T8.3.2.2.1 Behandling før innleggelse

Publisert: 13.09.2023

Sist endret: 25.10.2023

Generelt

Ved mistanke om akutt hjerteinfarkt skal pasienten innlegges i sykehus på raskeste måte.

Før transporten gis: MONA-behandling:
- morfin,
- oksygen ved oksygenmetning < 90 %,
- glyseroltrinitrat (forsiktighet ved nedreveggsinfarkt) og
- 300 mg acetylsalisylsyre som oppløst tablett); vannløselig ASA i form av 300 mg brusetablett (Dispril).

Ambulansepersonalet bør instrueres om å gjenta morfininjeksjon hvis nødvendig.
Fentanyl er i økende grad tatt i bruk som alternativ til morfin.

Prehospitalt EKG er viktig for rask diagnose og riktig behandling.
Ved ST-elevasjonsinfarkt er det viktig med rask reperfusjon enten farmakologisk ved trombolytisk behandling eller mekanisk ved PCI.

Hvis pasienten kan tilbys primær PCI innen 90–120 minutter etter at diagnosen er stilt, anbefales slik behandling fremfor trombolytisk behandling.
Dette betyr at transporttiden ikke må være over 90 minutter.

I hvert regionale helseforetak er det utarbeidet retningslinjer for behandling av ST-elevasjonsinfarkt.
Behandlingsalgoritmene vil variere mellom og innad i regionene pga. ulike forutsetninger (geografi, invasivt tilbud).
Se T8 PCI ved akutt hjerteinfarkt.

Prehospital trombolytisk behandling kan gi viktig tidsgevinst hvis primær PCI ikke er aktuelt.
Behandlingen gis som regel av ambulansepersonell etter telemedisinsk vurdert EKG, ev. av luftambulansepersonalet.

Ved lang avstand til sykehus bør det generelt være lav terskel for bruk av luftambulanse ved akutt hjerteinfarkt. Tidsaspektet er viktig, og bruk av luftambulanse sikrer kyndig ledsagerpersonell.

Når AMK-sentraler får henvendelse om brystsmerter som gir sterk mistanke om hjerteinfarkt, bør rask transport til sykehus administreres ev. med luftambulanse.
Hvis det er aktuelt å gi legemidler underveis, bør disse med unntak av nitrater, gis intravenøst (venekanyle) for å gi rask og sikker effekt og for å unngå muskelblødning ved trombolytisk behandling.

Symptomer

Smerter

Glyseroltrinitrat 0,5 mg sublingvalt eller 0,4 mg som munnaerosol.
Kan gjentas hvert 15. minutt under transporten hvis pasienten ikke er hypotensiv.
Forsiktighet ved nedreveggsinfarkt.
Oksygen er indisert hvis arteriell oksygenmetning er < 90 %.
Bør gis kontinuerlig med ansiktsmaske eller nesekateter, under kontroll av oksygenmetning.
Forsiktighet må utvises (redusert oksygenstrøm) ved nedsatt lungefunksjon (kronisk bronkitt, emfysem).
Morfin 5–7,5 mg langsomt intravenøst bør gis hvis glyseroltrinitrat og oksygen ikke gir smertelindring.
Repeterte doser på 2,5 mg kan gjentas en eller flere ganger ved behov.
(NB! bradykardi, hypotensjon, hypoventilasjon og kvalme.)
I senere tid har de prehospitale tjenester enkelte steder tatt i bruk fentanyl istedenfor morfin som smertestillende ved akutt hjerteinfarkt.

Angst og uro

Morfin, se ovenfor.
Diazepam 5–10 mg langsomt intravenøst eller rektalt.
NB! Økt risiko for hypoventilasjon etc. ved kombinasjon med opioider.

Kvalme, brekninger

Er vanlig initialt ved akutt infarkt. Disponerer for bradykardi og hypotensjon, kan forverres av opioider og bør behandles.
Metoklopramid 10–20 mg intravenøst, ev. i gjentatte doser, anbefales.

