. ved kronisk smerte.

   De siste 10–15 årene har nyere antidepressiva blitt stadig mer dominerende og er et klart førstevalg. Det er uklart om noen antidepressiva er mer effektive enn andre. Det er noen holdepunkter for at midler som påvirker to eller flere nevrotransmittorer kan være mer effektive enn de mest selektive preparatene. Det er vanskelig å forutsi hvem som får effekt av antidepressive midler.

   Uselektive irreversible monoaminooksidasehemmere (fenelzin, tranylcypromin) er ikke registrert i Norge på grunn av levertoksisitet og tyramininteraksjon med risiko for blodtrykksøkning. Disse medikamentene kan likevel ha god effekt ved terapiresistente depresjoner og behandlingen er en spesialistoppgave.

   Ketamin er en N-metyl-D-aspartat (NMDA)-reseptorantagonist. Ketamin har antidepressive egenskaper og kan gis som intravenøs behandling med akutt innsettende effekt. Nylig ble ketamin også tilgjengelig i Norge som nesespray (i form av S-entatiomeren esketamin). Indikasjonen er behandlingsresistent depresjon som ikke har respondert på minst 2 forskjellige behandlinger med antidepressiva i den pågående moderate eller alvorlige depressive episoden i kombinasjon med et SSRI eller SNRI. Behandlingen skal institueres av psykiater og pasientene skal observeres i tilrettelagte kliniske fasiliteter. Foreløpig er det lite klinisk erfaring med bruk av esketamin i Norge.

   Valg av antidepressivum: Antidepressiva ble utviklet for å behandle depresjon, men har også effekt på angst- og tvangslidelser og en del andre tilstander. Antidepressiva har en sikker klinisk betydningsfull effekt ved depressive lidelser. Det er liten effektforskjell på de vanligst brukte antidepressiva, men virkningsmekanismen kan ha betydning for bivirkninger, og dette kan brukes positivt. 

   • Førstevalg er SSRI. TCA bør vanligvis unngås på grunn av høyere toksisitet.

   • Hvis det foreligger panikklidelse, sosial fobi, generalisert angst eller posttraumatisk lidelse i tillegg til depresjon anbefales også SSRI (reboksetin anbefales ikke pga økt angst, mens mianserin og mirtazapin kan forverre panikkanfall.)

   • Ved søvnproblemer eller uttalt agitasjon kan mianserin og mirtazapin være nyttig på grunn av sedative effekter. 

   • Ved asteni (tretthet og initiativmangel) kan aktiverende antidepressiva som SNRI og buproprion være nyttige.

   • Ved seksuelle bivirkninger kan det være nyttig å gi mianserin/mirtazapin som ikke gir samme problemer som SSRI. Buproprion kan også være et alternativ.

   • Ved vektøkning eller samtidig samsykelighet der det er viktig å unngå vektøkning (f.eks diabetes) bør man unngå mianserin/mirtazapin.

   • Ved bulimi er antagelig fluoksetin best egnet på grunn av sin lange halveringstid.

   • Litium er mest brukt ved bipolar lidelse, men kan også gis ved tilbakevendende depresjoner, og kan være særlig indisert ved suicidalitet på grunn av en markert selvmordforebyggende effekt. Initiering av litium er en spesialistoppgave. 

   Barn og ungdom har usikker effekt av antidepressiva. Psykososiale intervensjoner vil ofte være førstevalget. Antidepressiva, i første rekke fluoksetin, som supplement til kognitiv behandling er vist å kunne gi raskere bedring ved akutte depresjoner hos ungdom. På den annen side er det holdepunkter for at bivirkningene av fluoksetin ved bruk hos barn og unge er underkommunisert. Se Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn, sist oppdatert 31.05.2019 og BMJ Open 2019;9:e026089. doi:10.1136/ bmjopen-2018-026089.

   Farmakoterapi ved bipolar depresjon er nærmere omtalt i kapittel T5 Bipolar lidelse.

   Ved legemiddelbehandling av depresjon post partum må fordelene ved amming veies opp mot faren for mulig uheldig legemiddelpåvirkning av barnet. Denne typen depresjoner kan være så kraftige at mor blir ute av stand til å ta seg av barnet sitt. Spørsmålet bør drøftes nøye med kvinnen og ev. hennes pårørende, der også den negative effekten mors depresjon kan ha på barnets utvikling vurderes opp mot ulempene ved eventuell medisinering og mulige andre tiltak. De fleste antidepressiva går i liten eller moderat grad over i morsmelk. Dette omtales nærmere i kapittel G8 G8 Tabell: Amming og legemidler (alfabetisk).

Prognose

Mange opplever kun en depresjon i livet. Tilbakevendende depresjoner er imidlertid hyppig. Restsymptomer etter behandlet depresjon er en kraftig prediktor for snarlig residiv, derfor viktig med oppfølging og evaluering av behandlingen samt intensivering av terapien for om mulig å fjerne alle symptomene. Det varierer sterkt hvor lang tid det går mellom episodene ved tilbakevendende depresjon, enkelte får hyppige episoder. Forløpet av den aktuelle episoden vil avhenge av behandlingen. Ikke alle blir symptomfri av det første legemidlet de prøver, enkelte har kun delvis behandlingseffekt.

