T5.8 Delirium

Publisert: 22.12.2015

Sist endret: 03.01.2019

Kort oppsummering

  • Symptomer: Symptomene kommer brått og er oftest av kort varighet, de fluktuerer under døgnet og fra dag til dag og bevisstheten er forstyrret.

  • Diagnostikk: Confusion Assessment Method (CAM). I tillegg fastslå om det foreligger kognitiv svikt. Komparentopplysninger. Finne utløsende årsak(er). Blod- og urinprøver. Ev. røntgenundersøkelse av thorax, abdomen, hjerne og skjelett, EKG, spinalvæskeundersøkelse, bakterielle dyrkingsprøver og blodgassanalyser.

  • Legemiddelbehandling: Dersom pasienten til tross for optimal behandling av underliggende kliniske problemer har sterk uro og psykotiske symptomer, kan det være aktuelt å gi psykofarmaka i kort tid. Haloperidol er best utprøvd: det første døgnet 0,5–2 mg inntil x 4 p.o. I prekære situasjoner kan haloperidol gis i.m. eller i.v. under tett oppfølging av puls og BT. Det neste døgnet bør dosen halveres og så seponeres så snart symptomene er under kontroll. Pas. med demens med lewylegemer skal som hovedregel ikke behandles med antipsykotika. Klometiazol(til respiratorisk/sirkulatorisk stabile pasienter) 600 mg × 1 kan anvendes for sedasjon, ev. gjentatt etter 1–2 timer. Oksazepam kan forsøkes der angst og søvnløshet er dominerende symptomer.

Generelt

Delirium er et akutt hjerneorganisk syndrom kjennetegnet ved forstyrret bevissthetsnivå, redusert hukommelse og oppmerksomhet, endret søvn-våkenhets-rytme og endret motorisk atferd. Psykotiske symptomer er vanlig. Tilstanden opptrer oftest hos eldre i samband med akutt somatisk sykdom eller skade, som en bivirkning av legemiddelbehandling, eller som en abstinensreaksjon (delirium tremens). Delirium tremens omtales ikke her, se T5 Delirium tremens.

Etiologi

Mekanismene bak delirium er for en stor del ukjente. Hovedteoriene er at tilstanden skyldes reversibel forstyrrelse av hjernens oksydative stoffskifte eller en forstyrret nevrotransmisjon av acetylkolin, serotonin, katekolaminer, glutamat og GABA. Økt cytokinproduksjon ved infeksjonssykdommer og hyperkortisolisme ved stress kan også føre til delirium.

Risikofaktorer

De viktigste er høy alder og hjernesykdom, spesielt demens, tidligere hjerneslag og Parkinsons sykdom. Polyfarmasi, fysisk skrøpelighet, multimorbiditet, underernæring, alkoholisme og sansesvikt er andre risikofaktorer. Jo flere og mer alvorlige risikofaktorer som er til stede samtidig, jo lettere utløses delirium.

Utløsende faktorer: De utløsende faktorene kan ha opphav både ekstra- og intracerebralt, ofte er det mer enn én utløsende årsak.

  1. Infeksjonssykdommer, spesielt bakterielle infeksjoner i nedre luftveier og urinveier, sepsis

  2. Akutte sykdommer som forstyrrer blodgjennomstrømning og oksygenering i hjernen som f.eks. akutt hjertesvikt, hjerteinfarkt, hjertearytmier, lungeemboli, hjerneslag, eller andre sykdommer som fører til blodtrykksfall eller hypoksi. Ulike former for anemi

  3. Sykdommer som gir metabolske forstyrrelser i hjernen, som hypoglykemi, syre-base-forstyrrelser, elektrolyttforstyrrelser og hyper- og hypotermi, samt tilstander som fører til smerter og ubehag (stress), f.eks. urinretensjon, obstipasjon, brudd

  4. Akutte hjernesykdommer som hjerneslag, epilepsi, hjerneskader og infeksjoner

  5. Legemidler med sentralnervøs effekt, særlig med antikolinerg mekanisme. Legemidler som fører til hypoglykemi, elektrolyttforstyrrelser eller blodtrykksfall

