Kort oppsummering

• Diagnostikk: Ved bipolar lidelse type 1 må en ha hatt minst to episoder med forstyrret stemningsleie, derav minst én manisk episode. Noen har kun manier. Ved bipolar lidelse type 2 må en ha hatt både depressive og hypomane episoder, men aldri mani.

  • Første tegn på en hypoman eller manisk fase er økning av energi, redusert behov for søvn og økt aktivitetsnivå.

  • Første tegn på en depressiv fase er redusert energi og opplevelse av likegyldighet og meningsløshet. Mange har i tillegg økt angst, søvnforstyrrelser og ustabilitet som viktige symptomer.

  • Enkelte har blandet episode der det kan være brå skiftninger mellom depressive og hypomane/manisk symptomer eller at symptomer fra både høy og lav fase forekommer samtidig.    

• Legemiddelbehandling: Mål for medikamentell behandling ved bipolar lidelse er å forkorte og bedre aktuelle sykdomsfase, forebygge nye sykdomsfaser og gi lengre stabile perioder og bedre funksjon mellom fasene. En skiller mellom fasebehandling der en behandler den enkelte stemningsepisode (sykdomsfase) og forebyggende behandling der en bruker medikamentell behandling fast over tid for å forebygge nye sykdomsfaser. 

  Medikamenter som brukes ved bipolar lidelse er litium, antiepileptika (lamotrigin, valproat, karbamazepin) og antipsykotika (kvetiapin, olanzapin, risperidon, aripiprazol, ziprasidon, lurasidon).

• Ikke-medikamentelle tiltak: Kronoterapi (lysbehandling av depressive faser og mørkebehandling av høye faser).

• Forebyggende tiltak: Rusfrihet og regelmessig døgnrytme der det viktigste er å stå opp til samme tid hver dag.

Generelt

Bipolare lidelser deles inn i type 1 (T5 Bipolar lidelse type 1) og type 2 (T5 Bipolar lidelse type 2) 

Bipolar lidelse er en psykisk lidelse kjennetegnet av avgrensede episoder med tydelige endringer i energinivå, stemningsleie, følelser og aktivitetsnivå. Episoder med økt energi og aktivitet omtales som mani eller hypomani (høy fase). Ved mani er symptomene og endringene så uttalte at de i stor grad endrer/går ut over evnen til å fungere i dagliglivet. Ved hypomani er symptomene og endringene forholdsvis milde og går ikke i vesentlig grad utover funksjonsnivået. 

Episoder med depresjon (lav fase) kjennetegnes med senket stemningsleie og redusert energi og aktivitet. Ut fra graden av funksjonssvikt, deles lav fase inn i mild, moderat eller alvorlig. Noen erfarer også blandete faser, dvs at symptomer på både høy og lav fase er til stede samtidig, eller det er hyppige og raske vekslinger. 

Ved alvorlige manier og depresjoner kan enkelte merke psykotiske symptomer. I depressive faser kan mange merke både tanker om døden og selvmordsimpulser. 

Pasientene kommer vanligvis først til behandling i depressiv fase. Om det er en historikk med tilbakevendende depresjon siden tenårsalder eller tidlig voksen alder, er det viktig å avklare om det også har vært høye faser i sykehistorien. Det er en viss arvelighet av lidelsen slik at familieanamnese er viktig. Utvikling av hypomane eller maniske symptomer under pågående antidepressiv behandling indikerer at det er en bipolar lidelse. Bruk av antidepressiva alene er omstridt både pga at det er vanskelig å dokumentere effekt og fordi det kan utløse uro, økning av suicidale impulser, eller hypomani/mani. Suicidalfaren er økt i depressive og blandede faser. 

Både type 1 og type 2 starter vanligvis i tenårsalder eller tidlig voksen alder, de fleste har første sykdomsepisode mellom 15-25 år. De fleste har en depresjon som første sykdomsfase. De første symptomene på bipolar lidelse kan være vanskelig å tyde, og mange får derfor andre diagnoser før en ser mønsteret med både høye og lave faser. Intensitet og varighet av de oppstemte og nedstemte episodene kan variere, men gjerne er symptombildet likt fra episode til episode. 