Det er blitt mer vanlig med bruk av ondansetron heller enn metoklopramid mot kvalme ved akutt hjerteinfarkt.

Behandling

Hjertesvikt (dyspné, lungestuvning, lungeødem)

Glyseroltrinitrat 0,5 mg sublingvalt eller 0,4 mg som munnaerosol.
Kan gjentas flere ganger. NB! blodtrykksfall.
Morfin 5–7,5 mg i.v., kan gjentas. NB! hypoventilasjon (pasienter med lungesykdommer).
Diuretika (furosemid 20–40 mg eller bumetanid 0,5–1 mg i.v.) bør bare gis hvis nitrater og morfin ikke har effekt og transport til sykehus er lang.
CPAP (Continuous positive airway pressure) benyttes hyppig i behandling av lungeødem.

Hypotensjon

Vanlig tidlig i infarktforløpet. Kan skyldes en vasovagal reaksjon. Ledsages som regel av smerter, bradykardi og kvalme, og bedres når disse symptomer behandles, men kan også forverres av legemidler (morfin). Behøver ikke å bety dårligere prognose.

Vedvarende hypotensjon (systolisk blodtrykk under 90 mm Hg), ledsaget av tegn til nedsatt cerebral og perifer sirkulasjon (truende sjokk) krever behandling, se også T8 Kardiogent sjokk.

Hvis det klinisk ikke foreligger tegn til hjertesvikt (dyspné, knatrelyder over lungene), forsøkes væskeinfusjon.
Hensikten er raskt å øke det sirkulerende blodvolum; Natriumklorid 9 mg/ml, glukose 50 mg/ml eller Ringer-acetat 100–200 ml raskt intravenøst (5–10 minutter) etterfulgt av infusjon med noe langsommere dråpetakt, styrt ut fra blodtrykk og det kliniske bildet.

Særlig ved nedreveggsinfarkt kan det være behov for å tilføre intravenøs væske. Hvis pulsen samtidig er langsommere enn 60/minutt, bør det i tillegg gis atropin 0,5–1 mg intravenøst.

Bradykardi

Sinusbradykardi er hyppigst (hjertefrekvens som regel over 40/minutt). Kan utløses av smerter, kvalme, angst og opioider.

Bradykardi kan også skyldes:
- sinoatrialt (SA) blokk (hjertefrekvens ofte 40–50/minutt) eller
- atrioventrikulært (AV) blokk (hjertefrekvens ofte under 40/minutt).

Sinusbradykardi og SA‑blokk er som regel ufarlig, og bradykardi bør bare behandles hvis den gir symptomer (hypotensjon, bevissthetsforstyrrelser, svikt), eller hvis hjertefrekvensen faller under 40/minutt.

Sinusbradykardi og SA‑blokk reagerer som oftest godt på atropin, AV-blokk sjeldnere.
Atropin 0,5–1 mg intravenøst kan gjentas etter 10–15 minutter hvis hjertefrekvensen ikke har økt etter første injeksjon.

NB! Forsiktighet hos eldre; atropin kan fremkalle urinretensjon og forvirring.

Takykardi

Takyarytmi (atrieflimmer/flutter, supraventrikulær takykardi, ventrikkeltakykardi, ventrikkelflimmer) opptrer hyppig i initialstadiet av akutt hjerteinfarkt.

Det er vanskelig å skille mellom de forskjellige arytmiene klinisk. Faste retningslinjer for behandlingen kan derfor ikke gis.

- Hvis pasienten er klinisk upåvirket av arytmien og transporttiden til sykehus er kort, bør behandling utstå til pasienten når sykehus.

- Hvis arytmien ledsages av kritisk sirkulasjonssvikt med bevissthetstap, er elektrokonvertering indisert.
Forut for defibrilleringen må det gis nødsedering med morfin eller diazepam intravenøst.
NB! Respirasjonsdempende virkning.