T5.1.1 Angstlidelser

Revidert: 09.08.2024

Kort oppsummering

Diagnostikk: Anamnese: Primær angstlidelse eller angst som delsymptom ved affektive lidelser, schizofreni eller somatiske sykdommer? Rusmiddelbruk? Bivirkning av legemiddel? Stressfaktorer?
Legemiddelbehandling: Lette til moderat angstlidelser behandles med kognitiv terapi/samtaleterapi. i mer alvorlige tilfeller kan medikamentellbehandling være indisert, som regelantidepressiva. Førstevalg er selektiveserotonin-reopptakshemmere (SSRI), dernest serotonin-noradrealin-reopptakshemmere (SNRI). Klomipramin, buspiron, moklobemid og pregabalin er alternativer. Start med lav dose og øk med få ukers mellomrom. Benzodiazepiner har en begrenset plass som symptomatisk behandling av angstlidelser, men er et alternativ ved avgrensede fobier, panikkangst eller ved høyt symptomtrykk i påvente av at annen farmakologisk terapi skal virke. Kosttilskudd som inneholder antioksidanter har vist lovende resultater som supplement til konvensjonelle antidepressiva, men det er usikkerhet rundt hvilke kosttilskudd som er mest effektive og om det er ulik effekt ved ulike angstlidelser.

Generelt

Angstsymptomer fremtrer ofte som ute av proporsjon med omstendighetene og nedsetter mestringsevnen. Pasienten kan være sterkt lidende, og faren for varig funksjonsnedsettelse er betydelig. Angstlidelsene kan maskeres som somatiske plager eller vansker med å mestre normale krav og kan derfor forbli udiagnostiserte. Ved langvarig alvorlig angst utvikles ofte forventningsangst, unnvikelsesatferd og isolasjon som i mange tilfeller kan være sterkt invalidiserende.

Vi skiller mellom generalisert angstlidelse (se …), panikklidelse (se …), fobier (se …), tvangslidelse (se …) og posttraumatisk stresslidelse (se ). Det er likevel betydelig overlapp mellom flere av disse tilstandene. Angstlidelser er ofte komorbide med andre lidelser, både psykiatriske og somatiske. Det er betydelig overlapp mellom depresjoner og angstlidelser, og det biologiske grunnlaget antas i stor grad å være felles. Andre eksempler på komorbide psykiatriske lidelser er ruslidelser, tilpasningsforstyrrelser, demens, personlighetsforstyrrelser, psykoser og somatoforme lidelser. Eksempler på komorbide somatiske sykdommer er obstruktive lungelidelser, søvnapné, endokrine sykdommer, hjerteinfarkt og organiske hjernesykdommer.

Diagnostikk

Anamneseopptaket bør klargjøre om det foreligger en angstlidelse eller angst som delsymptom. Angst oppstått etter fylte 40 år er som regel et delsymptom ved depressiv lidelse eller somatisk sykdom. Kartlegg i hvilke situasjoner angsten opptrer, og om det foreligger aktuelle stressfaktorer (eksempelvis relasjonsbrudd, økonomiske vansker, økt rusbruk). Semistrukturerte intervjuer, f.eks. M.I.N.I. eller SCID-5-KV, kan være til god hjelp, og regnes som gullstandard ved diagnostikk av psykiske lidelser. I praksis er det spesielt viktig å kartlegge symptomer på affektive lidelser og psykoselidelse. Somatiske sykdommer, spesielt endokrine sykdommer (OBS hypertyreose) og hjerte- og karsykdommer, kan gi lignende symptombilde som ved angst og må utelukkes. Misbruk av rusmidler må vurderes.

Behandling

Målet med angstbehandlingen er reduksjon av angstsymptomene og dets adferdsmessige konsekvenser, særligunnvikelsesatferd. Mulige årsaksfaktorer bør være avklart og håndteres. Det gjelder både livsstils-, psykososiale og medisinske/biokjemiske faktorer. Her inngår blant annet reduksjon av rusmiddelbruk, styrking av sosiale nettverk, økt fysisk aktivitet, nok søvn, bidrag til et helsefremmende kosthold (jfr. Nasjonale kostråd) og medisinsk behandling av andre sykdommer. Sentralt i behandlingen står også arbeidet med å redusere risikoen for tilbakefall. Etter oppnådd symptomfrihet under behandling med legemidler er faren for tilbakefall stor hvis ikke behandlingen forlenges med 6 måneder og kombineres med psykoterapeutisk behandling. Kognitiv terapi er best dokumentert. Ved tilbakefall etter seponering av legemidler bør langtids legemiddelprofylakse vurderes.

