T5.4 Psykotiske lidelser (Psykoser)

Publisert: 22.12.2015

Kort oppsummering

  • Symptomer: Redusert realitetssans i form av vrangforestillinger og sansebedrag (hallusinasjoner), ofte ledsaget av tanke- og atferdsforstyrrelser med påfølgende funksjonssvikt (personlig og sosialt).

  • Legemiddelbehandling: Bør velge medikament ut fra bivirkningsprofil, men annengenerasjons antipsykotika foretrekkes oftest.   

    Akuttfasen: oral (p.o.) behandling bør tilstrebes, smeltetabletter eller mikstur foretrekkes. Opptrappes til oppnådd effekt som oftest oppnås med doser innenfor doseringsintervall (tabell 2). Lavere dose ved førstegangspsykose, og hos eldre). Injeksjonsbehandling (i.m.) ved behov rask effekt. Kan legge til benzodiazepin kortvarig ved angst og uro (maksimalt diazepam 80 mg per døgn). Kan bruke Loksapin ved agitasjon. Ved mangelfull effekt etter 6–8 uker, vurdere medikamentbytte. Når to forskjellige førstevalgsmidler ikke har vist ønsket effekt, kan klozapin forsøkes.

    Stabiliseringsfasen (6–8 uker til 6 måneder): Ofte en kveldsdose per døgn (unntatt vanlig kvetiapin og ziprasidon som doseres x 2).

    Vedlikeholdsfasen (> 6 måneder): Etter 3–6 måneder med stabil fungering reduseres dosen gradvis til lavest effektiv dose.

Generelt

Psykose er en tilstand med alvorlig mental dysfunksjon som kjennetegnes av redusert realitetssans pga sansebedrag og vrangforestillinger, ofte ledsaget av manglende innsikt, og er vanligvis lite påvirkbar fra omgivelsene. Psykose kan forekomme ved flere typer lidelser som kan være vanskelige å skille fra hverandre.

Symptomer

Pasienten feiltolker det som skjer i omgivelsene og i egen kropp på bakgrunn av vrangforestillinger og sansebedrag (hallusinasjoner), og oftest oppfatter ikke pasienten seg selv som syk. Redusert realitetssans kan også oppstå ved alvorlig affektforstyrrelse, dvs. mani eller depresjon. Tilstanden er som regel ledsaget av atferdsforstyrrelser og svikt i personlig og sosial funksjon. Atferden kan være så forstyrret at den alene gir mistanke om en psykotisk tilstand. Ofte forekommer angst og uro, og aggressivitet og kontrollsvikt kan tilkomme.

Behandling

Antipsykotikabehandling er sentralt ved de fleste psykotiske tilstandene. Disse legemidlene har god effekt på vrangforestillinger og hallusinasjoner og virker også på uro, men kan gi forskjellige bivirkninger. Det anbefales derfor at medikamenter velges ut fra bivirkningsprofil. På grunn av mindre motoriske bivirkninger tolereres ofte annengenerasjons antipsykotika best. Legemidler må kombineres med psykososiale behandlingstiltak. Av hensyn til pasientenes mulighet for å etterleve behandlingsopplegget bør dette være enklest mulig. Legemiddelbehandling av en psykotisk tilstand har mange fellestrekk uavhengig av den underliggende grunnlidelse. Her presenteres generelle prinsipper for medikamentell behandling av psykose.

  1. Akuttfasen

    1. Peroral behandling med antipsykotikum er det vanligste og bør tilstrebes. Pga. mindre bivirkninger foretrekkes ofte annengenerasjonsmidler. Man skal gradvis trappe opp døgndosen til man oppnår effekt, noe som vanligvis skjer med doser innenfor anbefalt område. Ellers bør det begrunnes. Smeltetabletter eller mikstur foretrekkes ofte. Døgndosen kan vanligvis gis samlet om kvelden eller fordelt på 2 doser med 1/3 om morgenen og 2/3 om kvelden. Pasienter med førstegangspsykose trenger vanligvis lavere standarddosering. Eldre pasienter bør behandles med forsiktighet, og med lavere dose.

    2. Injeksjonsbehandling med antipsykotikum kan være nødvendig ved kraftig uro, aggressivitet og kontrollsvikt. Prinsippet er rask inngripen med tilstrekkelige tiltak for å etablere kontroll. Dette kan oppnås ved å gi relativt store og hyppig gjentatte doser av et antipsykotikum inntil ønsket effekt. F.eks.: 10 mg olanzapin, 5–15 mg aripiprazol eller 10–20 mg ziprasidon hver annen time (intramuskulært), alternativt 4–8 mg av et førstegenerasjons lavdosemiddel eller 50–100 mg av et høydosemiddel hver annen time (intramuskulært). Pga. risiko for bivirkninger og dårligere terapeutisk effekt bør man snarest mulig gå over til peroral behandling, og dosene må etter få dager reduseres. Et godt alternativ til gjentatte injeksjoner kan være zuklopentixol 50–150 mg intramuskulært første døgn med gjentatt injeksjon hvert annet døgn. Et alternativ ved agitasjon er loksapin som inhaleres.

