Kort oppsummering

• Legemiddelbehandling prehospitalt: MONA-behandling (forsiktighet med glyseroltrinitrat ved nedreveggsinfarkt).
  - Smerter: Morfin 5–7,5 mg i.v., kan gjentas (2,5 mg om gangen).
  - Prehospitale tjenester har enkelte steder tatt i bruk fentanyl isteden for morfin.
  - Oksygen hvis oksygenmetning er under 90 %.
  - Glyseroltrinitrat sublingvalt, obs. hypotensjon.
  - Acetylsalisylsyre gis selv om pasienten står på Albyl-E fra før.
    Det gis 300 mg acetylsalicylsyre i form av oppløselig eller dispergerbar tablett. I Norge brukes vannløselig ASA i form av 300 mg brusetablett (Dispril). Vannløselig ASA finnes også i pulver i samme styrke som må blandes i vann (Coxor).
  
  - Angst og uro: Morfin, diazepam.
  - Kvalme: Metoklopramid 10–20 mg i.v., kan gjentas.
  - Hjertesvikt: Glyseroltrinitrat, morfin, diuretika, CPAP.
  - Hypotensjon (uten hjertesvikt): Væskeinfusjon, særlig ved nedreveggsinfarkt.
    Puls < 60/min: Atropin 0,5–1 mg i.v.
  - Bradykardi: Sinusbradykardi og SA-blokk behandles hvis symptomer eller
    HF < 40/min: Atropin 0,5–1 mg.

• Reperfusjonsbehandling: Indikasjon for reperfusjonsbehandling:
  - Infarktsuspekte smerter og
  - EKG-forandringer med ST-hevning ≥ 2 mm (kvinner ≥ 1,5 mm) i prekordialavledningene V2–V3 eller ≥ 1 mm i minst to andre avledninger, ev. nyoppstått venstre grenblokk.
  
  - Trombolyse: Indisert hvis transporttid til nærmeste invasive senter > 90 minutter.
     Effekten av trombolytisk behandling er best ved kort sykehistorie (< 2–3 timer).
  
  - Tenekteplase er førstevalg. Doseres etter vekt, maksimalt 10 000 enheter (50 mg).
    Adjuvant behandling med enoksaparin (i.v. og s.c).
    Behandlingen kombineres med ASA og ADP-reseptorantagonist.
  
  -  Alteplase er et alternativ til tenekteplase.
     Administreringen krever at preparatet gis som bolus etterfulgt av infusjon. Den adjuvante behandlingen med klopidogrel og enoksaparin er lik for teneketeplase og alteplase.
  
  - Primær PCI: Foretrekkes hvis behandlingen kan gjennomføres innen 90–120 minutter etter at diagnosen er stilt.
  Pasienter skal gis 300 mg ASA, i tillegg gis bolusdose av ADP-reseptorantagonist så raskt som mulig.
  
  Alternativene er
  - prasugrel 60 mg,
  - tikagrelor 180 mg eller
  - klopidogrel 600 mg.
  
  Pasienter som skal til primær PCI får i de fleste helseregioner også heparin 5000 IE prehospitalt.

• Medikamentell sekundærprofylakse:
  - Antitrombotisk behandling: ASA 75 mg på ubestemt tid.
    ADP-reseptorantagonist (tikagrelor, prasugrel eller klopidogrel) i 12 måneder.
  - Ev. antikoagulasjon (ved stort fremreveggsinfarkt og intraventrikulær trombe, atrieflimmer eller tromboembolisk komplikasjon).
  
  - Betareseptorantagonister: Særlig indisert hos pasienter med redusert venstre ventrikkelfunksjon (EF < 40 %) og ved hypertensjon.
  
  - ACE-hemmere: Vurderes hos alle, spesielt ved redusert VV-funksjon og hjertesvikt (på ubestemt tid), ved hypertensjon og hos pasienter med diabetes.
  
  - Statiner på ubestemt tid: Alle pasienter, uavhengig av kolesterolverdi, ev. med tillegg av ezetimib.
    Behandlingsmål for LDL-kolesterol er definert.
    Se eget kapittel om lipidsenkende behandling T8 Hyperlipidemi.

Etiologi

Se T8 Stabil, kronisk koronarsykdom (stabil angina pectoris)

Symptomer

Klemmende, pressende eller snørende smerter retrosternalt, ofte med utstråling til en eller begge armer, hals eller underkjeve. Smertene er ofte voldsomme, vedvarende og lindres som regel ikke av hvile eller glyseroltrinitrat. Ledsages hyppig av kvalme, dyspné, svimmelhet, angst og uro og/eller klam hud.

Smerter kan mangle, hyppigst hos eldre og pasienter med diabetes, eller pasienten kan ha en atypisk lokalisasjon (akutt abdomen, akutt rygg).
Symptomer på alvorlig hjertesvikt eller arytmier (synkope) kan dominere.

Akutt hjerteinfarkt er ofte første symptom på koronarsykdom og kan forårsake plutselig død.

Mer enn 50 % av alle dødsfall ved akutt hjerteinfarkt inntrer i løpet av de første to timene, mange utenfor sykehus. Rask transport til sykehus er derfor viktig.

Diagnostikk

Bygger på sykehistorien, forandringer i EKG og påvisning av infarktmarkører i blod.
Troponin brukes nå rutinemessig som infarktmarkør og er en sensitiv markør på myokardskade. Troponinstigning kan påvises etter 1 time. Verdien er forhøyet i flere dager.

For å stille diagnosen hjerteinfarkt må det påvises stigning i biokjemisk markør på myokardskade (troponin). I tillegg kreves enten typiske EKG-forandringer eller typiske symptomer.

Det kan ta noe tid før EKG-forandringer blir tydelige, og ved klinisk mistanke om akutt infarkt skal pasienten innlegges selv om EKG er normalt.

Komplikasjoner

Alvorlige komplikasjoner er:
- pumpesvikt (lungeødem, kardiogent sjokk) og
- hjerterytmeforstyrrelser (ventrikkeltakykardi, ventrikkelflimmer, hjerteblokk).

Alvorlige arytmier opptrer særlig de første to døgn, aller hyppigst de første timene og ofte utenfor sykehus.
Risikoen avtar siden raskt.

Andre alvorlige komplikasjoner er:
- ruptur (fri vegg, ventrikkelseptum, papillemuskel) og
- arteriell og
- venøs tromboembolisme.