God opplysning til pasienter og pårørende står sentralt i all angstbehandling.

Ikke-farmakologiske tiltak er i regelen førstevalg i behandling av angst, og mange pasienter trenger ikke medikamentell behandling.
1. Kognitiv terapi er best dokumentert. Avhengig av typen angstlidelse og tilpasset den enkelte pasient legges det i ulik grad vekt på psykoedukasjon, daglig kartlegging av angst for å finne sammenhenger mellom angstreaksjoner og eksterne stimuli, kognitiv restrukturering og eksponeringsøvelser. Effektene av kognitiv terapi, ev. i kombinasjon med medikamentell behandling, er gode. Det er de siste årene utviklet intensive behandlingsprogrammer (4-dagersbehandling) mot angstlidelser, med gode resultater. Disse programmene ble først utviklet mot OCD, men har også vist seg effektive ved andre angstlidelser.
Farmakologisk behandling
1. Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) bør være førstevalg, fulgt av serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI). Trisykliske antidepressiva (TCA) som klomipramin, serotoninreseptoragonisten buspiron samt moklobemid (en reversibel, selektiv monoaminoksidase A-hemmer (RIMA)) er alternativer. Det tar 2–4 uker før serotoninaktive midler virker. I denne behandlingsfasen kan det opptre forbigående bivirkninger som kvalme, hodepine, uro, søvnvansker og forsterking av angstsymptomer. For å unngå eller svekke initiale bivirkninger bør man starte med lav dose og øke denne meget langsomt. Ved oppstart kan det være nødvendig å dele selv minste tablettstørrelse.
  
  Risiko for suicidal atferd kan øke de første par uker av behandlingen hos yngre personer (<25 år). I denne fasen er det viktig med tett oppfølging av pasienten og god informasjon, også til pårørende. For utdypende, se f.eks. UpToDate Effect of antidepressants on suicide risk in children and adolescents, sist oppdater 1. mai 2024..
2. Det er stor variasjon i pasientenes evne til å metabolisere antidepressive legemidler. Individuell tilpasning av dosen er viktig. Det er særlig viktig å unngå høye serumkonsentrasjoner hos eldre pasienter. Måling av serumkonsentrasjonen bør for øvrig også gjøres ved uventede eller betydelige bivirkninger, eller ved behandlingssvikt. Ved konsentrasjon som avviker fra det dosen skulle tilsi, bør også CYP-genotyping foretas.
3. Ved bruk av flere legemidler samtidig må interaksjoner mellom legemidlene alltid undersøkes før oppstart. Husk også at ved seponering kan effekten av andre legemidler påvirkes dersom disse har interagert med legemiddelet som seponeres.
4. Det er beskrevet at enkelte pasienter kan utvikle mani eller hypomani under behandling med antidepressiva som tegn på bipolar lidelse. Ved tegn til dette må behandlingen revurderes.
5. Pregabalin har indikasjon for generalisert angstlidelse. Initialt kan pasienten oppleve svimmelhet og forvirring. Man bør derfor starte med laveste dose.
6. Legemidler som påvirker GABA-systemet (benzodiazepiner) er ikke lenger førstehåndsmidler og har i dag en begrenset plass som symptomatisk behandling av angstlidelser. De kan unntaksvis brukesved avgrensede fobier, panikkangst eller i påvente av at annen farmakologisk terapi skal virke, f.eks.i en initialfase før antidepressiva virker. Ved slik bruk bør det lages en klar avtale med pas ombehandlingen skal fases ut når effekt av antidepressiva har inntrådt. Benzodiazepiner kan også være indisert ved sterk angst og uro som del av symptombilde ved for eksempel akutte psykoser. Det er ikke indisert å bruke benzodiazepiner hos barn og ungdom. Monoterapi frarådes.
7. Kosttilskudd som inneholder antioksidanter har vist lovende resultater som supplement til konvensjonelle antidepressiva, men det er usikkerhet rundt hvilke kosttilskudd som er mest effektive og om det er ulik effekt ved ulike angstlidelser.