Kort oppsummering

• Symptomer: Akutt mental endring, med påvirket bevissthet og oppmerksomhet. Symptomene kommer i forbindelse med akutt sykdom eller skade og har et fluktuerende forløp.

• Diagnostikk: 4 AT eller Confusion Assessment Method (CAM). Komparentopplysninger. Påvise utløsende årsak(er). Blod- og urinprøver, evt. radiologiske undersøkelser, EKG, spinalvæskeundersøkelse, bakterielle dyrkingsprøver og blodgassanalyser.

• Legemiddelbehandling: Behandling av underliggende årsak(er) og ikke-medikamentelle miljøtiltak skal alltid utføres. Det er ikke evidens for rutinemessig å anbefale antipsykotika eller benzodiazepiner. Dersom pasienten er betydelig plaget av psykotiske symptomer, eller er til fare for seg selv eller andre, kan kortvarig antipsykotisk behandling i lave doser overveies. Haloperidol er best utprøvd og kan gis i doser på 0,5–1 mg, maks 2 mg/døgn. Alternativt risperidon 0,25–1 mg x 2, olanzapin 5–10 mg eller kvietapin 25–100 mg/døgn, fordelt på to doser. Antipsykotika er relativt kontraindisert ved lewylegemedemens og Parkinsons sykdom. Benzodiazepiner skal helst unngås, men oxazepam kan vurderes ved betydelig angstkomponent.

Generelt

Delirium er et akutt hjerneorganisk syndrom kjennetegnet ved forstyrret bevissthetsnivå, samt redusert oppmerksomhet og hukommelse. Endret søvn-våkenhets-rytme, hallusinasjoner og vrangforestillinger er vanlig. Pasienten kan være psykomotorisk urolig (hyperaktivt delirium), passiv (hypoaktivt delirium) eller ha kombinasjoner av hyper- og hypoaktivitet. Tilstanden opptrer i forbindelse med akutt somatisk sykdom eller skade, som ledd i abstinens, eller som legemiddelbivirkning. Delirium tremens omtales ikke her, se ….

Etiologi

Mekanismene bak delirium er for en stor del ukjente, men kan deles inn i tilstander som påvirker hjernen direkte (f.eks hypoksi, hypoglykemi, hyponatremi, medikamentpåvirkning eller akutt hjerneslag) og i indirekte mekanismer der den utløsende hendelsen i utgangspunktet ikke skulle påvirke hjernefunksjonen (f eks ved urinveisinfeksjon). Delirium kan i dette tilfellet forstås som en uhensiktmessig stress-respons eller forsterket sykdomsatferd. Nevroinflammasjon, dysregulering av hypothalamus-hypofyse-kortisol aksen med endrede nivåer av katekolaminer, samt lave nivåer av acetylkolin er foreslått som patofysiologiske mekanismer. 

Den heterogene etiologien har betydningen for behandling av delirium, både ved at alle tenkelige årsaker til pasientens delirium bør vurderes og håndteres, samt at det foreløpig ikke er påvist en sikker patofysiologisk mekanisme som er mottakelig for medikamentell behandling.

Risikofaktorer

Høy alder og hjernesykdom, spesielt demens, tidligere hjerneslag og Parkinsons sykdom, er de viktigste risikofaktorene, i tillegg til polyfarmasi, fysisk skrøpelighet, multisykeliget, underernæring og sansesvikt. Jo flere og mer alvorlige risikofaktorer som er til stede samtidig, jo lettere utløses delirium.

Utløsende faktorer: 

Mange tilstander kan utløse delirium og ofte foreligger flere samtidige årsaker. Felles for flere av disse sykdommene er at de forstyrrer blodgjennomstrømning, oksygenering eller metabolisme i hjernen.

