T1.8.7 Genital herpesinfeksjon

Publisert: 21.02.2020

Kort oppsummering

  • Symptomer: Inkubasjonstid: oftest < 1 uke. Inndeles i ekte primærinfeksjon, ikke-primær førstegangsinfeksjon (antistoffer mot den andre virustypen) og residivutbrudd. Ubehandlet varer ekte primærutbrudd 2–4 uker og et residivutbrudd 3–12 dager.

  • Diagnostikk: PCR-diagnostikk fra penselprøve tatt direkte fra lesjonen. Typespesifikk serologi kan skille mellom primærinfeksjon og residiv.

  • Legemiddelbehandling: Primærutbrudd: Valaciklovir 500 mg × 2 i 5–10 dager foretrekkes. Immunsupprimerte: standardbehandling, ev. 1 g x 2 peroralt. Men aciklovir 5 mg/kg kroppsvekt x 3 i.v. kan vurderes for denne pasientgruppen. Residivutbrudd behandles etter behov. Dersom indikasjon, nyttes samme dosering som ved primærutbrudd, behandlingstid 3–5 dager. Behandlingen bør startes i prodromalfasen eller umiddelbart ved utbruddets start.

Etiologi

Herpes simplex virus (HSV).

Epidemiologi

HSV er den hyppigste mikrobielle årsaken til genitale sår i Norge. Genital herpesinfeksjon var summarisk meldepliktig frem til 1994 - da med ca. 2000 årlige tilfeller. 

Herpes genitalis skyldes oftest herpes simplex virus 2 (HSV-2), men blant unge kvinner og menn er de langt fleste tilfellene nå forårsaket av HSV-1. Begge typer HSV gir samme kliniske manifestasjoner, men HSV-2 viser langt større tendens til å residivere.

Symptomer

Inkubasjonstiden er oftest mindre enn en uke, men kan være lengre, opp til 2–3 uker er angitt. Tilstanden inndeles i ekte primærinfeksjon (sees hos pasienter uten antistoffer mot HSV), ikke-primær førstegangsinfeksjon (HSV-infeksjon hos pasienter med antistoffer mot den andre virustypen) og residivutbrudd. Mange tilfeller vil være klinisk atypiske og ligne andre anogenitale tilstander. I tillegg kommer latent infeksjon og asymptomatisk virusutskillelse.

  1. Ekte primærinfeksjon gir oftest betydelige symptomer med smertefulle sårdannelser anogenitalt, lokalt ødem (særlig hos kvinner), feber, regional glandelsvulst, allmennsymptomer, feber og hodepine og i noen tilfeller urinretensjon.

  2. Ikke-primær førstegangsinfeksjon gir prinsipielt de samme symptomer, men langt mindre uttalte, og utbruddet kan også være asymptomatisk.

  3. Residivutbrudd gir oftest lite subjektive symptomer, særlig hos menn. Residivutbruddet utgjøres av grupperte vesikler som raskt går over til overflatiske, lokaliserte erosjoner.

Ubehandlet varer ekte primærutbrudd 2–4 uker og et residivutbrudd 3–12 dager.

Data tyder på at mange, kanskje de fleste, pasienter med herpes genitalis av og til kan skille ut HSV genitalt uten å ha symptomer eller iakttagbare lesjoner. Slik asymptomatisk virusutskillelse synes imidlertid oftest å være svært kortvarig, f.eks. 1 % av tiden hos den enkelte pasient.

HSV smitter ved kontakt. De fleste førstegangsinfeksjoner skyldes smitte ved seksuell kontakt med person som har lite symptomgivende utbrudd eller som skiller ut virus asymptomatisk. Man er vanligvis smitteførende 7–12 dager etter utbrudd med primær HSV og 4–7 dager etter residiv. Indirekte smitte, f.eks. via kontaminerte fingre, er imidlertid også mulig, men antakelig svært sjelden. Orogenital smitte er vanlig forekommende. Det er viktig med god håndhygiene ved utbrudd, for å unngå autoinokulasjon til f.eks. fingre og øyne.

