Generelt

Hjerterytmeforstyrrelser omfatter takykardier, ekstrasystoli og bradykardier, og spenner fra uskyldig «hjertebank» (palpitasjoner) til livstruende ventrikkelflimmer. Hjerterytmeforstyrrelser kan opptre som en isolert elektrisk forstyrrelse i et ellers strukturelt normalt hjerte, eller som delsymptom ved organisk hjertesykdom som f.eks. koronarsykdom eller kardiomyopati. En hjerterytmeforstyrrelse oppstår pga. samspill mellom en utløsende faktor («trigger», f.eks. ekstrasystole), et arytmisubstrat (f.eks. en aksessorisk atrioventrikulær ledningsbane eller et arr fra tidligere hjerteinfarkt), og disponerende miljøfaktorer (eks: autonom tonus, elektrolyttforstyrrelser, iskemi e.l.). Hjerterytmeforstyrrelser hos pasienter med strukturell hjertesykdom kan være livstruende og må utredes raskt. Det samme gjelder rytmeforstyrrelser som medfører synkope eller nærsynkope. Hvis pasienten har anfall som tolereres hemodynamisk, og det ut fra sykehistorie (inkludert familieanamnese), klinisk undersøkelse og vanlig hvile-EKG ikke er mistanke om underliggende hjertesykdom, har man bedre tid. Utredning, behandling og kontroll blir som regel et samarbeid mellom fastlege og kardiolog. EKG (inkludert langtidsregistrering) og ekkokardiografi er sentrale undersøkelser.

Symptomer

Pasientens vanligste fornemmelser ved hjerterytmeforstyrrelser er hjertebank (palpitasjoner), dyspné, brystsmerter, svimmelhet, besvimelse eller nær-besvimelse. Ledsagende angst er vanlig. Anfall av supraventrikulær takykardi etterfølges ofte av vannlatningstrang. Palpitasjoner behøver ikke være patologiske; de kan skyldes respiratoriske variasjoner i sinusknutens aktivitet (fysiologisk sinusarytmi), kroppens stilling eller psykiske forhold. Hvis pasienten går med høy hjertefrekvens (> 100–120) over lang tid, kan det føre til hjertesvikt (takykardiomyopati). Kroniske rytmeforstyrrelser gir iblant få eller diffuse symptomer som slapphet, tretthet eller redusert fysisk yteevne, og oppdages tilfeldig ved rutineundersøkelse eller EKG.

Diagnostikk

• Anamnese: Særlig ved anfallsvis hjertebank er sykehistorien viktig for å skille mellom reelle hjerterytmeforstyrrelser og for eksempel stress, angst eller respirasjonsavhengig fysiologisk sinusarytmi. Plutselig start og stopp er typisk for paroksystiske takykardier. De fleste kjenner om hjerterytmen er regelmessig eller ujevn. Når atrier og ventrikler aktiveres sekvensielt, kjennes hjerteaktiviteten som regel midt i brystet (eks: sinustakykardi, atrietakykardi eller WPW-syndrom). Hvis atrier og ventrikler aktiveres samtidig, kjennes «dunkingen» ofte i halsen eller i magen, fordi atriekontraksjonen skjer mot lukkede atrioventrikulær-klaffer og gir retrograd venepuls. Dette skjer kontinuerlig ved AV-nodal reentry-takykardi (se nedenfor), intermitterende ved ventrikkeltakykardi eller pacemakersyndrom. Dessverre forekommer det at paroksystisk takykardi bortforklares som angst eller hyperventilasjon.

• EKG er den viktigste undersøkelsen. Et vanlig 12-kanalers EKG tatt utenom anfall kan gi informasjon om f.eks. gjennomgått hjerteinfarkt, preeksitasjon (delta-bølge), dårlig AV-overledning, dilaterte atrier eller patologisk QT-tid, som alle kan disponere for ulike rytmeforstyrrelser. I tillegg kan man se venstre ventrikkelhypertrofi eller andre tegn til strukturell hjertesykdom. EKG tatt under anfall kan vise mekanismen for hjerterytmeforstyrrelse, eller avkrefte mistanken om takykardi dersom pasienten har normal sinusrytme når symptomene opptrer. Det er viktig at pasienter med sjeldne og udiagnostiserte hjertebankanfall straks slipper til for å få registrert EKG på nærmeste legekontor eller sykehusmottak hvis anfall pågår. Noen ganger kan Valsalva-manøver, karotistrykk eller adenosininjeksjon under EKG-registrering av pågående anfall gi tilleggsinformasjon om arytmimekanismen. Øsofagus-EKG kan være nyttig, men krever spesielle elektrodekatetere som ikke er tilgjengelig på alle sykehus. 24-timers-EKG («Holter-monitorering») registrerer hjerterytmen kontinuerlig gjennom et helt døgn. Det benyttes også bærbare rytmeregistratorer som lagrer hjerterytmen intermitterende etter definerte kriterier, over lengre tidsrom som for eksempel en uke av gangen (bærbar «loop-recorder»), eller «plaster-EKG» som kan registrere hjerterytmen i opptil to uker via en App på pasientens smarttelefon (eks.: ECG247). Hos pasienter med sjeldne, men alvorlige anfall velger man noen ganger å implantere en liten subkutan rytmeregistrator (implanterbar «loop recorder») med batteri som varer 3–5 år. Disse kan med «hjemmemonitorering» overføre rytmeregistreringer automatisk via mobilnettet til sykehuset. Mange pasienter har egne smartklokker eller pulsbelter med EKG-funksjon. Disse er ikke medisinsk godkjent, men en del av dem gir likevel gode nok registreringer til at de kan være til hjelp i diagnostikken.

• Elektrofysiologisk undersøkelse (Programmert elektrisk stimulering) er en undersøkelse som utføres i spesialavdelinger på regionsykehus. Via transvenøse elektrodekatetre kan man måle hvordan impulsutbredningen skjer i hjertet, indusere hjerterytmeforstyrrelsen og lokalisere dens utgangspunkt med tanke på ev. ablasjonsbehandling (se senere). Enkel elektrofysiologisk diagnostikk kan også utføres med vanlig overflate-EKG og atriestimulering via øsofagus-elektrode.

Behandling

Behandling av hjerterytmeforstyrrelser kan være farmakologisk for å hindre anfall eller bremse frekvensen under anfall(medikamentell antiarytmisk terapi), og/eller antikoagulasjon for å forebygge tromboemboliske komplikasjoner. I økende grad behandles rytmeforstyrrelser også ikke-farmakologisk, med kateterablasjon for å forebygge anfall, med implantert pacemaker for symptomatisk bradykardi, eller med hjertestarter for å bryte anfall med potensielt livstruende ventrikulær takyarytmi. Noen rytmeforstyrrelser behandles med kurativt siktemål, men ofte er det bare mulig å oppnå symptomlindring. Arytmityper og behandling er oppsummert i T8 Tabell 2 Arytmier og arytmibehandling.