Noen har et årstidsavhengig mønster der høye og lave faser kommer til samme tid på året (med høye faser på vår og lave faser på senhøst/vinter). Noen har hyppige sykdomsfaser, andre har sykdomsfaser med mange års mellomrom. Halvparten med bipolar lidelse type 1 har et stabilt mønster, mens den andre halvparten kan få syklusakselerasjon, dvs at det går kortere og kortere tid mellom hver sykdomsfase. Om en utvikler syklusakselerasjon kommer det gjerne ganske tidlig i sykdomsforløpet. Noen med bipolar lidelse type 2 har rapid cycling, dvs at de har fire eller flere sykdomsepisoder per år. 

Etiologi

Årsakene til bipolar lidelse er sammensatte der både genetiske faktorer, forstyrrelse av biologiske rytmer, forstyrrelser i omsetting av signalstoffer og hormoner, samt psykologiske og sosiale faktorer er involvert. 

Forekomst

Bipolar lidelse type 1: Hos ca 0,5% av befolkningen. Det er samme forekomst hos kvinner og menn. 

Bipolar lidelse type 2: Hos ca 1,5% av befolkningen, noe vanligere hos kvinner enn hos menn 

Diagnostikk

Ved utredning er sykehistorien av stor betydning for å få oversikt over tidligere sykdomsfaser med fokus på når det startet og hyppighet og varighet av sykdomsfasene. I tillegg oversikt over endringer av tanker, følelser og funksjon i sykdomsfasene, samt oversikt over effekt av tidligere behandling, både medikamentell behandling med psykofarmaka og samtalebehandling.

Ved bipolar lidelse type 1 skal det ha vært minst to markante affektive episoder, en mani og en depresjon eller to manier. Ved bipolar lidelse type 2 skal det ha vært depressive episoder og hypomanier, men ikke mani. 

HYPOMANI: gir i starten en klar økning i energi og kan oppleves som en periode med økt glede, økt selvfølelse og mer styrke og kreativitet. En kan føle seg mer produktiv og effektiv, men ofte med andre oppgaver og interesser enn vanlig. En kan bli mer utadvendt og sosial. De fleste i hypoman fase kan føle seg mer irritert, irritasjonen blir trigget om en føler seg stoppet eller begrenset. Søvnbehovet går ned, en kan føle at en hverken har tid eller bruk for å sove. I hypomani har en fortsatt noenlunde bevart funksjonsevne og vurderingsevne. En hypoman episode ved bipolar lidelse type 2 er vanligvis kortvarig; varighet mellom 4 dager inntil noen uker. Ved bipolar lidelse type 1 kan en hypomani være starten på en langvarig mani. 

Hypomani – diagnostiske kriterier

1. Forhøyet eller irritabelt stemningsleie i minst fire dager, ledsaget av: 

2. Minst tre av følgende symptomer i tillegg:

   • Økt aktivitet eller rastløshet

   • Økt taletrang

   • Distraherbarhet, konsentrasjonsvansker

   • Nedsatt søvnbehov

   • Økt seksuell energi

   • Kjøpetrang

   • Økt selskapelighet, overdrevet familiær

MANI: Ved mani er det samme symptomer som ved hypomani, men symptomene er mye sterkere og funksjon blir betydelig endret; både sosial funksjon, arbeidsfunksjon og omsorg for seg selv og familieliv. Vurderingsevnen er betydelig endret i en mani. En høy fase kan utvikle seg gradvis over flere uker fra en hypomani til en mani, andre opplever at de går inn i en mani i løpet av kort tid (timer til få dager). En mani kan være lavgradig eller mer alvorlig.

• Ved alvorlig mani (med eller uten psykose) er endringen så uttalt at det blir synlig for andre at personen er alvorlig syk.