Symptomer

Redusert bevissthetsnivå med redusert oppmerksomhet er alltid til stede. Redusert hukommelse og desorientering for tid og sted er vanlig. Mange har endret søvn-våkenhets-rytme eller forstyrret nattesøvn, enten med forverring av symptomer eller søvnløshet. Noen er hypermotoriske, noen hypomotoriske, og noen skifter mellom de to stadiene. Mange har psykotiske symptomer i form av synshallusinasjoner og/eller vrangforestillinger. Det typiske for delirium som skiller tilstanden fra demens er at symptomene kommer brått og oftest er av kort varighet, at de fluktuerer under døgnet og fra dag til dag og at bevisstheten er forstyrret.

Varighet

Delirium kan vare i timer, dager eller uker. Ved alvorlige infeksjoner som sepsis kan delirium vare lenger enn uker. Mange pasienter kan ha restsymptomer i form av kognitiv svikt, og om lag 20–30 % uten tidligere demens utvikler dette i løpet av et år.

Diagnostikk

Confusion Assessment Method (CAM) er et nyttig, praktisk hjelpemiddel for sykepleiere og leger til å påvise delirium. Observasjon av pasienten, ev. med formell testing av kognisjon med f.eks. Mini Mental Status test (MMSE-NR) og klokketest (se lenker på slutten av kapitlet), må gjøres for å fastslå om det foreligger kognitiv svikt. Viktig er samtale med en som kjenner pasienten for å få stadfestet eller avkreftet om den påviste kognitive svikten, endret søvn og motorisk atferd er kommet brått og om tilstanden fluktuerer. Neste steg i utredningen er å finne den eller de utløsende årsakene. Fordi mange årsaker er aktuelle, må anamnesen være grundig spesielt med tanke på nyoppståtte symptomer (fall, feber, smerter etc.) og endring av legemiddelbehandlingen. Det må utføres en bred og systematisk klinisk undersøkelse, supplert med blodprøver som kan avdekke infeksjonssykdom, hjerteinfarkt, elektrolyttforstyrrelser, anemi, endret thyreoideafunksjon, hypo- eller hyperglykemi, nyre- eller leversvikt, og ev. legemiddelrelaterte problemer. Urinprøve er standardundersøkelse, og avhengig av det kliniske bildet er røntgenundersøkelse av thorax, abdomen, hjerne og skjelett nødvendig. EKG, spinalvæskeundersøkelse, bakterielle dyrkingsprøver og blodgassanalyser vil det også være aktuelt å utføre.

Test for delirium og kognitiv svikt: 4AT 

Behandling

Det viktigste er, så raskt som mulig, å finne den eller de utløsende årsakene og behandle disse. I tillegg må man sette i gang miljømessige tiltak og medisinsk støttebehandling. Legemiddelbehandling med sikte å forebygge delirium hos individer med høy risiko har ikke tilstrekkelig vitenskapelig dokumentasjon.

Miljømessige støttetiltak består i å tilrettelegge døgnet og behandlingen slik at pasienten kan orientere seg i situasjonen han/hun befinner seg i. Dvs. at behandlingspersonalet kontinuerlig må informere pasienten om ting som skal skje med ham eller henne. Bruk av nattlys hindrer feiltolkning av omgivelsene. Ro og enerom er nyttige tiltak, og stadig kontakt med kjent personale og/eller familiemedlemmer kan forkorte deliriumsperioden. Bruk av tvangsmidler og urinkateter bør så langt det er mulig unngås.

