T1.8.6 Syfilis

Revidert: 21.03.2024

Kort oppsummering

Symptomer:

Inkubasjonstid: 9–90 dager, vanligvis ca. 3 uker.

Primærstiadiet: uømt sår (primær sjanker) og regional glandelsvulst.

Sekundærstadiet: allmennsymptomer, generell glandelsvulst, eksantem og ev. organsymptomer. Dersom man finner positiv syfilis-serologi uten symptomer hos pasienten innen 1 år etter smittetidspunkt, kalles det tidlig latent syfilis. Mer enn ett år eller ukjent smittetidspunkt hos pasient uten symptomer kalles sen latent syfilis. Ca. 30 % av pasientene vil kunne få tertiærsyfilis, enten som benign sensyfilis, kardiovaskulær syfilis eller som nevrosyfilis. Nevrosyfilis kan oppstå også i tidlige stadier, og dette er vanligere enn man trodde.
Diagnostikk: Spesialistoppgave. Kliniske funn. Serologiske prøver. PCR-diagnostikk fra sårprøve (primær sjanker). Mørkefeltmikroskopi (spesialistoppgave).
Legemiddelbehandling: Spesialistoppgave. Penicillin er førstevalget. Primær/ukomplisert sekundær/tidlig latent (< 1 år etter smitte) syfilis: Benzatinpenicillin (Tardocillin) 1,8 g (2,4 mill. E) i.m. som en engangsdose (1,2 mill. E i hver nates). Dersom usikkert smittetidspunkt eller senere stadier gis 2,4 mill IE x 3 med 1 ukes intervaller i 3 uker (dag 1, 8, 15 (+/‐ 1 dag)).

Etiologi

Treponema pallidum.

Epidemiologi

Primær, sekundær og tidlig latent syfilis er relativt sjelden i Norge, men de siste årene har det vært diagnostisert et jevnt høyt antall nysmittede blant menn som har sex med menn (MSM), hvorav de fleste er blitt smittet i Norge. I 2022 ble det meldt 193 tilfeller av primær, sekundær og tidlig latent syfilis i Norge. De fleste er født i Norge. Heteroseksuell smitte er sjeldent, og i 2022 var det åtte tilfeller blant kvinner og 22 blant menn.

Symptomer og klinisk inndeling

Syfilis kan være kongenitt eller ervervet. Ervervet syfilis inndeles i tidlig (= smittsom) syfilis (under 1 års varighet) og sen syfilis (over 1 års varighet). Tidlig syfilis inndeles igjen i forskjellige stadier. Etter en inkubasjonstid på 9–90 dager, kommer primærstadiet med harde sjanker og regional glandelsvulst. Ubehandlet går ca. 50 % over i sekundærstadiet med allmennsymptomer, generell glandelsvulst, forskjelligartede eksantemer og ev. organsymptomer. Primærsåret tilheler i løpet av noen uker. Også de synlige manifestasjoner av sekundærsyfilis vil ubehandlet etter hvert forsvinne, og definisjonsmessig har pasienten da en tidlig latent syfilis. Etter ett års varighet går sykdommen over i sen latent syfilis. Dette stadium kan ubehandlet vare livet ut. Ca. 30 % av pasientene vil imidlertid kunne få tertiærsyfilis, enten som benign sensyfilis (ca. 15 %), kardiovaskulær syfilis (ca. 10 %) eller som nevrosyfilis (ca. 5 %).

Samtidig hiv-infeksjon og syfilis har vært rapportert å kunne gi et avvikende klinisk bilde av syfilis. I tillegg behøver ikke alle stadier å manifestere seg i synlige lesjoner. Serologiske arr (fortsatt positiv på spesifikke antistoffer) etter tidligere infeksjoner gjør at diagnostikk av syfilis kan være vanskelig.