• I en lavgradig mani kan en fortsatt fungere, men en kan skape problemer for seg selv ved å engasjere seg i lite gjennomtenkte sosiale forhold, opptre ukritisk på arbeidsplassen, oppføre seg hensynsløst i trafikken, bruke rusmidler ukontrollert eller bruke penger ukritisk. En kan overvurdere egne evner og ha mange idéer og tanker og kan sette i gang ugjennomførbare prosjekter.  

En mani kan være langvarig, varer ofte inntil 2-3 måneder. 

Mani – diagnostiske kriterier

1. Oppstemthet eller uttalt irritabilitet i mer enn en uke (eller har ført til sykehusinnleggelse).

2. Minst tre av følgende symptomer (fire hvis stemningsleiet preges av irritasjon): 

   • Hyperaktivitet, rastløshet, uro

   • Taletrang

   • Tankeflukt, tankekjør

   • Hemningsløs atferd

   • Nedsatt søvnbehov

   • Økt selvfølelse, grandiositet

   • Distraherbarhet

   • Hensynsløs, uansvarlig atferd

   • Økt seksuall lyst

DEPRESJON: Lave faser er preget av lite energi, følelse av meningsløshet og likegyldighet og blir vurdert som mild, moderat eller alvorlig, avhengig av antall symptomer, type av symptomer og intensitet av symptomene og hvordan funksjonsnivået påvirkes. De fleste føler seg trøtte og med økt søvnbehov (hypersomni). Ved mer alvorlig depresjon vil søvnvanskene øke og søvntid kunne gå ned. En er passiv og isolerer seg og er generelt mer irritabel og angstnivået er økt. Noen har såpass mye kroppslige plager som hodepine, muskel/ledd verk, mageplager og svimmelhet at det kan dominere sykdomsbildet. Enkelte kan ha økt alkoholinntak i den lave fasen. Mange får klar økning av angst. 

Depressive episoder varer ofte lenger enn hypomane eller maniske episoder 

• Ved bipolar lidelse type 1: Gjennomsnittlig varighet på rundt 5-6 måneder

• Ved bipolar lidelse type 2: Fra 2 uker til 2-3 måneder.  

Episoder med depresjon ved bipolar lidelse er definert likt med episoder ved tilbakevendende depresjon, se se T5.5 Depresjoner. 

BLANDET FASE: Noen utvikler blandete faser når de har hatt bipolar lidelse noen år. Det kan være:

1. Episode med rask veksling mellom maniske/hypomane og depressive symptomer. 

2. Når symptomer på både høy og lav fase er til stede samtidig gjennom hele sykdomsfasen. 

Blandet tilstand kan komme etter en tid med flere sykdomsfaser. Mulighet for blandet tilstand øker om en over tid har et problematisk høyt rusinntak, spesielt av alkohol. Behandling av blandet fase er den samme som behandlingen for høy eller lav fase.  

DIAGNOSTISKE VANSKER: For at diagnosen bipolar lidelse kan stilles må affektive episoder ikke være utløst av eller komme som ledd i pågående rusmisbruk. Abstinens og bortfall av rusmidler kan gi dysfori og depressive symptomer, som anhedoni, apati og suicidaltanker. Kronisk misbruk av alkohol, benzodiazepiner og opiater kan gi vedvarende depressive symptomer og bortfall kan gi angst og agitasjon. Mange rusmiddel kan utløse hypomane eller maniske tilstander med eufori, økt energi, grandiositet og paranoia. Hypomane eller maniske episoder som er utløste av alkohol eller andre psykoaktive stoff, defineres ikke som bipolar lidelse, men som psykisk lidelse og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer. Om manien har vart lenge og spesielt ved gjentatte manier, er det mer sannsynlig at det er bipolar lidelse type 1.

Komorbiditet

Ofte er det lettest å oppdage de komorbide tilstandene i de stabile periodene. 

