T5.4 Psykotiske lidelser (Psykoser)

Publisert: 19.01.2021

Ole A. Andreassen

Kort oppsummering

Symptomer: Redusert realitetssans i form av vrangforestillinger og sansebedrag (hallusinasjoner), ofte ledsaget av tanke- og atferdsforstyrrelser og nedsatt innsikt med påfølgende funksjonssvikt (yrkesmessig eller sosialt).
Legemiddelbehandling: Antipsykotisk medikament. De har stort sett samme effekt, men forskjellige bivirkninger. Bør derfor velge type medikament ut fra bivirkningsprofil, og annengenerasjons antipsykotika foretrekkes oftest i dag.
1. Akuttfasen: Oral (p.o.) behandling bør tilstrebes, smeltetabletter eller mikstur foretrekkes. Opptrappes til oppnådd effekt som oftest oppnås med doser innenfor anbefalt doseringsintervall (tabell 2). Lavere dose ved førstegangspsykose, og hos eldre. Injeksjonsbehandling (i.m.) ved behov for rask effekt. Kan legge til benzodiazepin kortvarig ved angst og uro (maksimalt diazepam 80 mg per døgn). Ved mangelfull effekt etter 6–8 uker, vurdere medikamentbytte. Når to forskjellige antipsykotika ikke har vist ønsket effekt, kan klozapin forsøkes.
2. Stabiliseringsfasen (6–8 uker til 6 måneder): Ofte en kveldsdose per døgn (unntatt vanlig kvetiapin og ziprasidon som doseres x 2).
3. Vedlikeholdsfasen (> 6 måneder): Etter 3–6 måneder med stabil fungering reduseres dosen gradvis til lavest effektiv dose. Ofte langvarig behandling, individuell tilpasning.

Generelt

Psykose er en tilstand med alvorlig mental dysfunksjon som kjennetegnes av redusert realitetssans pga sansebedrag og vrangforestillinger, ofte ledsaget av manglende innsikt, og er vanligvis lite påvirkbar fra omgivelsene. Episoder med psykose kan forekomme ved flere lidelser, inkl. schizofreni, schizoaffektiv lidelse, bipolar lidelse, og vrangforestillingslidelse. Ved akutt psykosetilstand kan det være vanskelige å skille de underliggende lidelsene fra hverandre.

Symptomer

Pasienten har vrangforestillinger og/eller hallusinasjoner som medfører feiltolking av det som skjer i omgivelsene og i egen kropp (redusert realitetssans), og oftest oppfatter ikke pasienten seg selv som syk. Tilstanden kan også inkludere tankeforstyrrelser, tilbaketrekning, nedsatt motivasjon, og være ledsaget av atferdsforstyrrelser. Som oftest er det svikt i yrkesmessig og sosial funksjon. Atferden kan være så forstyrret at den alene gir mistanke om en psykotisk tilstand. Ofte forekommer angst og uro, og aggressivitet og kontrollsvikt kan tilkomme. Psykosetilstand kan også oppstå ved affektive episoder, dvs. mani eller depresjon. Symptomene kommer oftest i episoder, og varierer i styrke gjennom forløpet av den underliggende lidelse.

Behandling

Antipsykotika er sentralt ved de fleste psykotiske tilstander. Disse legemidlene har god effekt på vrangforestillinger og hallusinasjoner og virker også på uro, men har mindre effekt på tilbaketrekning og motivasjonsproblemer. De enkelte antipsykotika kan gi forskjellige bivirkninger. Det anbefales derfor at medikamenter velges ut fra bivirkningsprofil. På grunn av mindre motoriske bivirkninger tolereres ofte annengenerasjons antipsykotika best, men disse gir mer metabolske bivirkninger. Legemidler må kombineres med psykososiale behandlingstiltak. Av hensyn til pasientenes mulighet for å etterleve behandlingen bør denne være enklest mulig. Legemiddelbehandling av en psykotisk tilstand har mange fellestrekk uavhengig av den underliggende psykotiske lidelse. Her presenteres generelle prinsipper for medikamentell behandling av psykosetilstand.

Akuttfasen
1. Peroral behandling med antipsykotika er det vanligste og bør tilstrebes. Pga. mindre bivirkninger foretrekkes ofte annengenerasjonsmidler. Man skal gradvis trappe opp døgndosen til man oppnår effekt, noe som vanligvis skjer med doser innenfor anbefalt område. Ved alvorlige episoder og sykehusinnleggelse er raskere opptrapping nødvendig. Smeltetabletter eller mikstur foretrekkes ofte. Døgndosen kan vanligvis gis samlet om kvelden eller fordelt på 2 doser med 1/3 om morgenen og 2/3 om kvelden. Pasienter med førstegangspsykose trenger vanligvis lavere standarddosering. Eldre pasienter bør behandles med forsiktighet, og med lavere dose.
2. Injeksjonsbehandling med antipsykotika kan være nødvendig ved kraftig uro, aggressivitet og kontrollsvikt. Prinsippet er rask inngripen med tilstrekkelige tiltak for å etablere kontroll. Dette kan oppnås ved å gi relativt store og hyppig gjentatte doser av et antipsykotikum inntil ønsket effekt. F.eks.: 10 mg olanzapin, 5–15 mg aripiprazol eller 10–20 mg ziprasidon hver annen time (intramuskulært), alternativt 4–8 mg av et førstegenerasjons lavdosemiddel eller 50–100 mg av et høydosemiddel hver annen time (intramuskulært). Pga. risiko for bivirkninger og dårligere terapeutisk effekt bør man snarest mulig gå over til peroral behandling, og dosene må etter få dager reduseres. Et alternativ til gjentatte injeksjoner kan være zuklopentixol 50–150 mg intramuskulært første døgn med gjentatt injeksjon hvert annet døgn. Et alternativ ved agitasjon er loksapin som inhaleres.
3. Tilleggsmedikasjon. Ved angst og uro kan det suppleres med angstdempende og sederende medikasjon i form av et benzodiazepin i en avgrenset periode (maksimalt tilsvarende diazepam ca. 80 mg per døgn), slik at antipsykotikadosen bare unntaksvis overskrider vanlig anbefalt døgndose. Se L5 Tabell 2 Antipsykotikadosering.
Høy dosering av førstegenerasjons antipsykotika vil som regel medføre ekstrapyramidale bivirkninger og behov for antikolinerge antiparkinsonmidler. Slike antikolinerge skal ikke gis forebyggende unntatt ved kjent fare for akutte dystonier pga kognitive bivirkninger.

