Kort oppsummering

• Symptomer: Tilbakevendende anfall av alvorlig angst, ikke begrenset til spesielle omstendigheter. Plutselig innsettende symptomer. Frykt for å dø, for å miste kontrollen eller bli «gal». Vedvarende frykt for flere anfall. Unngåelsesatferd.

• Diagnostikk: Kartlegging av anfall. Somatisk utredning og anamnese. Kartlegge samtidige fobier, tilstandens alvorlighet og varighet, familiær belastning, søvn og stressforhold samt tilstedeværelse av affektive lidelser, andre angstlidelser og misbruk. Utelukke somatiske tilstander.

• Legemiddelbehandling: Svært lave doser initialt anbefales. SSRI eller SNRI er førstevalg. Kombinasjon med kognitiv adferdsterapi virker synergistisk. Ved manglende effekt/toleranse kan klomipramin forsøkes. Effektive dose beholdes inntil panikkanfall, forventningsangst og fobier er under kontroll (sjelden < 6 mdr.). Deretter kan seponering gjennom gradvis dosereduksjon forsøkes. Benzodiazepiner er effektivt, men forsiktighet anbefales grunnet risiko for misbruk og avhengighet. Kun indisert for kortvarig bruk Hos pasienter som bare får et panikkanfall en svært sjelden gang kan akuttlindring av et benzodiazepin være en fornuftig behandlingsstrategi, fremfor at de skal bruke et medikament fast over tid.

Symptomer

Hovedtrekket er tilbakevendende anfall av alvorlig angst (panikk) som ikke er begrenset til en særskilt situasjon eller spesielle omstendigheter. Anfallene oppleves uforutsigbare. Som ved andre angstlidelser varierer de dominerende symptomene fra person til person, men plutselig innsettende hjertebank, brystsmerter, kvelningsfornemmelser, svimmelhet og uvirkelighetsfølelse (depersonalisasjon eller derealisasjon) er vanlig. Det foreligger også ofte sekundær frykt for å dø, for å miste kontrollen eller bli «gal». Anfallenes hyppighet og forløp varierer. Under et panikkanfall øker symptomene raskt i styrke. Dette medfører at personen trekker seg fort ut av situasjonen. Hvis dette inntreffer i en spesifikk situasjon, som i en buss eller en folkemengde, vil pasienten senere ofte unngå lignende situasjoner. På samme måte forårsaker hyppige og uforutsigbare panikkanfall redsel for å være alene. Et panikkanfall blir ofte fulgt av en vedvarende bekymring for flere anfall. Forventningsangsten kan dominere det kliniske bildet fullstendig, så det preges av unngåelsesatferd og isolasjon.

Diagnostikk

Flere uforutsigbare, alvorlige angstanfall med autonome symptomer i løpet av en måned kreves for en sikker diagnose. Tilstandens alvorlighet og varighet, familiær belastning, søvn og stressforhold bør kartlegges. Samtidige fobier bør kartlegges, da panikklidelse bør skilles fra etablerte fobier med panikkanfall. Det er stor grad av komorbiditet, vanligst er affektive lidelser, andre angstlidelser (særlig agorafobi) og rusmisbruk. Dette bør kartlegges. Somatisk utredning bør gjennomføres; i typiske tilfeller behøver den ikke bli omfattende, men i uklare tilfeller og ved sen debut er mer omfattende utredning ofte indisert (OBS feokromocytom).

I likhet med depresjon kan panikkangst utløses ved akutt, livstruende somatisk sykdom. Hvis symptomene består i rekonvalesensperioden bør de behandles på samme måte som primær panikkangst. Panikklidelse skal ikke settes som hoveddiagnose hvis pasienten har en affektiv lidelse på det tidspunktet anfallet starter.

Diagnostikk av differensialdiagnosen feokromocytom, se f.eks. Hormonlaboratoriet OUS.

Behandling

Panikkanfall oppleves ofte som tegn på alvorlig sykdom, og lidelsens anfallsvise karakter fremmer utvikling av fobier og forventningsangst. En pedagogisk innføring i kroppens angstreaksjoner og kunnskap om lidelsen og dens behandling er viktig. Enkeltstående anfall bør ledsages av utredning og informasjon uten annen spesifikk terapi. Ved en utviklet panikklidelse bør psykoterapi og farmakoterapi vurderes, dagens kunnskap indikerer lignende effekt ved ikke-medikamentelle og medikamentelle behandlingsstrategier. Kognitiv adferdsterapi bør være førstevalg, alene eller i kombinasjon med medikamentell behandling.

1. Ikke-farmakologisk behandling: 

   Tilpasset avspenning, eksponeringsbehandling og kognitiv atferdsterapi har alle dokumentert effekt. Kognitiv atferdsterapi har best dokumentert effekt.

   Viktige elementer i kognitiv atferdsterapi er å identifisere og forklare symptomene, kontinuerlig angst-monitorering for å finne sammenhengen mellom eksterne og interne stimuli og angstanfallene, kognitiv restrukturering for å motarbeide frykt for kroppslige reaksjoner og eksponeringsøvelser. Psykodynamisk terapi alene er ikke dokumentert å gi symptomreduksjon. For motiverte pasienter kan regelmessig fysisk aktivitet kombinert med en gjennomgang av de kroppslige reaksjoner under trening være nyttig.

2. Farmakologisk behandling:

   SSRI eller SNRI bør være førstevalg. Paroksetin, fluoksetin og venlafaksin har best dokumentert effekt. TCA, særlig klomipramin, har også god dokumentasjon, men større risiko for toksistet. Kan forsøkes til de som ikke responderer eller tåler førstevalgsmidlene. Kombinasjon av SSRI eller klomipramin og kognitiv atferdsterapi virker sannsynligvis bedre enn en av behandlingsformene alene. 

   Irreversible, uselektive MAO-hemmere (se L5.3.5 og Fenelzin) har også dokumentert effekt, men forskrivning av dette er en spesialistoppgave og er pt. ikke markedsført i Norge.. 

   Det anbefales generelt å begynne med lave doser (i enkelte tilfeller dele minste tablettstørrelse) og å forberede pasienten på at angsten kan forsterkes de første 2–3uker. Eldre må doseres lavere enn yngre pasienter. Regelmessig oppfølging er spesielt viktig de første 6–8 ukene. Laveste effektive dose beholdes inntil panikkanfall, forventningsangst og fobier er under kontroll. Dette tar sjelden under 6 måneder. Deretter kan seponering gjennom gradvis dosereduksjon forsøkes. Benzodiazepiner er dokumentert effektive, men faren for avhengighet er stor. Under benzodiazepinbehandling er psykologiske treningsmetoder og psykoterapi mindre effektive. 

Legemiddelomtaler og preparater

…

L5 Klomipramin

L6 Pregabalin

L5 Serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI)

L5 Selektive serotoninreopptakshemmere

L5 Trisykliske antidepressiva