Generelt

Enterokolitt med diaré. Clostridioides difficile-infeksjon (CDI) skyldes mikrobiell ubalanse i tarmen som ofte forårsakes av antibiotika, særlig klindamycin, cefalosporiner og fluorokinoloner. Risikofaktorer for CDI med alvorlig forløp inkluderer alder, ko-morbiditeter, immunsvikt og lengde på sykehusopphold. Viktig med god antibiotikastyring for å forebygge CDI. 

Etiologi

Skyldes to toksiner, enterotoksin A og cytotoksin B, som dannes av CDI. En hypervirulent stamme (Cl. difficile NAP1/BI/027) produserer mer toksin enn andre stammer og gir et mer alvorlig forløp med økt mortalitet, spesielt hos eldre.

Symptomer

Symptomene kan variere fra lett diaré (≥ 3 tømninger/24 timer) til alvorlige diaréer med fulminant kolitt ledsaget av en septisk og livstruende tilstand. Avføringen er ofte suppetynn, illeluktende, ofte grønnlige flak på overflaten, iblant blodig.

Diagnostikk

Påvisning av toksin av Cl. difficile i avføring. For detaljer se Metodebok Medisinsk mikrobiologi (NFMM). Høy sensitivitet og spesifisitet (> 95 %). Nok med en prøve. Rektoskopi/kolonoskopi viser injiserte slimhinner og i alvorlige tilfeller nekroser og «pseudomembranøse» fibrinbelagte ulcerasjoner.

Behandling

Seponer annet antibiotikum dersom mulig. Eventuelt skifte til mindre toksindrivende antibiotika (f.eks smalspektrede betalaktam antibiotika, aminoglykosider) dersom nødvendig med videre behandling av annen infeksjon. Avvent svar på toksin-test før oppstart av empirisk behandling ved mild eller moderat sykdom. Ved ustabil pasient eller fulminant kolitt startes behandling på klinisk mistanke. 

Vurder risiko for residiv ved valg av antibiotika. Risikofaktorer: Immundempende medisin, immunsvikt, alvorlig ko-morbiditet, tidligere CDI, høy alder. For detaljer om behandling se Nasjonale retningslinjer for antibiotika- CDI. 

Ved mild sykdom kan tilstanden observeres 2–3 dager uten videre antibiotika. Ved lette/ moderate tilfeller med lav risiko for residiv, og uten behov for sykehusinnleggelse gis metronidazol peroralt: 500 mg × 3 i 10 dager. 

Hos sykehusinnlagte er vankomycin kapsler (125 mg x 4, alltid peroralt) i 10 dager førstevalg, gir 75–90 % helbredelse ved førstegangsinfeksjon. Fidaksomicin har vist like god effekt som vankomycin, men tilbakeholdenhet grunnet pris. Vurderes ved særlig høy risiko for residiv, og særlig dersom residiv eller behandlingssvikt etter nylig vankomycinbehandling. 

I alvorlige tilfeller/sepsis kombineres vankomycin peroralt 250–500 mg × 4 (ev. i nasogastrisk sonde) med metronidazol intravenøst daglig. Slike pasienter håndteres i samråd med gastrokirurg. 

Residiv er ikke uvanlig etter gjennomgått Cl. difficile-infeksjon. I første rekke anbefales ny kur med vankomycin eller fidaksomicin. Fekal mikrobiota transplantasjon (FMT) med instillasjon av avføring fra frisk donor via gastroskop, ev. rektalt via skop eller sonde, er effektiv behandling ved residiv, og bør vurderes særlig ved høy risiko for residiv etter alvorlig kolitt. 

Behandling med monoklonale anti toksin B antistoffer, bezlotoksumab er ansett som en tilleggsbehandling sammen med standardregimet. Kan vurderes ved gjentatte residiv, alvorlig forløp og høy risiko for nytt residiv med alvorlig kolitt. Kirurgi med kolektomi kan bli nødvendig hvis andre tiltak ikke har ønsket effekt. 

Pre- og probiotika er ikke anbefalt i profylakse eller behandling av CDI grunnet manglende dokumentasjon. 

Metodevurdering

Fekal-transplantasjon i behandling av mage-tarmsykdommer: Overføring av et preparat basert på feces (avføring) fra en frisk donor til en syk mottaker.

Legemiddelomtaler og preparater

Bezlotoksumab

Fidaksomicin

Metronidazol

Vankomycin