Diagnostikk

Prøver basert på polymerase chain reaction (PCR)-diagnostikk er sikre og brukes rutinemessig ved de fleste mikrobiologiske laboratorier. Penselprøve tas direkte fra lesjonen og sendes laboratoriet på dertil egnet transportmedium. Ved PCR-testing er man ikke avhengig av levende virus, og prøven kan bli positiv selv om vesiklene ikke er intakte. Serologisk diagnostikk gir relativt lite informasjon og tar tid sammenlignet med direkte påvisning av virus. Serologi kan imidlertid skille mellom primærinfeksjon og residiv da serokonversjon først inntrer 2–12 uker etter smitteeksposisjon. Typespesifikke serologiske tester nyttes av enkelte laboratorier, men er lite i bruk. Indikasjon for testing kan være diskordante gravide par der mannen har hyppige utbrudd, mens kvinnens serologiske status er usikker.

Komplikasjoner

HSV kan utløse erythema multiforme. Primærinfeksjon kan gi polyradikulitt som i sjeldne tilfeller kan gi plager over tid. HSV-meningitt/encefalitt sees sjelden (50–60 tilfeller per år. Meldepliktig). Urinretensjon sees av og til ved primærinfeksjon, særlig hos kvinner, enten voluntær smertebetinget eller pga. forbigående HSV-radikulomyelopati.

Herpes og graviditet: Residivutbrudd under svangerskap er ikke farlig for fosteret, men ved primær og ikke-primær førstgangsinfeksjon mangler fosteret maternelle antistoffer som beskyttelse under fødsel. Neonatal herpesinfeksjon er meget sjelden, men alvorlig. Behandling av gravide i samråd med spesialist.

Behandling

Der finnes ingen kurativ behandling, men behandling av enkeltutbrudd kan forkorte forløpet og redusere symptomene. Suppresjonsbehandling vil gi redusert anfallsfrekvens, ev. færre symptomgivende residiv i behandlingsperioden. Under suppresjonsbehandling vil risikoen for smitteoverføring til en frisk partner være redusert.

  • Primærutbrudd bør behandles. Aciklovir og valaciklovir (prodrug til aciklovir) har god effekt. Valaciklovir er enklest å bruke og bør foretrekkes. Finnes kun i tablettform. Valaciklovir 500 mg × 2 i 5–10 dager eller aciklovir 200 mg × 5 i 5–10 dager. Behandlingen bør påbegynnes tidligst mulig, men kan ha effekt så lenge det oppstår nye vesikler (i enkelte tilfeller > 10 dager etter symptomdebut). Immunsupprimerte pasienter kan gis standardbehandling, ev. 1 g x 2. Men aciklovir 5 mg/kg kroppsvekt x 3 i.v. kan vurderes for denne pasientgruppen.

  • Residivutbrudd er ofte kortvarige og lite plagsomme og behandles vanligvis ikke. Dersom man finner anfallsbehandling indisert, nyttes valaciklovir eller aciklovir i samme dosering som ved primærutbrudd, behandlingstid 3–5 dager. Behandlingen bør startes i prodromalfasen eller umiddelbart ved utbruddets start. Ved hyppige og plagsomme residiv kan suppresjonsbehandling være indisert. Behandlingen individualiseres, valaciklovir 500 mg × 1 (ev. 250 mg x 2), eller aciklovir 400 mg x 2 har vanligvis god effekt. Alle leger kan søke om suppresjonsbehandling på blå resept (§ 3) dersom pasienten har > 6–8 utbrudd årlig.

  • Behandling med aciklovir krem lokalt anbefales ikke. Lokalbehandling er mindre effektiv enn peroral behandling. Bruk av aciklovir lokalt er også assosiert med utvikling av resistente stammer.

Legemiddelomtaler og preparater

Aciklovir

L1 Dosering og administrasjon

Valaciklovir