Vanlige utløsende tilstander er:

1. Infeksjoner, spesielt bakterielle infeksjoner i nedre luftveier og urinveier, sepsis

2. Bruddskader, særlig hoftebrudd

3. Akutte kardiale hendelser, for eksempel hjerteinfarkt, arytmier, akutt hjertesvikt

4. Dehydrering, nyresvikt, hypoglykemi, elektrolyttforstyrrelser eller urinretensjon

5. Akutte hjernesykdommer som hjerneslag, epilepsi, hjerneskader og infeksjoner

6. Utilfredsstillende smertelindring

7. Mange legemidler (bl.a. antikolinerge midler, benzodiazepiner og opiater) kan også bidra til utviklingen av delirium

Symptomer

Delirium er en akutt tilstand, der symptomene utvikler seg raskt, gjerne over timer til få dager, og representerer en brå mental endring hos pasienten. Pasienter med delirium har påvirket bevissthetsnivå og redusert oppmerksomhet. Redusert hukommelse og desorientering for tid og sted er vanlig. Mange har søvnforstyrrelser og enkelte har psykotiske symptomer i form av hallusinasjoner og/eller vrangforestillinger. Noen pasienter er psykomotorisk urolige, andre er passive, og det er vanlig at det svinger mellom de to stadiene.

Varighet

Delirium går oftest over når man har fått kontroll på utløsende tilstander. Hos de fleste vil symptomene være over i løpet av noen få dager, men ved alvorlige tilstander som sepsis, eller hos særlig sårbare pasienter, kan symptomene vare i flere uker. Mange pasienter med delirium har en underliggende kognitiv svikt/demenssykdom som ikke er diagnostisert fra før, og det anbefales derfor at man vurderer en oppfølgende utredning av disse, f eks ved geriatrisk poliklinikk.

Diagnostikk

Delirium er en klinisk diagnose, som baserer seg på sykehistorie, klinisk undersøkelse/observasjon av pasienten, samt tester av pasientens oppmerksomhet og kognisjon. Delirium kan være vanskelig å oppdage, da mange av pasientene har et hypoaktivt delirium. En systematisk vurdering er derfor nødvendig for å identifisere pasienter med delirium. 4AT og Confusion Assessment Method (CAM) er verktøy som anbefales for å screene pasienter for delirium. CAM-ICU anbefales for pasienter i intensivavdelinger. Snakk med pårørende eller pleiere for å få stadfestet eller avkreftet om pasientens mentale symptomer har kommet brått og om tilstanden fluktuerer. 

4AT består av fire deler: vurdering av årvåkenhet (er pasienten normalt våken?), korte orienteringsspørsmål (egen alder, fødselsdato, sted og årstall), test av oppmerksomhet (baklengs oppramsing av årets måneder) og anamnese på akutt mental endring og/eller fluktuasjon. CAM har vært mye brukt, men krever mer opplæring enn 4AT. 

Neste steg i utredningen er å påvise de utløsende medisinske tilstandene. Fordi mange årsaker er aktuelle, må anamnesen være grundig med tanke på nyoppståtte symptomer (fall, feber, smerter etc.) og endring av legemiddelbehandlingen. Det må utføres en bred og systematisk klinisk undersøkelse, supplert med blodprøver som kan avdekke infeksjonssykdom, hjerteinfarkt, elektrolyttforstyrrelser, anemi, endret thyreoideafunksjon, hypo- eller hyperglykemi, nyre- eller leversvikt, og ev. legemiddelrelaterte problemer. Avhengig av det kliniske bildet er røntgenundersøkelse av thorax, abdomen, hjerne og skjelett nødvendig. EKG, urinprøve, spinalvæskeundersøkelse, bakterielle dyrkingsprøver og blodgassanalyser vil det også være aktuelt å utføre.

Test for delirium og kognitiv svikt:  4AT

Behandling

Delirium skyldes akutt sykdom, og man må stabilisere vitale funksjoner og vurdere pasientens behov for oksygen, væske, glukose, blodtransfusjon, samt febernedsettende og smertestillende behandling. 

Videre, så raskt som mulig, må man påvise de utløsende årsakene og starte behandling for disse. 

Det er vesentlig å optimalisere fysiologiske funksjoner, gi aktiv behandling av komorbide tilstander, og å gjøre en grundig medikamentgjennomgang. Særlig medikamenter med sentralnervøs virkning, antikolinerg effekt (f eks urininkontinensmidler) eller medikamenter som kan redusere blodgjennomstrømming til hjernen bør vurderes kritisk. Det er viktig å forebygge komplikasjoner som fall, trykksår, dehydrering og underernæring.

I tillegg må man sette i gang aktive miljøtiltak. Man må tilstrebe søvn nattestid og aktivitet på dagtid, begrense flytting av pasienten, vurdere skjerming på enerom og bruk av fastvakt. På dagtid bør fastvaktens oppgave være å interagere aktivt med pasienten og forsøke å etablere mest mulig adekvat kontakt. Fastvakter som får i oppdrag å håndtere urolige pasienter bør få undervisning om delirium. Kontakt med kjent personale og/eller familiemedlemmer kan bidra til trygghet. 