Medisinsk støttebehandling består i ulike tiltak som surstofftilførsel ved hypoksi, heve blodtrykket ved hypotensjon, senking av feber, behandling av smerter og seponering av legemidler som har sentralnervøs effekt, kan redusere blodgjennomstrømningen i hjernen eller på annen måte påvirke hjernefunksjonen. Urininkontinensmidler som kan gi urinretensjon og antikolinerg sentralnervøs effekt bør også seponeres. Optimalisering av ernæring og væskeinntak, og regulering av elektrolyttforstyrrelser, tarmfunksjon og blærefunksjon er videre tiltak. I noen tilfeller kan det være aktuelt med blodtransfusjon, spesielt om hemoglobin er under 8 g/dl, men dette foreligger det ikke god vitenskapelig dokumentasjon for.

Dersom pasienten til tross for optimal behandling av underliggende kliniske problemer har sterk uro og psykotiske symptomer, kan det være aktuelt å gi psykofarmaka i kort tid. Haloperidol er best utprøvd og kan det første døgnet gis fortrinnsvis peroralt i doser på 0,5–2 mg inntil fire ganger per døgn (avhengig av effekt og pasientens totale helsetilstand, men maks 5 mg per døgn for å unngå bivirkninger hos eldre).

I prekære situasjoner der peroral medikasjon ikke kan gis, kan haloperidol gis intramuskulært eller intravenøst, men da under tett oppfølging av puls og blodtrykk. Intravenøs administrasjon gir økt risiko for torsadearrytmier, men gir raskere og sikrere effekt enn intramuskulær administrasjon der absorbsjonen kan være langsom og usikker. Det neste døgnet bør dosen halveres og så seponeres så snart symptomene er under kontroll. Haloperidoldosen må være lavere hos skrøpelige eldre og hos pasienter med demens. Pasienter med demens med lewylegemer og samtidig delirium skal ikke behandles med haloperidol eller, som hovedregel, andre antipsykotika. Der antipsykotika ikke kan brukes vil benzodiazepiner være førstevalg, en antikolinesterase kan forsøkes, men ved manglende effekt og betydelige psykotiske problemer kan unntaksvis risperidon forsøkes. Risperidon 0,5–2 mg to ganger per døgn kan anvendes, men forsiktighet bør utvises hos personer med demens pga. fare for alvorlige cerebrovaskulære hendelser. Det finnes lite dokumentasjon for bruk av antikolinesteraser, mens annengenerasjons antipsykotika (risperidone, olanzapin) gitt per oralt har vist like god effekt som haloperidol ved delirium i en sammenliknede studie. Behandling med antipsykotiske legemidler bør være så kortvarig som mulig.

Klometiazol kan anvendes for sedasjon og ikke minst dersom pasienten er søvnløs eller har sterkt forstyrret søvnrytme. Det bør fortrinnsvis brukes som sovemiddel 600 mg × 1, ev. gjentatt etter en til to timer. Gis kun unntaksvis på dagtid, da 300 mg × 3. Klometiazol er å anse som akuttbehandling, det bør kun brukes kortvarig og bør ikke gis til pasienter som er respiratorisk eller sirkulatorisk ustabile. Benzodiazepiner anbefales ikke fordi det kan føre til forverring av den foreliggende kognitive svikten, men oksazepam kan forsøkes der angst og søvnløshet er dominerende symptomer.

Hos kritisk syke pasienter med alvorlig og langvarig delirium som ikke responderer på tiltak som er nevnt over, kan det være aktuelt å gi sedasjon med et korttidsvirkende benzodiazepin, f.eks. midazolam, eller med deksmedetomidin. Dette må gjøres under kontinuerlig overvåking av vitale funksjoner og kun av lege som har erfaring i å gi slik sedasjon, som regel anestesiolog. Hos terminale kreftpasienter har slik behandling vist god effekt mot delirium. Hos respiratorpasienter som trenger sedasjon er deksmedetomidin vist å gi mindre delirium enn sedasjon med midazolam.

Legemiddelomtaler og preparater

L5 Antipsykotika

L5 Haloperidol

L5 Klometiazol

L22 Midazolam

L5 Oksazepam

L5 Primært sentraltvirkende antikolinesteraser

L5 Risperidon

Aktuelle nettressurser

Kilder

Delirium T5 Delirium