T5.1.1 Angstlidelser

Publisert: 22.12.2015

Kort oppsummering

  • Diagnostikk: Anamnese: angstlidelse eller angst som delsymptom? Rusmidler? Stressfaktorer? Utelukke affektive lidelser, schizofreni og somatiske sykdommer.

  • Legemiddelbehandling: Førstevalg er som regel: SSRI eller SNRI. Klomipramin, buspiron eller moklobemid er alternativer. Starte med lav dose og øke denne meget langsomt. Pregabalin kan være et alternativ ved generalisert angstlidelse.

Generelt

Angstsymptomer dominerer, fremtrer ofte som uforklarlige eller ute av proporsjon med omstendighetene og nedsetter mestringsevnen, også uten at det primært foreligger annen psykisk lidelse. Pasienten kan være sterkt lidende, og faren for varig funksjonsnedsettelse er betydelig. Angstlidelsene kan maskeres som somatiske plager eller vansker med å mestre normale krav og kan derfor forbli udiagnostiserte.Ved langvarig angst utvikles ofte fobier, unnvikelsesatferd og isolasjon som i mange tilfeller kan være sterkt invalidiserende.

Vi skiller mellom generalisert angstlidelse (se T5 Generalisert angstlidelse), panikklidelse (se T5 Panikklidelse), fobier (se T5 Fobiske angstlidelser), tvangslidelse (se T5 Tvangslidelse) og posttraumatisk stresslidelse (se T5 Posttraumatisk stresslidelse). Det er likevel betydelig overlapp mellom flere av disse tilstandene. Angstlidelser er ofte komorbide med andre lidelser, både psykiatriske og somatiske. Det er betydelig overlapp mellom depresjoner og angstlidelser, og det biologiske grunnlaget er i stor grad felles. Eksempler på andre typiske komorbide psykiatriske lidelser er problemer knyttet til alkohol/narkotika/legemiddelbruk, tilpasningsforstyrrelser, demens, personlighetsforstyrrelser, psykoser og somatoforme lidelser. Eksempler på somatiske sykdommer er obstruktive lungelidelser, søvnapné, endokrinologiske sykdommer, hjerteinfarkt og organiske hjernesykdommer.

Diagnostikk

Anamnese og intervju bør klargjøre om det foreligger en angstlidelse eller angst som delsymptom. I praksis er det spesielt viktig å skille ut affektive lidelser. Psykoselidelse bør utelukkes. Somatiske sykdommer, spesielt indremedisinske som endokrine sykdommer og hjerte- og karsykdommer, kan gi lignende symptombilde som ved angst og må utelukkes. Misbruk av legale eller illegale rusmidler må vurderes. Det bør klargjøres om stressfaktorer foreligger. Samtidig forekommende rusmisbruk eller depressive symptomer øker selvmordsfaren.

Behandling

Målet med angstbehandlingen er at pasienten blir symptomfri, ikke bare av angstsymptomene, men også av ledsagende fobier og unnvikelsesatferd. Sentralt i behandlingen står arbeidet med å redusere risikoen for tilbakefall. Etter oppnådd symptomfrihet under behandling med legemidler er faren for tilbakefall stor hvis ikke behandlingen i første omgang forlenges med 6 måneder og kombineres med psykoterapeutisk behandling. Kognitiv terapi er best dokumentert. Ved tilbakefall bør psykoterapeutiske metoder og langtids legemiddelprofylakse vurderes.

God opplysning til pasienter og pårørende står sentralt i all angstbehandling.

  1. Ikke-farmakologiske tiltak er i regelen førstevalg i behandling av angst

    1. Kognitiv terapi er best dokumentert. Med forskjellig vekt ved de forskjellige angstlidelser og tilpasset den enkelte pasient legger behandlingen vekt på psykoedukasjon, daglig kartlegging av angst for å finne sammenhenger mellom angstreaksjoner og eksterne stimuli, kognitiv restrukturering og eksponeringsøvelser. Effektene av kognitiv terapi, ev. i kombinasjon med medikamentell behandling, er gode.

  2. Legemiddelbehandling

    1. Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) eller selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI), bør stort sett være førstevalg. Tricykliske antidepressiva (TCA) som klomipramin, serotoninreseptoragonisten buspiron samt moklobemid (en reversibel, selektiv monoaminoksidase A-hemmer (RIMA)) er alternativer. Det tar 2–4 uker før serotoninaktive midler virker. I denne behandlingsfasen opptrer ofte forbigående bivirkninger som uro, søvnvansker og kanskje forsterking av angstsymptomer. For å unngå eller svekke ev. initiale bivirkninger bør man starte med lav dose og øke denne meget langsomt. I enkelte tilfeller, bl.a. ved panikklidelse, kan det være nødvendig å dele også minste tilgjengelige tablettstørrelse ved oppstart. Risiko for suicidal atferd kan øke initialt under behandlingen og i den første labile fasen av symptomfrihet med alle antidepressive legemidler. Tett oppfølging av pasienten og god informasjon er viktig, også til pårørende.

    2. Det er stor variasjon i pasientenes evne til å metabolisere antidepressive legemidler. God opplysning og individuell tilpasning av dosen er viktig. Ulike legemidler innen samme gruppe kan gi ulik behandlings- og bivirkningseffekt på den enkelte pasient. Det kan være hensiktsmessig å måle serumkonsentrasjonen av antidepressive legemidler, spesielt hos eldre pasienter.

    3. Det er beskrevet at enkelte pasienter kan utvikle mani eller hypomani under behandling med antidepressiva som tegn på bipolar lidelse. Ved tegn til dette må behandlingen revurderes.

    4. Pregabalin har indikasjon for generalisert angstlidelse. Initialt kan pasienten oppleve svimmelhet og forvirring. Man bør derfor starte med laveste dose.

    5. Legemidler som påvirker GABA-systemet (benzodiazepiner) er ikke lenger førstehåndsmidler og har i dag en meget begrenset plass som symptomatisk behandling av angstlidelser. De kan unntaksvis komme på tale ved forbigående angstepisoder eller i påvente av at annen farmakologisk terapi skal virke. Det er ikke indisert å bruke benzodiazepiner hos barn og ungdom. Monoterapi frarådes.

Legemiddelomtaler og preparater:

L5 Benzodiazepiner

L5 Buspiron

L5 Duloksetin

L5 Klomipramin

L5 Moklobemid

L6 Pregabalin

L5 Reversible, selektive monoaminoksidase A-hemmere (RIMA)

L5 Selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI)

L5 Selektive serotoninreopptakshemmere

L5 Trisykliske antidepressiva

L5 Venlafaksin

 

Underkapitler