    3. Tilleggsmedikasjon. Ved angst og uro kan det suppleres med angstdempende og sederende medikasjon i form av et benzodiazepin i en avgrenset periode (maksimalt tilsvarende diazepam ca. 80 mg per døgn), slik at antipsykotikadosen bare unntaksvis overskrider vanlig anbefalt døgndose. Se L5 L5 Tabell 2 Antipsykotikadosering.

    Høy dosering av førstegenerasjons antipsykotika vil som regel medføre ekstrapyramidale bivirkninger og behov for antikolinerge antiparkinsonmidler. Slike antiparkinsonmidler skal ikke gis forebyggende utenom ved kjent økt risiko for akutte dystonier.

    Ved utilfredsstillende effekt eller uforklarlige bivirkninger av det antipsykotiske legemidlet kan man mistenke dårlig etterlevelse eller avvikende legemiddelmetabolisme. Da bør plasmakonsentrasjonen måles og dosen justeres. Ved mangelfull antipsykotisk effekt etter adekvat dosering i 6–8 uker bør bytte til et annet førstevalgsmiddel vurderes. Dersom effekten helt uteblir, kan bytte vurderes tidligere. Når to forskjellige førstevalgsmidler ikke har vist ønsket effekt, er klozapin et godt alternativ. Dette er spesialistoppgave og er beskrevet under schizofrenikapitletT5 Schizofreni.

  2. Stabiliseringsfasen (6–8 uker til 6 måneder): Behandlingen bør fortrinnsvis skje med ett legemiddel i den dosen som på slutten av akuttfasen ble funnet å være optimal mht. balanse mellom antipsykotisk effekt og bivirkninger. Det er ofte nok med en kveldsdose per døgn (vanlig kvetiapin og ziprasidon bør doseres 2 ganger daglig). På den måten kan også ev. bivirkninger oppleves mindre sjenerende. Antikolinerge antiparkinsonmidler bør bare brukes i kort tid og forsøkes seponert 4–8 uker etter at en passende antipsykotisk dose er funnet.

    Peroral behandling bør foretrekkes hvis pasienten samarbeider. Depotpreparater brukes for å sikre konstant medisinering av pasienter som ikke er i stand til å samarbeide eller glemmer å ta medisinen.

  3. Vedlikeholdsfasen (utover 6 måneder): Ved behandling av kroniske psykosetilstander bør man etter 3–6 måneder med stabil fungering gradvis redusere dosen til lavest mulig effektive dose, med optimal balanse mellom effekt og bivirkninger. Dette er viktig for å unngå unødige bivirkninger. Varighet av behandlingen vil i stor grad avgjøres av den underliggende psykotiske lidelse, se spesifikke kapitler. Det anbefales 2 års behandlingsvarighet etter første gangs psykose, og opptil 5 år etter et tilbakefall.

    Eldre pasienter med paranoid psykose samt en del kroniske stabile schizofrenipasienter kan ha så liten effekt av antipsykotika at de ofte har et bedre liv uten. Det kan oppstå depresjon i forløpet av psykotiske lidelser som trenger behandling med antidepressiva, se T5.5 Depresjoner T5 Depresjoner.

Seponering av antipsykotika

Varighet av behandling før første prøveseponering er avhengig av alvorlighetsgrad og underliggende psykotiske lidelse. Hvis antipsykotika har vært brukt i lengre tid, bør seponering skje gradvis over måneder, dels for å unngå hurtig bortfall av terapieffekt og dels for å unngå seponeringssymptomer (f.eks. uro, søvnproblemer, svettetokter). I nedtrappings- /seponeringsfasen må det sees spesielt etter tidlige tegn på tilbakefall. Disse kan være særegne for den enkelte pasient (f.eks. søvnforstyrrelse, isolasjonstendens, nedstemthet, konsentrasjonsvansker, hallusinasjoner). Spesielt kan det etter brå seponering av klozapin hurtig utvikles en svært psykotisk tilstand. Det anbefales å følge pasienten i to år etter seponering.

Tvangsmedisinering

Dette vil si medisinering av pasienter som ikke har gitt sitt informerte samtykke til behandling eller som pga. den psykiske tilstanden ikke er i stand til å ta standpunkt til behandlingen. Tvangsmedisinering må bare skje med preparater som er registrert i Norge og bare overfor pasienter som er under tvungent psykisk helsevern i døgninstitusjon eller poliklinikk. Kommunehelsetjenesten kan delegeres den praktiske gjennomføringen av tvangsmedisinering på vegne av institusjonen som har ansvaret for behandling av pasienten. Det vises til Psykisk helsevernloven.

Medisin som tvangsmiddel

Kan brukes akutt i en faresituasjon. Handlingen er basert på nødrettsprinsippet jfr. straffelovens § 47. Bruk av legemidler som tvangsmiddel i institusjon er regulert av Psykisk helsevernloven.

Metodevurdering

Fullstendig metodevurdering - psykoselidelser, se L5 Metodevurdering

Legemiddelomtaler og preparater

L6 Antikolinergika

L5 Antidepressiva

L5 Antipsykotika

L5 Aripiprazol

L5 Asenapin

L5 Benzodiazepiner

L5 Klozapin

L5 Kvetiapin

L5 Loksapin

L5 Lurasidon

L5 Olanzapin

L5 Risperidon

L5 Ziprasidon

L5 Zuklopentixol

Faglige retningslinjer og veiledere fra Helsedirektoratet. 

  1. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser [IS-1957]. 

Underkapitler