Diagnostikk

Dette vil oftest være en spesialistoppgave. En sikker diagnose kan stilles ved kliniske funn og serologiske prøver, ved sår/kondylomata lata brukes PCR. De serologiske prøvene blir positive først 1–2 uker etter at den primære sjanker oppstår. Spinalpunksjon ved mistanke om tertiær syfilis med PCR og serologi i CSF. Diagnostikk av syfilis og oppfølging etter behandling krever god dialog mellom kliniker og laboratorium for valg av serologisk undersøkelse og tolking av svar.

Behandling

Penicillin er førstevalgsmiddel. Behandlingseffekt av andre regimer er dårlig dokumentert og skal kun brukes dersom pasienten har sikker penicillinallergi og desensibilisering ikke kan gjennomføres. Det har ikke vært observert nedsatt følsomhet for penicillin. Det er nødvendig med en vedvarende penicillinkonsentrasjon i blod på over 0,018 mg/l (= 0,03 E/ml) over lang tid. Behandling av syfilis er en spesialistoppgave.

Primær/ukomplisert sekundær/tidlig latent syfilis (<1 år etter smitte) Benzatinpenicillin (Tardocillin) 1,8 g (2,4 mill. E intramuskulært) som en engangsdose (1,2 mill. E i hver nates).
Sen latent syfilis/usikkert smittetidspunkt uten tegn på nevrosyfilis: Benzatinpenicillin 1,8 g (2,4 mill. E intramuskulært - 1,2 mill E i hver nates) en gang ukentlig i 3 uker (dag 1, 8, 15 (+/- 1 dag)).
Tertiærsyfilis/nevrosyfilis: Benzylpenicillin 2,4 g (4 mill. E intravenøst) × 6 (hver 4. time) = 14,4 g (24 mill. E) per døgn i 10–14 dager. Benzatinpenicillin passerer for dårlig til cerebrospinalvæsken til å kunne benyttes ved nevrosyfilis.
Ved penicillinallergi: Primær/ukomplisert sekundær/tidlig latent (< 1 år etter smitte): Doksysyklin per oralt 100 mg × 2 i 14 dager. Sen latent syfilis (> 1 år etter smitte): Doksysyklin per oralt 100 mg x 2 i 28 dager.
Enkelte spesialister anbefaler desensibilisering for penicillin ved allergi slik at penicillinbehandling kan gjennomføres. Behandlingseffekt ved alternative regimer er dårlig dokumentert .
Syfilis hos hiv-positive: Hiv-positive skal ha samme behandling som hiv-negative.

Komplikasjoner til behandlingen

Jarisch-Herxheimers (JH) reaksjon: Dette er en toksisk reaksjon pga. massehenfall av T. pallidum. Reaksjonen kan komme noen timer etter første penicillininjeksjon og består av høy feber, uvelfølelse, muskel- og leddsmerter og hodepine. Må ikke misoppfattes som penicillinallergi. Hyppigheten av JH reaksjon er størst ved behandling av tidlig syfilis. Symptomene går over i løpet av noen timer og kan om nødvendig behandles symptomatisk med NSAID eller paracetamol. JH reaksjon er sjeldnere ved behandling av tertiærsyfilis, men kan da anta mer alvorlige former.

Kontroll og oppfølging

Smittesporing er lovpålagt. Regelmessige, faste seksualkontakter (smittekontakter) til person med smittsom syfilis skal behandles selv om sykdom ikke påvises. Behandlingssvikt og resmitte kan forekomme uansett hvilket behandlingsregime som benyttes og uavhengig av i hvilket stadium behandlingen gis. Det er derfor viktig med kontrollprøver som følger opp at reagin-titeret faller. Kontrollprøver skal tas etter 3, 6, og 12 mnd.

De såkalte non-treponema testene, VDRL/RPR (reagin-titer), blir vanligvis negative i løpet av 1–2 år etter behandling. De spesifikke syfilistestene som syfilis TP og TPHA vil forbli positive livet ut, selv etter vellykket behandling («serolgisk arr»). Syfilis kan reaktiveres ved HIV/AIDS.