Egenskaper

Legemidler med raskt innsettende, kraftig og kortvarig diuretisk virkning. Virker ved å hemme Na⁺/K⁺/2Cl^--kotransportøren som er ansvarlig for reabsorpsjonen av natrium, kalium og klorid i den oppadstigende del av Henles sløyfe. Dette gir også økt utskillelse av kalsium og magnesium. Slyngediuretika gir relativt raskt en venedilatasjon som reduserer venøs tilbakestrøm til hjertet, dvs. reduserer preload og dermed hjertets fylning og arbeid. Den diuretiske virkningen er langt kraftigere enn tiazidenes, og effekten reduseres i mindre grad av nedsatt nyrefunksjon, selv om det da kreves større doser for å oppnå tilsiktet diurese. Det er god korrelasjon mellom dose og effekt. I motsetning til tiazidene øker slyngediuretika kalsiumutskillelsen. Gir hypoton urin i motsetning til tiazider. Den gunstige effekten av slyngediuretika ved lungeødem skyldes først venedilatasjon med reduksjon av preload (venøs tilbakestrømning til hjertet), dernest den diuretiske effekten. Bumetanid kan ha en bedre effekt enn furosemid ved kreatinin > 300 μmol/l. Ved refraktære ødemer hos pasienter med nyre- og/eller hjertesvikt kan bumetanid være mer effektivt, antagelig på grunn av bedre biotilgjengelighet etter peroral administrasjon. Slyngediuretika vil, særlig i høye doser, stimulere renin-angiotensin-systemet, og bruk ved hjertesvikt bør derfor alltid kombineres med ACE-hemmer, angiotensin II-reseptorantagonist eller sakubutril-valsartan. Kontinuerlig infusjon vs. bolus og høy vs. lav dose furosemid ble sammenlignet i DOSE-studien. En fant ingen signifikante forskjeller i primært endepunkt som var symptombedring og endring i nyrefunksjon. Høydosebehandling var assosiert med økt diurese og væsketap og en forbigående økning i kreatinin. Ingen forskjell ble påvist i lengde på sykehusinnleggelse eller klinisk endepunkt for øvrig. Pasienter med hjerte- og/eller nyresvikt med ødemer kan utvikle redusert diuretikarespons. NSAID hemmer renal sekresjon av slynge-diuretika og bidrar dermed til redusert effekt. Kombinasjon med et tiazidlignende diuretikum som eks. metolazon vil kunne motvirke diuretikaresistens ved å påvirke ulike deler av nefronet. 

Farmakokinetikk

Diuretisk effekt inntrer i løpet av 30–60 minutter ved peroralt inntak, ved intravenøs tilførsel i løpet av få minutter. Virkningstiden er kort for tabletter (4-6 timer), ca. 12 timer for depotkapsler, ca 2-4 timer etter iv. injeksjon (se tabell 1 L8 Tabell 1 Diuretika. Farmakokinetiske egenskaper). Ved peroral administrasjon er absorpsjonen av bumetanid mer forutsigbar enn av furosemid, og bumetanid vil ofte velges ved peroral behandling av pasienter med uttalte ødemer relatert til hjertesvikt.

Indikasjoner

Hjertesvikt. Nyresvikt, for å opprettholde diuresen. Hypertensjon komplisert med hjertesvikt, særlig ved ødemer, men ACE-hemmere er primærvalg ved denne tilstanden. Hypertensjon ved nyresvikt (i kombinasjon med ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist). Slyngediuretika egner seg ikke ved behandling av mild og moderat ukomplisert hypertensjon pga. den kraftige diuretiske effekten. Ødemer av annen genese (OBS! skal utredes). Adjuvant behandling (intravenøst) ved malign hypertensjon ved samtidig væskeretensjon. Morbus Ménière (T11 Morbus Ménière).

Dosering og administrasjon

Laveste effektive dose bør alltid brukes. Behandlingen er først og fremst symptomatisk, og spesielt ved hjertesvikt kan den gjerne være intermitterende. Doseringen bør tilpasses endringer i pasientens væsketilførsel og symptomer. Pasientopplæring er viktig og bør inkludere råd om regelmessig måling av kroppsvekt. Dosen bør f.eks. reduseres ved samtidig feber eller væske- og elektrolyttap, f.eks. i forbindelse med gastroenteritt. 

