T1.8.8 Anogenital papillomavirusinfeksjon (Kondylomer)
Revidert: 21.03.2024
Kort oppsummering
Symptomer: Oftest ingen symptomer. Kondylomene er enten spisse (akuminate), papuløse eller flate.
Diagnostikk: Klinikk.
Legemiddelbehandling: Kurativ behandling finnes ikke inntil kroppens eget immunforsvar har dannet antistoffer, og virus er eliminert. Dersom pasienten ønsker å prøve behandling: Podofyllotoksin appliseres 2 ganger daglig i 3 påfølgende dager, deretter 4 dagers opphold. Kan gjentas i opptil 5 uker og ved residiv. Alternativt appliseres imiquimod krem 3 kvelder i uken og vaskes bort etter 6–10 timer. Behandlingstid opptil 16 uker eller til kondylomene er borte. Podofyllotoksin og imiquimod skal ikke brukes på lesjoner i urethra, vagina, på cervix eller i analkanalen or er kontraindisert under graviditet.
Etiologi
Humant papillomavirus (HPV).
Epidemiologi
Anogenital HPV-infeksjon er den hyppigst forekommende seksuelt overførbare infeksjonen. Et flertall av seksuelt aktive personer vil en eller annen gang i livet bli smittet med HPV, men de fleste vet ikke om at de har vært smittet fordi infeksjonen oftest er subklinisk eller latent. Prevalensen er høyest hos seksuelt aktive under 30 år. Infeksjonen er i de fleste tilfeller selvbegrensende med remisjon, men enkelte utvikler bærertilstand.
Inkubasjonstiden er meget usikker og variabel (1–24 måneder). Opptil 70 % av faste partnere til pasienter med kondylomer har også kliniske manifestasjoner, men latent infeksjon hos partner er ikke uvanlig. HPV smitter også fra person med latent infeksjon.
Det finnes et stort antall HPV-typer (mer enn 200 genotyper er påvist). Vel 40 av disse har affinitet for genital hud- og slimhinne. Flere virustyper kan være til stede samtidig. I opp til 90 % av tilfellene er genitale vorter forårsaket av de benigne HPV 6 og 11. Synlige genitale vorter øker ikke risikoen for kreftutvikling (som i hovedsak skyldes HPV 16 og 18). Kvinner som har eller har hatt kondylomer skal følge det ordinære livmorhalscreeningsprogrammet.
Det er en sikker årsakssammenheng mellom høyrisiko HPV-typer og utvikling av cervixdysplasi/-kreft (se også T2 Cervixcancer). Infeksjon med disse såkalte onkogene virustypene er vanligvis latent og gir ingen symptomer. De onkogene virustypene er også assosiert med dysplasi og kreftutvikling i vulva, vagina, på penis, analt og i orofarynks (se også T2 Gynekologisk cancer).
Symptomer
Oftest ingen symptomer, ev. litt kløe og/eller postkoital blødning. Store perianale kondylomer kan forårsake svie, smerter og ev. blødning ved defekasjon.
Hyppigste lokalisasjon hos kvinner er introitus, labiae majora og minora.. I ca. 30 % av tilfellene finnes lesjoner også på vaginalvegg, cervix, perineum, perianalt eller i analkanalen. Hos menn er hyppigste lokalisasjon preputium, penisskaftet og glans penis. I opptil 25 % av tilfellene finnes meatale og/eller intrauretrale lesjoner. Sjeldnere finnes lesjonene på, skrotalveggen, perianalt eller i analkanalen.
Diagnostikk
Det kliniske utseende er oftest tilstrekkelig for en sikker diagnose. Overdiagnostikk bør unngås. Viktige differensialdiagnoser er normal papillomatosis (kvinner) og spicula glandis (menn).
Biopsi og histologisk undersøkelse kan vise meget karakteristiske forandringer (koilocytter), noe en også kan se ved cytologiske prøver. Påvisning av HPV-DNA og typing er mulig, men slik diagnostikk er ressurskrevende. Det er hittil ikke dokumentert noen helsemessig gevinst som tilsier bruk av slik metode i vanlig klinisk praksis. HPV-test har nå erstattet cytologi som primær screeningtest for alle kvinner i livmorhalsprogrammet.
Behandling
Kondylomer går i løpet av måneder til år i spontan remisjon. Behandling haster ikke og er ikke nødvendig dersom pasienten ikke har plagsomme symptomer. Det viktigste for pasienten er å få god informasjon. Behandlingsalternativene og muligheten for å avvente spontan remisjon bør alltid drøftes med pasienten. Det er viktig at pasienten forstår at kurativ behandling ikke finnes og at kondylomene kan residivere uansett hvilken behandling som forsøkes, inntil kroppens eget immunforsvar har klart å kvitte seg med viruset.
Podofyllotoksin appliseres 2 ganger daglig i 3 påfølgende dager, deretter 4 dagers opphold. Behandlingen kan gjentas i opptil 5 uker og kan også gjentas ved ev. residiv.
Imiquimod krem appliseres 3 kvelder i uken og vaskes bort etter 6–10 timer. Behandlingstid opptil 16 uker eller til kondylomene er borte.
Podofyllotoksin, imiquimod og podofyllin skal ikke brukes på lesjoner i urethra, vagina, på cervix, eller i analkanalen.
Gravide: Podofyllotoksin og imiquimod er kontraindisert og skal ikke brukes under graviditet. Det anbefales å vente til etter fødselen.
Alternative behandlingsmetoder: En rekke alternative, kirurgiske behandlingsmetoder finnes, så som kryoterapi (lokal applikasjon av flytende nitrogen), termokauterisering, eksisjon, vaporisering med CO2-laser. Ingen av disse gir særlig mye bedre resultater enn tradisjonell lokalbehandling og er aldri førstevalg ved behandling av kondylomer. Kirurgisk behandling tilbys i tilfeller der pasienten har uttalte plager og tradisjonell lokalbehandling svikter eller ikke kan benyttes.
Prognose
Residiv er hyppig, men på sikt blir praktisk talt alle pasienter kvitt sine kondylomer.
Assosiasjonen til dysplasi/kreft ved enkelte HPV-typer har bidratt til at HPV-test nå har erstattet cytologi som primær screeningtest for alle kvinner i livmorhalsprogrammet. En vaksine (Cervarix) mot HPV type 16 og 18 er implementert i barnevaksinasjonsprogrammet og gis til jenter og gutter ved 12 år. Denne har vist å ha svært god beskyttelse mot dysplasi. Det er vist at to doser ved 0 og 6 mnd gir fullgod beskyttelse når gitt til barn under 14 år. For voksne og unge over 14 år anbefales tre doser (0, 2, 6 mnd). En annen vaksine på markedet, Gardasil 9, beskytter mot HPV 6, -11, -16, -18, - 31, - 33, - 45, - 52 og - 58. Indikasjon for vaksine er primært rettet mot kreftforebygging, men Gardasil vil forebygge kjønnsvorter da den også dekker 6 og 11.