Det er utilstrekkelig evidens for å anbefale bruk av antipsykotika, deksmedetomidin eller benzodiazepiner i behandling av delirium. Kortvarig antipsykotisk behandling i lave doser kan overveies dersom pasienten er betydelig plaget av psykotiske symptomer, eller er til fare for seg selv eller andre. Det kan også være nødvendig å gi medikamenter for å få gjennomført nødvendig diagnostikk og behandling av de utløsende årsakene. 

Vanlig brukte medikamenter er haloperidol, risperidon, olanzapin og kvetiapin, alle i lave til moderate doser. Haloperidol er best utprøvd og kan gis i doser på 0,5–1 mg, maks 2 mg/døgn. Til eldre og pasienter med demens kan 0,25–0,5 mg være tilstrekkelig første døgn. Medikamentet gis fortrinnsvis peroralt, men i prekære situasjoner der peroral medikasjon ikke kan gis, kan haloperidol gis intramuskulært eller intravenøst, men da under tett oppfølging av puls og blodtrykk. Intravenøs administrasjon gir økt risiko for torsadearytmier, men gir raskere og sikrere effekt enn intramuskulær administrasjon der absorbsjonen kan være langsom og usikker. Et alternativ til haloperidol er risperidon 0,25–1 mg peroralt to ganger per døgn, eventuelt olanzapin 5–10 mg. Kvetiapin kan vurderes, som 25–100 mg/døgn, fordelt på 2 doser. Antipsykotika er relativt kontraindisert ved lewylegemedemens og Parkinsons sykdom. Behandling med antipsykotika skal være kortvarig, og bør seponeres før utskrivelse. 

Behandling med benzodiazepiner skal helst unngås. Ved betydelig angstkomponent kan oxazepam eller midazolam vurderes. Benzodiazepiner skal ikke bråseponeres hvis de allerede er i bruk, grunnet stor abstinensfare. 

Klometiazol har vært mye benyttet for å indusere søvn hos deliriske pasienter med forstyrret søvnrytme. Det er ingen evidens for effekt på selve deliret. Det skal kun brukes hos pasienter som er respiratorisk og sirkulatorisk stabile, og da som sovemiddel kveldstid; 300 – 600 mg. Alternativt kan melatonin eller zopiklon benyttes for å oppnå søvn.

Det foreligger lite dokumentasjon for nytte av farmakologisk behandling av intensivdelirium. Enkeltstudier har vist at sedasjon basert på deksmedetomidin fremfor benzodiazepiner reduserer forekomst av delirium og forkorter tid på respirator. Deksmedetomidin er et anestesimiddel som må administreres ved en intensivenhet.

Legemiddelomtaler og preparater

L5 Antipsykotika

L5 Haloperidol

…

L22 Midazolam

…

…

L5 Risperidon

L5 Kvetiapin

L22 Deksmedetomidin

Aktuelle nettressurser

• 4AT- Screening for delirium og kognitiv svikt

• CAM - Confusion assessment method (Kortversjon)

• nsf.no: Vurdering av forvirring hos intensivpasienter (CAM-ICU), treningsmanual

• Delirium – forebygging, diagnostikk og behandling. Haraldsplass Diakonale Sykehus. Versjon 2, revidert 2020/2021 

Kilder

Marcantonio ER. Delirium in Hospitalized Older Adults. The New England journal of medicine. 2017;377(15):1456-66. 

Nikooie R, Neufeld KJ, Oh ES, Wilson LM, Zhang A, Robinson KA, et al. Antipsychotics for Treating Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2019. 

Oh ES, Needham DM, Nikooie R, Wilson LM, Zhang A, Robinson KA, et al. Antipsychotics for Preventing Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2019. 

Reznik ME, Slooter AJC. Delirium Management in the ICU. Current treatment options in neurology. 2019;21(11):59.

https://www.sign.ac.uk/sign-157-delirium.html

https://www.cochrane.org/CD005594/DEMENTIA_antipsychotics-treat-delirium-hospitalised-patients-not-including-those-intensive-care-units

https://www.cochrane.org/CD011749/EMERG_medicines-treat-delirium-critically-ill-adult-patients