Utilfredsstillende effekt eller uforklarlige bivirkninger av det antipsykotiske legemidlet kan skyldes dårlig etterlevelse eller avvikende legemiddelmetabolisme. Da bør plasmakonsentrasjonen måles og dosen justeres. Ved mangelfull antipsykotisk effekt etter adekvat dosering i 6–8 uker bør bytte til et annet antipsykotika vurderes. Dersom effekten helt uteblir, kan bytte vurderes tidligere. Når to vanlige antipsykotika ikke har vist ønsket effekt, kan klozapin forsøkes. Dette har bedre effekt, men kan gi alvorlige bivirkninger og er spesialistoppgave. Se T5 Schizofreni.
Stabiliseringsfasen (6–8 uker til 6 måneder): Behandlingen bør fortrinnsvis skje med ett antipsykotika i den dosen som på slutten av akuttfasen ble funnet å være optimal mht. balanse mellom antipsykotisk effekt og bivirkninger. Det er ofte nok med en kveldsdose per døgn, men kvetiapin tabletter og ziprasidon bør doseres 2 ganger daglig. På den måten kan også ev. bivirkninger oppleves mindre sjenerende. Antikolinerge antiparkinsonmidler bør bare brukes i kort tid, inntil 4–8 uker etter at en passende antipsykotisk dose er funnet.

Peroral behandling bør foretrekkes hvis pasienten samarbeider. Depotpreparater brukes for å sikre konstant medisinering av pasienter som ikke er i stand til å samarbeide eller glemmer å ta medisinen.
Vedlikeholdsfasen (utover 6 måneder): Ved behandling av psykoselidelser bør man 3–6 måneder etter akutt episode gå over til forebyggingsfase. Ved stabil fungering redusere dosen gradvis til lavest mulig effektive dose, med optimal balanse mellom effekt og bivirkninger. Dette er viktig for å sikre etterlevelse. Varighet av behandlingen vil i stor grad avgjøres av den underliggende psykotiske lidelse, se spesifikke kapitler. Det anbefales 2 års behandlingsvarighet etter første gangs psykose, og opptil 5 år etter et tilbakefall.

Eldre pasienter med paranoid psykose samt en del kroniske schizofrenipasienter i stabil fase kan ha så liten effekt av antipsykotika at de ofte har et bedre liv uten. Det kan oppstå depresjon i forløpet av psykotiske lidelser som trenger behandling med antidepressiva, se T5 Depresjoner.

Seponering av antipsykotika

Varighet av behandling før første prøveseponering er avhengig av alvorlighetsgrad og underliggende psykotiske lidelse. Hvis antipsykotika har vært brukt i lengre tid, bør seponering skje gradvis over måneder, dels for å unngå hurtig bortfall av terapieffekt og dels for å unngå seponeringssymptomer (f.eks. uro, søvnproblemer, svettetokter). I nedtrappings- /seponeringsfasen må det sees spesielt etter tidlige symptomer og tegn på tilbakefall. Disse kan være særegne for den enkelte pasient (f.eks. søvnforstyrrelse, isolasjonstendens, nedstemthet, konsentrasjonsvansker, hallusinasjoner). Spesielt kan det etter brå seponering av klozapin hurtig utvikles en svært psykotisk tilstand. Det anbefales å følge pasienten i to år etter seponering. Se ….

Tvangsmedisinering

Ved alvorlige sinnslidelser der pasienten er under tvungent psykisk helsevern, er det unntaksvis mulig å behandle med legemidler uten at pasienter har gitt eget samtykke. Pasienten må også ha manglende samtykkekompetanse, dvs ikke være i stand til å ta standpunkt til behandlingen. Tvangsmedisinering er siste mulighet etter at andre tiltak fremstår utilstrekkelige, og kan bare skje med legemidler som er registrert i Norge med vanlig brukte doser. Tvangsmedisinering kan bare igangsettes når det er stor sannsynlighet for helbredelse eller vesentlig bedring eller det er nødvendig for å beskytte eget eller andres liv og helse. Ved fare for eget eller andres liv eller helse kreves det ikke manglende samtykkekompetanse. For mer detaljer, se Psykisk helsevernloven.

Medisin som tvangsmiddel

Enkeltstående bruk av kortidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt kan kun iverksettes i en akutt faresituasjon. Bruk av legemidler som tvangsmiddel i institusjon er regulert av Psykisk helsevernloven, se Psykisk helsevernloven.