Bivirkninger

Hypokalemi, hypokloremi, hypomagnesemi og hypokalsemi. Elektrolyttforstyrrelsene kan gi alvorlig ventrikulær arytmi og plutselig død. Hyppigheten tiltar ved økende dose. Retensjon av urinsyre. Nedsatt glukosetoleranse (sjelden) som synes å være relatert til hypokalemi. Allergiske hudreaksjoner, vaskulitt, trombocytopeni. Gastrointestinalt besvær. Hypokalemi, hypomagnesemi og hypokloremi kan motvirkes ved å bruke lav dose og ved kombinasjon med amilorid, aldosteronantagonist, ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist. Kaliumtilskudd er lite effektivt. Metabolsk alkalose, som synes å være assosiert med hypokalemi og dehydrering. Blodtrykksfall, ev. sirkulasjonskollaps kan sees ved intravenøs injeksjon av slyngediuretika, spesielt hos dehydrerte pasienter. Hyponatremi med salttapsyndrom (dilution og depletion syndrom) forekommer ved langvarig bruk og store doser av slyngediuretika og/eller tiazider, kombinert med kalium- og magnesiumsparende diuretika. Diuretikaindusert hypovolemi er en alvorlig bivirkning, særlig hos eldre, og kan forverre/utløse nyresvikt. Mange har hypovolemi kombinert med perifere ødemer. Økning av serum-triglyserider og lett økning av LDL og totalkolesterol kan sees hos enkelte pasienter, særlig ved vektøkning. Den kliniske betydningen er usikker. Øresus og hørselsnedsettelse kan sees ved høye plasmakonsentrasjoner, særlig hos pasienter med redusert nyrefunksjon som behandles med intravenøs infusjon av høye doser. Problemet ser ut til å være noe mindre ved bruk av bumetanid enn furosemid.

Graviditet, amming

Graviditet: Diuretika kan gi elektrolyttforstyrrelser og redusert placentaperfusjon. Skal ikke brukes ved preeklampsi (hypovolemi). Se også G7 Tabell: Graviditet og legemidler (alfabetisk).

Amming: Bruk av høye doser i lengre tid frarådes ved amming. Kan hemme melkeproduksjonen.

Forsiktighetsregler

Hypokalemi, hyponatremi. Hypovolemi. Alvorlig leversvikt (nedsetter ammoniakkutskillelsen). Tidligere urinsyregikt eller forhøyet serum-urinsyre (> 500–600 μmol/l). Tillegg av allopurinol overveies.

Kontraindikasjoner

Alvorlig leversvikt. Anuri ved nyresvikt. Hypovolemi. Alvorlig hyponatremi.

Spesielle forhold hos eldre/kontraindikasjoner

Se ovenfor under Bivirkninger. Særlig varsomhet hos eldre med fare for dehydrering og hypovolemi.

Kontroll og oppfølging

Kreatinin, GFR, kalium, natrium, magnesium, glukose og urinsyre måles ved oppstart/doseendring, etter 4–6 uker og 1–2 ganger årlig hos stabile pasienter. Ved urinsyre > 500–600 μmol/l bør slyngediuretikum kombineres med urinsyrereduserende behandling. Ved kalium < 3,0 mmol/l må primær hyperaldosteronisme mistenkes. Alle hjertesviktpasienter med redusert ejeksjonsfraksjon som behandles med slyngediuretikum bør i tillegg få dokumentert behandling som er vist å redusere mortalitet (betablokker (L8 Adrenerge betareseptorantagonister), ACE-hemmer/ARNI (L8 Angiotensinkonverterende enzymhemmere, L8 Neprilysinhemmere), aldosteronantagonist og SGLT2-hemmer (L3 SGLT2-hemmere (glifloziner))) Kombinasjonsbehandling med aldosteronantagonist krever nøye oppfølging med måling av kalium. Kalium- og magnesiummangel foreligger ofte samtidig (serum-magnesium er ikke nødvendigvis representativ for kroppens magnesiumbalanse - lave nivåer indikerer magnesiummangel, mens normale serumnivåer ikke utelukker intracellulær mangel). Ved terapiresistent hypokalemi bør det derfor i tillegg til kalium også gis magnesiumtilskudd (5–20 mmol daglig). Ved nedsatt nyrefunksjon skal det vanligvis ikke gis kaliumtilskudd; i alle fall må stor forsiktighet utvises og hyppige elektrolyttkontroller foretas. Se også T23 Behandling av elektrolyttforstyrrelser.

Kilder

Ahmed H, VanderPluym C. Medical management of pediatric heart failure. Cardiovasc Diagn Ther 2021;11(1):323-335 

Amandi S, Conway J, George K, Martinez HR, Asante-Korang A, Goldberg CS, Davies RR, Miyamoto SD, Hsu DT. Evaluation and management of chronic heart failure in children and adolescents with congenital heart disease: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2024; 151:e33-e50. 

Felker GM, Ellison DH, Mullens W, Cox ZL, Testani JM. Diuretic Therapy for Patients With Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020; 75(10):1178-1195 

Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith SR, LeWinter MM, Deswal A, Rouleau JL, Ofili EO et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011; 364(9):797-805. 

Weisert M, Su JA, Menteer J, Shaddy RE, Kantor PF. Drug treatment of heart failure in children: gaps and opportunities. Pediatric Drugs (2022) 24:121–136