T5.1.1 Angstlidelser

Publisert: 20.01.2021

Kort oppsummering

  • Diagnostikk: Anamnese: Primær angstlidelse eller angst som delsymptom av affektive lidelser, schizofreni eller somatiske sykdommer? Rusmiddelbruk? Bivirkning av legemiddel? Stressfaktorer?

  • Legemiddelbehandling:  Angstlidelser behandles som regel med antidepressiva. Førstevalg er selektive serotonin-reopptakshemmere (SSRI), dernest serotonin-noradrealin-reopptakshemmere (SNRI). Klomipramin, buspiron, moklobemid og pregabalin er alternativer. Start med lav dose og øk med få ukers mellomrom. Benzodiazepiner har en begrenset plass som symptomatisk behandling av angstlidelser, men kan unntaksvis brukes ved forbigående angstepisoder eller i påvente av at annen farmakologisk terapi skal virke.

Generelt

Angstsymptomer dominerer, fremtrer ofte som uforklarlige eller ute av proporsjon med omstendighetene og nedsetter mestringsevnen, også uten at det primært foreligger annen psykisk lidelse. Pasienten kan være sterkt lidende, og faren for varig funksjonsnedsettelse er betydelig. Angstlidelsene kan maskeres som somatiske plager eller vansker med å mestre normale krav og kan derfor forbli udiagnostiserte. Ved langvarig angst utvikles ofte fobier, unnvikelsesatferd og isolasjon som i mange tilfeller kan være sterkt invalidiserende.

Vi skiller mellom generalisert angstlidelse (se T5 Generalisert angstlidelse), panikklidelse (se T5 Panikklidelse), fobier (se T5 Fobiske angstlidelser), tvangslidelse (se T5 Obsessiv‑kompulsiv lidelse) og posttraumatisk stresslidelse (se ). Det er likevel betydelig overlapp mellom flere av disse tilstandene. Angstlidelser er ofte komorbide med andre lidelser, både psykiatriske og somatiske. Det er betydelig overlapp mellom depresjoner og angstlidelser, og det biologiske grunnlaget antas i stor grad å være felles. Eksempler på andre komorbide psykiatriske lidelser er alkohol/narkotika/legemiddelbruk, tilpasningsforstyrrelser, demens, personlighetsforstyrrelser, psykoser og somatoforme lidelser. Eksempler på komorbide somatiske sykdommer er obstruktive lungelidelser, søvnapné, endokrine sykdommer, hjerteinfarkt og organiske hjernesykdommer.

Diagnostikk

Anamnese og intervju bør klargjøre om det foreligger en angstlidelse eller angst som delsymptom. Angst oppstått etter fylte 40 år er som regel et delsymptom i depressiv lidelse eller i somatisk sykdom. Foreligger stressfaktorer? I hvilke situasjoner opptrer angsten? Semistrukturerte intervjuer, f.eks. M.I.N.I., kan være til hjelp. I praksis er det spesielt viktig å skille ut affektive lidelser. Psykoselidelse bør også utelukkes. Somatiske sykdommer, spesielt indremedisinske som endokrine sykdommer og hjerte- og karsykdommer, kan gi lignende symptombilde som ved angst og må utelukkes. Misbruk av legale eller illegale rusmidler må vurderes. Samtidig forekommende rusmisbruk eller depressive symptomer øker selvmordsfaren.

Behandling

Målet med angstbehandlingen er at pasienten blir symptomfri, ikke bare av angstsymptomene, men også av ledsagende fobier og unnvikelsesatferd. Sentralt i behandlingen står også arbeidet med å redusere risikoen for tilbakefall. Etter oppnådd symptomfrihet under behandling med legemidler er faren for tilbakefall stor hvis ikke behandlingen i første omgang forlenges med 6 måneder og kombineres med psykoterapeutisk behandling. Kognitiv terapi er best dokumentert. Ved tilbakefall bør psykoterapeutiske metoder og langtids legemiddelprofylakse vurderes.

God opplysning til pasienter og pårørende står sentralt i all angstbehandling.

  1. Ikke-farmakologiske tiltak er i regelen førstevalg i behandling av angst, og mange pasienter trenger ikke medikamentell behandling.

    1. Kognitiv terapi er best dokumentert. Avhengig av typen angstlidelse og tilpasset den enkelte pasient legges det i ulik grad vekt på psykoedukasjon, daglig kartlegging av angst for å finne sammenhenger mellom angstreaksjoner og eksterne stimuli, kognitiv restrukturering og eksponeringsøvelser. Effektene av kognitiv terapi, ev. i kombinasjon med medikamentell behandling, er gode.

  2. Legemiddelbehandling

    1. Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) bør være førstevalg, fulgt av serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI). Trisykliske antidepressiva (TCA) som klomipramin, serotoninreseptoragonisten buspiron samt moklobemid (en reversibel, selektiv monoaminoksidase A-hemmer (RIMA)) er alternativer. Det tar 2–4 uker før serotoninaktive midler virker. I denne behandlingsfasen kan det opptre forbigående bivirkninger som uro, søvnvansker og forsterking av angstsymptomer. For å unngå eller svekke initiale bivirkninger bør man starte med lav dose og øke denne meget langsomt. Ved oppstart, bl.a. ved panikklidelse, kan det være nødvendig å dele selv minste tablettstørrelse. 

      Risiko for suicidal atferd kan øke initialt under behandlingen og i den første labile fasen av symptomfrihet med alle antidepressive legemidler. Tett oppfølging av pasienten og god informasjon er viktig, også til pårørende.

    2. Det er stor variasjon i pasientenes evne til å metabolisere antidepressive legemidler. God opplysning og individuell tilpasning av dosen er viktig. Måling av serumkonsentrasjonen vil bidra til dette, spesielt hos eldre pasienter, ved uventede eller betydelige bivirkninger eller ved behandlingssvikt. Ved konsentrasjon som avviker fra det dosen skulle tilsi, bør også CYP-genotyping og genotyping av serotonintransportøren (såkalt SSRI-panel) overveies. Det gjelder særlig hvis legemiddelbehandling forventes å vare over lang tid.

    3. Ved bruk av flere legemidler samtidig bør interaksjoner mellom legemidlene alltid undersøkes før oppstart.

    4. Det er beskrevet at enkelte pasienter kan utvikle mani eller hypomani under behandling med antidepressiva som tegn på bipolar lidelse. Ved tegn til dette må behandlingen revurderes.

    5. Pregabalin har indikasjon for generalisert angstlidelse. Initialt kan pasienten oppleve svimmelhet og forvirring. Man bør derfor starte med laveste dose.

    6. Legemidler som påvirker GABA-systemet (benzodiazepiner) er ikke lenger førstehåndsmidler og har i dag en meget begrenset plass som symptomatisk behandling av angstlidelser. De kan unntaksvis brukes ved forbigående angstepisoder eller i påvente av at annen farmakologisk terapi skal virke, f.eks. i en initialfase før antidepressiva virker. Ved slik bruk bør det lages en klar avtale med pas om behandlingen skal fases ut når effekt av antidepressiva har inntrådt. Det er ikke indisert å bruke benzodiazepiner hos barn og ungdom. Monoterapi frarådes.

Legemiddelomtaler og preparater:

L5 Klomipramin

L5 Moklobemid

L6 Pregabalin

L5 Reversible, selektive monoaminoksidase A-hemmere (RIMA)

L5 Serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI)

L5 Selektive serotoninreopptakshemmere

L5 Trisykliske antidepressiva

Underkapitler