Kontroll og oppfølging

Det er et mål for behandlingen å oppnå mest mulig effekt med minst mulige ulemper.. Mange pasienter har ingen effekt av antidepressive midler, men det er ikke lett å forutsi hvem som kommer til å ha best nytte av behandling med forskjellige medikamenter.. Bivirkningene er merforutsigbare. Pasienten må få god informasjon om behandlingen og mulige bivirkninger samt om at bivirkningene er hyppigst rett etter oppstart av legemiddel og etter doseøkning. De må også informeres om at full effekt ikke forventes før etter noen uker. I denne tiden bør de følges nøye, helst hver uke, ikke minst med tanke på suicidalitet og motivasjon for videre behandling. Ved stort lidelsestrykk kan kortvarig behandling med benzodiazepin eller benzodiazepinlignende medikament være god behandling mot angst og søvnvansker i perioden frem til antidepressiv effekt inntrer.

Ved manglende effekt er det mange veier videre. Viktigst er det at man hver gang revurderer diagnosen og sørger for at en ikke har oversett andre sykdomstilstander eller rusmiddelproblem. Når diagnosen, kan tillegg av psykoterapi, bytte av legemiddel, tillegg av antidepressivum med annen virkningsmekanisme, forsterke terapien med tillegg av litium eller liotyronin (trijodtyronin) eller ECT (elektrokonvulsiv behandling), være alternative strategier, men vurdering av dette er en spesialistoppgave. ECT kommer i en særstilling mht. effekt. Ved kombinasjon av flere legemidler, må det tas hensyn til farmakodynamiske og farmakokinetiske interaksjoner.

Serumkonsentrasjonsmålinger kan være til nytte når man kombinerer mange legemidler eller mistenker at pasienten ikke tar midlet slik meningen var, når pasienten får sterke eller uvanlige bivirkninger eller når høye doser ikke gir ventet effekt. Rutinemessig bruk av serumkonsentrasjonsmålinger er ikke nødvendig, og for de færreste midlene er det en sikker relasjon mellom serumkonsentrasjon og klinisk effekt. Doseringen skal derfor styres etter effekt og bivirkninger, ikke etter laboratorieprøver. 

Testing med såkalt SSRI-panel kan være aktuelt ved terapisvikt eller uvanlige bivirkninger. Da undersøkes enzymene CYP2C19 og CYP2D6 og mutasjoner i serotonintransportøren SLC6A4, se Genotyping av pasienter behandlet med selektive serotoninreopptakshemmere TnLF 2022 doi:10.4045/tidsskr.22.0017.

Primærprofylakse er neppe realistisk ettersom årsakene er så sammensatte. Profylaktiske tiltak må derfor begrense seg til å bedre prognosen for dem som alt er rammet av depresjon.

Vedlikeholdsbehandling er fortsettelse av effektiv farmakoterapi etter at en har oppnådd respons, kombinert med psykoterapi og psykoedukasjon Vedlikeholdsterapien for en enkeltstående depressiv episode bør vare minst seks måneder til opp mot et år. Seponerer pasienten behandlingen for tidlig er risikoen betydelig for at depresjonen kommer tilbake.

Langtids vedlikeholdsbehandling er farmakoterapi på ubestemt tid hos pasienter som har stor risiko for å få nye episoder. Kandidater for slik behandling kan være pasienter med hyppige depresjoner, for eksempel tre eller flere episoder på fem år, pasienter med flere episoder og lavt funksjonsnivå mellom episodene, pasienter med uvanlig lange eller alvorlige episoder og pasienter som har vært i overhengende selvmordsfare.

Ved bipolar lidelse bør den profylaktiske langtidsterapien styres av spesialist. Behandlingen er nærmere omtalt i kapittel T5.6 Bipolar lidelse T5 Bipolar lidelse.

Seponering

Seponering av antidepressiva kan gi plagsomme symptomer. Problemet er mest uttalt for SSRI med relativt kort halveringstid (citalopram, escitalopram, fluvoksamin, paroksetin og sertralin). Symptomene kan være økt angst og uro, dårlig søvn, koordineringsproblemer, irritabilitet, kvalme og en eiendommelig følelse av at det går elektriske støt gjennom kroppen. Disse plagene kan vare i noen uker. SSRI med kort halveringstid bør hvis praktisk mulig trappes ned med 20–25 % av opprinnelig dose hver til hver annen uke. Noen pasienter greier ikke å gjennomføre slik nedtrapping uten å få store plager. De kan ha nytte av å gå over til fluoksetin i 6–8 uker og så gradvis trappe ned dosen. Fluoksetin og metabolitten norfluoksetin har svært lange halveringstider, slik at fallet i serumkonsentrasjon blir langsomt.

Legemiddelomtaler og preparater

L5 Tabell 3 Antidepressiva

L5 Amitriptylin

L5 Antidepressiva

L5 Antipsykotika

L5 Bupropion

L5 Duloksetin

L5 Fluoksetin

L5 Irreversible, uselektive monoaminoksidasehemmere (MAOH)

L5 Klomipramin

…

L5 Litium

L5 Mianserin

L5 Mirtazapin

L5 Moklobemid

L5 Reboksetin

L5 Reseptorantagonister

L5 Reversible, selektive monoaminoksidase A-hemmere (RIMA)

L5 Selektive serotoninreopptakshemmere

L5 Trisykliske antidepressiva

L5 Venlafaksin

L5 Andre antidepressiva

L5 Vortioksetin

Aktuelle nettressurser

• Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten [IS-1561]

• Generell veileder i pediatri fra Norsk barnelegeforening (Depressive lidelser hos barn og ungdom) revidert 2011

• MADRS - http://www.helsebiblioteket.no/psykisk-helse/depresjon-og-mani/skaringsverktoy

Kilder

T5 Depresjoner