De vanligste tilstandene som kan forekomme i tillegg til bipolar lidelse er: Angstlidelse, søvnforstyrrelser, alkohol/rusproblemer, ADHD, migrene, spiseforstyrrelse, samt personlighetsforstyrrelse. Komorbiditet er vanligst ved bipolar lidelse type 2.

Angstlidelse: Angst kan være en primær angstlidelse, eller angst kan være sekundær til den bipolare lidelsen og er da kun til stede i sykdomsfaser. Den primære angstlidelsen har ofte startet før den bipolare lidelsen starter, gjerne allerede i barnealder eller tidlig tenårsalder. Primær angstlidelse må behandles uavhengig av den bipolare lidelsen. Ved sekundær angst er angsten nært knyttet til perioder med bipolare sykdomsfaser, var ikke til stede før den bipolare lidelsen startet og blir gjerne bedre når sykdomsfasene blir sjeldnere og mindre alvorlige. 

Søvnforstyrrelser: Mange med bipolar lidelse har hatt søvnproblemer siden barnealder eller tenårsalder. 

Alkohol/rusproblemer: Inntil 2/3 med bipolar lidelse type 1 eller 2 har en livstidsforekomst av misbrukslidelse. Inntil 1/3 tilfredsstiller kriteriene for nåværende misbruk. Kjønnsforskjellene ved misbruk er mindre ved bipolar lidelse enn i generell befolkning.

ADHD: Anslagsvis har ca 20 % med bipolar lidelse type 2 også ADHD, men ADHD kan også feiltolkes som bipolar lidelse. Også mennesker med ADHD har stemningssvingninger og hyppige depresjoner og ADHD kan derfor feil-diagnostiseres fordi symptomer som rastløshet, konsentrasjonsvansker og søvnvansker overlapper mellom de to tilstandene. De to tilstandene kan skilles ved at bipolar lidelse har et episodisk forløp og ikke er vedvarende som ADHD, og at det har vært høye faser som har vart 4 dager eller lengre ved bipolar lidelse. 

Ved bipolar lidelse type 1 uten forebyggende medisinering er det økt risiko for en manisk episode innen de tre første månedene etter oppstart med sentralstimulerende medikasjon. Blant pasienter som bruker forebyggende medisinering for bipolar lidelse er det ingen øking av maniske episoder etter oppstart med sentralstimulerende. Det anbefales derfor å behandle bipolar lidelse type 1 før oppstart med medisinering for ADHD, når begge tilstandene er til stede. Når den bipolare tilstanden er stabilisert, kan en prøve medikamentell behandling for ADHD om det ansees indisert. 

Spiseforstyrrelse: Det er noe økt forekomst av bipolare lidelser ved spiseforstyrrelser. Klinisk erfaring har vist at en del kvinner som senere utvikler bipolar lidelse, i tidlig tenåringsalder har hatt en periode med spiseforstyrrelse i lettere grad. 

Personlighetsforstyrrelse: De vanligste personlighetsforstyrrelsene som kan forekomme samtidig med bipolar lidelse, er engstelig/unnvikende personlighetsforstyrrelse og ustabil personlighetsforstyrrelse. Det er ingen grunn til å tro at behandling for bipolar lidelse vil endre forløpet av personlighetsforstyrrelsen. Om det er begge deler, er det hensiktsmessig å gi behandling rettet mot personlighetsforstyrrelsen i tillegg. 

Behandling

På lik linje med alle andre kroniske tilstander, kan ikke bipolar lidelse kureres, men behandling kan medføre at en kan leve greit med tilstanden. Behandlingen med dokumentert best effekt ved bipolar lidelse er: 

• Psykoedukasjon 

• Medikamentell behandling

• Kronoterapi 

Psykoedukasjon er en behandlingsform hvor pasienter får kunnskap og informasjon om sin diagnose. Psykoedukasjon kan foregå både individuelt og som kurs, men effekten er best dokumentert ved deltagelse på kurs. Det er fokus på 1) informasjon om forebyggende faktorer der regelmessig døgnrytme og rusfrihet er det viktigste 2) gjenkjenning av nye sykdomsfaser med en plan for tiltak inkludert plan for medikamentell fasebehandling. I tillegg informasjon om livsførsel, søvn og stressmestring. Målet er at pasientene skal gjenkjenne nye sykdomsfaser tidlig og ha en plan for hva en kan gjøre når ny sykdomsfase starter for å begrense og stabilisere. 

