L8.1.1 Tiazider
Publisert: 25.01.2017
Egenskaper
Øker utskillelsen av vann, natrium og klorid ved å hemme reabsorpsjon av natrium og klorid i proksimale del av distale tubuli. Utskillelsen av kalium og magnesium økes også, mens utskillelsen av kalsium og urinsyre reduseres. Metabolsk alkalose kan sees ved kronisk tiazidbehandling og kan motvirkes ved tilskudd av kaliumklorid. Den diuretiske effekten avtar sterkt ved betydelig redusert nyrefunksjon (kreatininclearance < 30–50 ml/minutt svarende til kreatinin > ca. 150–200 μmol/l), men midlene kan anvendes ved moderat reduksjon av nyrefunksjon. Ved avansert nyresvikt benyttes i stedet slyngediuretika, selv om enkelte nyere studier viser tilleggseffekt av tiazider i form av økt natriumutskillelse og blodtrykkssenkning, også ved mer avansert nyresvikt. Alle tiazider antas å ha prinsipielt samme virkninger. De skiller seg fra hverandre først og fremst ved forskjeller i dose og virkningstid. Den blodtrykkssenkende virkningen skyldes både den diuretiske effekt med reduksjon i plasmavolum og hjerteminuttvolum, samt vasodilatasjon som synes å ha en kompleks virkningsmekanisme. I symptomatisk behandling av hjertesvikt vil en vanligvis starte med slyngediuretika, men et tiazid i kombinasjon med et slyngediuretikum kan være effektivt ved behandlingsresistente ødemer.
Farmakokinetikk
Se Tabell 1 L8 Tabell 1 Diuretika. Farmakokinetiske egenskaper.
Indikasjoner
Hypertensjon. Hjertesvikt. Ødemer. Diabetes insipidus. Profylakse mot residiverende kalsiumoksalatstein (enkelte preparater). Tilleggsbehandling til slyngediuretikum og hemmer av renin-angiotensin-systemet ved terapiresistente ødemer ved hjertesvikt (kombinasjonsbehandling forutsetter tett oppfølging av personell med særlig erfaring med hjertesviktbehandling).
Dosering og administrasjon
Tiazider skal gis i den lavest mulige dosen som gir tilfredsstillende blodtrykkssenkende effekt. Den terapeutiske effekt oppnås ved lave til moderate doser. Ved doseøkning utover dette øker bivirkningsrisikoen raskt uten at den terapeutiske effekt øker tilsvarende.
Overdosering
Se G12 G12 Legemiddeloversikt (alfabetisk) – Toksisitet, klinikk og behandling
Bivirkninger
Svimmelhet, hodepine. Hypokalemi, magnesiumtap, hyponatremi, hypokloremi og kalsiumretensjon. Metabolsk alkalose, som synes å være assosiert med hypokalemi og dehydrering, kan motvirkes med kaliumtilskudd og ev. volumkorreksjon. Urinsyreøkning og ev. urinsyregiktanfall. Elektrolyttforstyrrelser er et relativt lite problem ved behandling med lave doser hos stabile pasienter. Elektrolyttforstyrrelser opptrer lettere ved alvorlig hjertesvikt (induksjon av sekundær hyperaldosteronisme). Ved å kombinere et tiazid-diuretikum med ACE-hemmer, angiotensin II reseptorantagonist, amilorid eller aldosteronantagonist reduseres faren for hypokalemi. Kaliumtilskudd kan gis, men normalt ikke samtidig med et kaliumsparende diuretikum, ACE-hemmer eller angiotensin II reseptorantagonist over lengre tid. Magnesiumtilskudd kan være aktuelt, særlig ved terapiresistent hypokalemi. Diuretikaindusert hypovolemi er en alvorlig bivirkning, særlig hos eldre. Tiazidbruk er assosiert med lett økning i fastende blodglukose, nedsatt glukosetoleranse, ev. manifestering av en latent diabetes. Økningen er mindre ved bruk av lave doser. Hos enkelte pasienter sees økning i serum-triglyseridnivået og lett økning av kolesterol, særlig ved vektøkning. De metabolske bivirkningene er imidlertid oftest uten klinisk betydning ved så lave tiaziddoser som svarende til 12,5 mg hydroklortiazid daglig eller mindre. Tretthet og impotens sees sjelden ved lave doser, men av og til ved litt større doser. Andre bivirkninger er gastrointestinale plager (kvalme, obstipasjon og diaré), allergiske reaksjoner, trombocytopeni, nøytropeni, eosinofili og parestesier.
Graviditet, amming
Graviditet: Diuretika kan gi væske- og elektrolyttforstyrrelser som i uttalte tilfeller kan true placental sirkulasjon og forstyrre fosterets elektrolyttbalanse. Ved de lave doser som i dag anbefales, kan det ikke påvises noen ugunstig effekt på fosteret. Diuretika skal ikke brukes ved preeklampsi (hypovolemisk) eller der det er mistanke om vekstrestriksjon. Amming: Overgang til morsmelk er liten til moderat. Kan hemme melkeproduksjonen ved høye doser. Tilbakeholdenhet anbefales ved langtidsbehandling og ved høye doser.
Forsiktighetsregler
Ved betydelig nedsatt nyrefunksjon svekkes virkningen av tiazider. Ved kreatinin > 150–200 μmol/l (kreatininclearance < 30–50 ml/minutt) brukes slyngediuretika. Diabetes mellitus (kan gi økt behov for insulin og perorale antidiabetika). Nedsatt glukosetoleranse. Hyperkalsemi (primær hyperparatyreoidisme). Hyperurikemi. Hypertensjon i svangerskap.
Kontraindikasjoner
Sterkt nedsatt lever- eller nyrefunksjon. Refraktær hypokalemi, hypomagnesemi, hyperkalsemi. Symptomgivende hyperurikemi. Preeklampsi. Overfølsomhet mot tiazider og beslektede sulfonamider.
Kontroll, oppfølging
Kreatinin, GFR, kalium, natrium, magnesium, glukose og urinsyre måles ved oppstart, etter 4–6 uker og minimum en gang årlig hos stabile pasienter. Ved utvikling av hypokalemi under tiazidbehandling av hypertensjon anbefales det å gi tillegg av ACE-hemmer, angiotensin II-reseptorantagonist eller et kaliumsparende diuretikum, alternativt ekstra kaliumtilskudd. Kalium- og magnesiummangel foreligger ofte samtidig (Serum-magnesium er ikke nødvendigvis representativ for kroppens magnesiumbalanse. Lave nivåer indikerer magnesiummangel, mens normale serumnivåer ikke utelukker intracellulær mangel). Ved terapiresistent hypokalemi bør det derfor i tillegg til kalium også gis magnesiumtilskudd (5–15 mmol daglig). Se også T23 Behandling av elektrolyttforstyrrelser.
Informasjon til pasient
Tiazider bør tas om morgenen. En liten økning i vannlating kan forekomme, men er sjelden et klinisk problem. Saltreduksjon i kosten kan gi en betydelig tilleggseffekt på blodtrykket. Ferske grønnsaker og frukt gir kaliumtilskudd.