Mål for medikamentell behandling ved bipolar lidelse: 

1. Forkorte og bedre aktuelle episode

2. Forebygge nye episoder 

3. Gi lengre eutyme (stabile) perioder og bedre funksjon mellom episodene Det er avgjørende for en vellykket medikamentell behandling at den enkelte har realistiske forventninger og kunnskap om medikamentet som blir brukt og at en bruker medikamenter som ikke gir uakseptable bivirkninger.  

Ved bipolar lidelse brukes det medikamenter fra fire ulike grupper: Litium, antiepileptika (lamotrigin, valproat, karbamazepin), antipsykotika (kvetiapin, olanzapin, risperidon, aripiprazol, lurasidon, ziprasidon) og evt antidepressiva.  

Det er to muligheter for medikamentell behandling:

• Fasebehandling når en er i en sykdomsfase.

• Fast forebyggende behandling. Som oftest vil forebyggende behandling gi best effekt. 

Kronoterapi: Forstyrrelse av biologiske rytmer, spesielt den cirkadianske rytmen (søvn-våkenhet), spiller en stor rolle ved bipolar lidelse. Det er økende grunnlag for å anta at bipolar lidelse er forbundet med dysfunksjon av styringen av døgnrytmen. Ved bipolar lidelse er regelmessighet i døgnrytmen en viktig faktor for både forebygging av sykdomsfaser og behandling av sykdomsfaser. Målet er regelmessig søvn av varighet 7-9 timer til samme tid hver dag. Lys - og mørkebehandling kalles kronoterapi og har som mål å understøtte normalisering av døgnrytmen. Det kan være et supplement eller et alternativ til medikamentell behandling ved bipolar lidelse, men fungerer ikke for alle. 

Lysbehandling ved lav fase: Lys er viktig for alle biologiske rytmer og spesielt døgnrytmen. Når øynene blir eksponert for dagslys, stilles den biologiske klokken i alle cellene. Lys regulerer produksjonen av søvnhormonet melatonin, som stiller kropp og hjerne inn på natt og dag. Studier har vist raskt innsettende bedring av depressive symptomer hos ca 50% av pasienter som bruker lysbehandling i depressiv fase. For effekt må dagslyslampe gi et lys med en viss intensitet (10 000 lux), og brukes ved at man sitter rett foran og så nær lampen at en får denne lysstyrken i 30 minutter. Lampen bør helst brukes like etter oppvåkning og til samme tidspunkt hver dag. Lysbehandling etter kl 12 på dagen har lite/begrenset effekt og vil kunne forskyve døgnrytmen. Lysbehandling skal brukes så lenge depressiv fase erfaringsmessig varer. De som har lave faser hver vinter, kan bruke lysbehandling forbyggende hver morgen fra slutten av september til starten av mars. 

Bruk av virtuell mørkebehandling med blåblokkerende briller i høye faser: Blåblokkerende briller (BB-briller) gjør at det ikke kommer blått lys til øynene, noe som av hjernen blir tolket som mørke. Det setter hjernen og kroppen i natt-modus, men den delen av hjernen som danner bilder oppfatter omgivelsene som om det fortsatt er lyst. Det virtuelle mørket fremmer ro og hvile og hindrer blått lys i å bremse egen melatoninproduksjon.

• Ved mani: Ta på BB-brillene kl. 18 og ha brillene på hele tiden inntil lyset på soverommet er slukket. Sørg for å ha det så mørkt på soverommet som mulig. Ta av brillene kl. 08 og ha det lyst for ikke å forskyve døgnrytmen. Det er viktig at denne prosedyren blir fulgt til en er helt ute av manien.

• Ved hypomani: Bruk BB briller de to siste timene før sengetid

• BB briller skal ikke brukes om dagen, men kan tas på kortvarig om det skulle tilkomme sterk angst i sykdomsfaser på dagtid.

Elektrokonvulsiv behandling (ECT) foreslås som tilleggsbehandling ved moderat til alvorlig depresjon som ikke responderer på annen behandling, spesielt ved høy suicidrisiko eller næringsvegring. ECT kan tilbys ved alvorlig manisk fase der annen behandling ikke har ført fram.

Legemiddelomtaler og preparater

Antipsykotika 

Aripiprazol 

Karbamazepin 

Kvetiapin 

Lamotrigin 

Litium

Olanzapin 

Risperidon 

Valproat

Lurasidon

Ziprasidon

Aktuelle nettressurser

• Nasjonal faglig retningslinje er pt avpublisert.

• Desitin Pharma/DMP/EMA Sikkerhetsinformasjon: Valproatholdige legemidler: Nye tiltak vedrørende mulig risiko for nevroutviklingsforstyrrelser hos barn med fedre som ble behandlet med valproat i de 3 siste månedene før unnfangelse. 19.02.2024.

Kilder

VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Bipolar Disorder version 2.0 2023 Management of Bipolar Disorder (BD) (2023) - VA/DOD Clinical Practice Guidelines 

CanMat 2018. Bipolar Disord. 2018 Mar 14;20(2):97–170. doi: 10.1111/bdi.12609 2018 Bipolar Guidelines | CANMAT

World Federation of Societies of Biological Psychiatry. WFSBP Guidelines and Consensus Paper. Bipolar disorders. https://wfsbp.org/educational-activities/treatment-cuidelines-and-consensus-paper

Bipolar disorder in adults: Epidemiology and pathogenesis. Bipolar disorder in adults: Epidemiology and pathogenesis - UpToDate

Bipolar disorder in adults: Clinical features. UpToDate. Bipolar disorder in adults: Clinical features - UpToDate

Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis. Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis - UpToDate 

Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy. Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy - UpToDate

Bipolar major depression in adults: Choosing treatment. Bipolar major depression in adults: Choosing treatment - UpToDate

Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment. Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment - UpToDate

BMJ Best Practice, Bipolar disorder in adults. Bipolar disorder in adults - Symptoms, diagnosis and treatment | BMJ Best Practice 

Psychoeducation in bipolar disorder: A systematic review. Juliana Lemos Rabelo, Breno Fiuza Cruz, Jéssica Diniz Rodrigues Ferreira, Bernardo de Mattos Viana, Izabela Guimarães Barbosa. World J Psychiatry. 2021 Dec 19;11(12):1407–1424. doi: 10.5498/wjp.v11.i12.1407

Bipolar disorder in adults: Psychoeducation and other adjunctive maintenance psychotherapies. Bipolar disorder in adults: Psychoeducation and other adjunctive maintenance psychotherapies - UpToDate

The Risk of Treatment-Emergent Mania With Methylphenidate in Bipolar Disorder. Alexander Viktorin, Eleonore Rydén, Michael E Thase, Zheng Chang, Cecilia Lundholm, Brian M D'Onofrio, Catarina Almqvis1, Patrik K E Magnusson, Paul Lichtenstein, Henrik Larsson, Mikael Landén. Am J Psychiatry 2017 Apr 1;174(4):341-348. doi: 10.1176/appi.ajp.2016.16040467.

Circadian rhythms and mood disorders: Time to see the light. Hannah K Dollish, Mariya Tsyglakova, Colleen A McClung. Review Neuron 2024 Jan 3;112(1):25-40. doi: 10.1016/j.neuron.2023.09.023. Epub 2023 Oct 18

Chronobiological Therapy for Mood Disorders. Sara Dallaspezia, Masahiro Suzuki, Francesco Benedetti. Review Curr Psychiatry Rep. 2015 Dec;17(12):95. doi: 10.1007/s11920-015-0633-6.